Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Нормальная

Сестринское дело в акушерстве и гинекологии

Нормальная анатомия женской половой системы

Наружные половые органы (vulva) лобок большие половые губы половая щель передняя и задняя спайка большие железы преддверия (бартолиновы железы) промежность (perineum) малые половые губы

Наружные половые органы (vulva) преддверие влагалища (vestibulum vaginae): наружное отверстие уретры выводные протоки бартолиновых желез вход во влагалище луковицы преддверия клитор гимен - девственная плева (hymen)

Луковицы преддверия (венозные сплетения)

Вульва: лобок большие половые губы половая щель передняя и задняя спайка большие железы преддверия (бартолиновы железы) промежность (perineum) малые половые губы преддверие влагалища (vestibulum vaginae) наружное отверстие уретры выводные протоки бартолиновых желез вход во влагалище луковицы преддверия клитор гимен - девственная плева (hymen)

Внутренние половые органы • влагалище (colpos, vagina) • матка (hystera, uterus, metra): • дно (fundus) • тело • полость матки • перешеек (isthmus uteri) • шейка матки (cervix uteri) • маточные трубы (tuba uterina, salpinx) • яичники (ovarium, ooforon)

Влагалище (colpos, vagina): Своды: задний (самый глубокий) передний боковые Секрет: - транссудат - секрет шеечных желез Железы: НЕТ

anteversio – нормальное положение матки (при пустом мочевом пузыре): дно её (fundus) направлено вперёд, а передняя поверхность смотрит вперёд и вниз anteflexio – тело матки, перегибаясь вперёд, образует с шейкой угол, открытый кпереди

Направление мышечных волокон в матке. Фрэнк Неттер. Атлас анатомии человека.

Отделы маточной (фаллопиевой) трубы (tuba uterina, salpinx) 1) маточная часть 2) перешеек (isthmus) 3) ампула - расширение 4) воронка - наружный конец трубы 5) бахромки (fimbriae) - окаймляют отверстие маточной трубы

Размеры яичника: 3*2*1, 5 см; вес 6 -8 гр Покрыт зародышевым эпителием

Шейка матки (ш/м, cervix uteri) наружный зев влагалищная поверхность внутренний зев цервикальный канал

Ход тазовой брюшины

Топография органов малого таза. Что способствует нормальному расположению матки? связки матки и яичника периметрий плотно сращен с миометрием соединение матки с – влагалищем и промежностью – прямой кишкой – сращение ш/м с МП поддерживающий аппарат (mm и фасции тазового дна) внутрибрюшное давление

Подвешивающий и фиксирующий аппараты матки Подвешивающий аппарат матки (связки) : Широкие Круглые Связки яичника Фиксирующий аппарат матки (связки) : Основные (кардинальные, главные) Лобково-маточные Крестцово-маточные

Подвешивающий аппарат матки : Широкие связки матки (lig. latum uteri ) (10) • удвоение (дубликатура) брюшины • покрывают матку и трубы • идут от боковых стенок матки к боковым стенкам таза

Подвешивающий аппарат матки : Широкие связки

Подвешивающий аппарат матки : Связки яичника Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium) • соединяют яичники с маткой Связки, поддерживающие яичник (lig. suspensorium ovarii) (воронкотазовые) • соединяют яичник и ампулярную часть трубы со стенками таза

Подвешивающий аппарат матки : Круглые связки (lig. teres uteri ) • начинаются ниже углов матки • отклоняют матку кпереди • прикрепляются к лобку • содержат гладкомышечные волокна

Фиксирующий аппарат матки: • Основные (кардинальные, главные) (lig. cardinale) • расположены в основании широких связок матки и переплетаются с ней • окружают ш/м на уровне внутреннего зева • удерживают матку от боковых смещений, фиксируют ее на тазовом дне 3. кардинальные св. 5. собственная св. яичника; 6. широкие св. ; 7. св. , поддерживающие яичник; 8. круглые св.

Фиксирующий аппарат матки: 1. Крестцово-маточные (4) ü идут от задней поверхности ш/м в области перешейка ü обходят прямую кишку 2. Лобково-маточные (1) ü идут от передней поверхности ш/м в области перешейка ü обходят мочевой пузырь

Поддерживающий аппарат половых органов – мышцы тазового дна • Наружный слой: седалищно-пещеристые m. m. луковично-губчатые m. m. поверхностные поперечные m. m. промежности наружный сфинктер ануса • Средний слой (мочеполовая диафрагма): наружный сфинктер уретры глубокие поперечные m. m. промежности • Внутренний слой (диафрагма таза): m. m. , поднимающие задний проход (m. levator ani)

Тазовое дно. Наружный слой мышц: • седалищно-пещеристые m. m. – от седалищных бугров к клитору • луковично-губчатые m. m. – от клитора к сухожильному центру промежности, обхватывают вход во влагалище • поверхностные поперечные m. m. промежности – от седалищных бугров к сухожильному центру промежности, где соединяются • наружный сфинктер ануса Сухожильный центр промежности

Тазовое дно. Средний слой мышц: (мочеполовая диафрагма): – наружный сфинктер уретры – глубокие поперечные m. m. промежности – расположены под поверхностными, развиты сильнее

Тазовое дно. Средний слой мышц: • m. m. , поднимающие задний проход (m. levator ani) • 3 парных пучка. Хорошо развиты. • Идут от крестца к трем костям: – лобковой – подвздошной – седалищной

Пельвиометрия

В тестах функциональной диагностики исследуется: базальная температура шеечная слизь эпителий влагалища

прозрачная тягучая слизь появляется к 8 -9 дню по длине растяжения можно судить о продукции эстрогенов перед овуляцией растяжение 10 -12 см (высокий уровень эстрогенов) через 2 -3 суток после овуляции слизь утрачивает способность к растяжению и рвется на 1 -м сантиметре

Эпителий влагалища неороговевающий многослойный плоский (сквамозный) В — поверхностный (функциональный) слой Б — промежуточный слой, б — парабазальные клетки а — базальные клетки А — базальный слой собственная пластинка слизистой

Парабазальные Поверхностные Цитология эпителия влагалища (цитограмма) В. Поверхностные клетки слизистой влагалища отражают эстрогенную активность. Б. Промежуточные клетки являются отражением недостаточности эстрогенов. А. б) Парабазальные клетки могут обнаруживаться в мазках во время менструации. А. а) Базальные клетки в мазках появляются только в период менопаузы.

В. Поверхностные - эстрогенная активность. Б. Промежуточные - недостаточность эстрогенов А. б) Парабазальные - могут быть во время mens. А. а) Базальные - только в менопаузе.

Экстраэмбриональные органы (внезародышевые) провизорные (временные)

Децидуальная (отпадающая) оболочка (decidua)это видоизмененный функциональный слой эндометрия, который в родах отслаивается (как при менструации) Отделы decidua : -decidua basalis – участок между зародышем и миометрием (из нее формируется материнская часть Pl) -decidua capsularis – участок оболочки, покрывающий зародыш сверху -decidua parietalis – вся остальная часть оболочки -decidua vera – сросшиеся capsularis и parietalis

хорион амнион

Ворсина – это биологическая мембрана. Проницаемость ее варьируется для различных веществ. Обмен веществ идет через неповрежденный сосуд плода (в детской части Pl), который проходит через лакуну крови в децидуальной оболочке матери. Потоки плодовой и материнской крови не смешиваются. Такой тип Pl называется гемохориальным.

1 - верхняя полая вена 2 - овальное отверстие 3 - нижняя полая вена 4 - Аранциев (венозный) проток 5 - портальный синус 6 - воротная вена 7 - вена пуповины 8 - артерии пуповины 9 - плацента 10 - надчревные артерии 11 – Боталлов (артериальный) проток

Схема кровообращения • плода • новорожденного 1 — аа. carotides communes; 2 — vv. jugulares int. ; 3 — v. brachiocephalica sin. ; 4 — arcus aortae; 5 — ductus arteriosus; 5' — lig. arteriosum; 6 — truncus pulinonalis; 7 — atrium sin. ; 8 — а. а. и v. v. верхней конечности; 9 — ventriculus sin. ; 10 — pulmo sin. ; 11 — aorta abdominalis; 12 — lien; 13 — ren sin. ; 14 — v. cava inf. ; 15 — r. iliaca communis sin. ; 16 — v. iliaca communis sin. ; 17 — a. iliaca int. ; 18 — а. а. и v. v. нижней конечности; 19 — placenta; 20 — сосуды пупочного канатика; 21 — aa. umbilicales; 21' — liggurabilicalia lat. ; 22— anulus umbilicalis; 23 — ЖКТ и его сосуды; 24 —v. portae; 25 — hepar; 26 —v. umbilicalis; 26 — lig. teres hepatis; 27 — ductus venosus; 27' — lig. venosum; 28 — v. hepatica; 29 — ventriculus dext. ; 30— atrium dext. ; 31 — foramen ovale; 31' — fossa ovalis (septum interatriale); 32—v. cava sup. ; 33 —v. brachiocephalica dext.

Срок gr Масса плода, г акуш. мес. недели I 1 -4 II 5 -8 III 9 -12 20 -25 IV 13 -16 120 V 17 -20 280 -300 VI 21 -24 600 -680 VII 25 -28 1000 -1200 VIII 29 -32 1500 -1600 IX 33 -36 2400 -2500 X 37 -40 3000 -3500

Обследование gr 6— 8 недель Первичное обследование. Кровь: RW, ВИЧ, Hb. S, HCV. Rh + группа. Клиника, Сахар, Коагуллограмма. Биохимия. Мазок на флору и цитологию. Исследование на ТОРЧ-инфекции.

TORCH-комплекс • • TOxoplasma Rubella (краснуха) Сytomegalovirus Herpes Являются самыми опасными для здоровья и жизни плода. Если первичное заражение ими у женщины произошло во время беременности, то последствия для плода могут быть самыми губительными. В большинстве случаев приходиться прерывать беременность.

Обследование gr 10 недель Консультация терапевта, эндокринолога, окулиста, отоларинголога. «Двойной тест» 12 недель УЗИ

«Двойной тест» : ХГЧ + ПАПП. • Свободная субъединица бета — ХГЧ (хорионический гонадотропин) является лучшим (чем общий ХГЧ) маркером патологии плода • Синтез ХГЧ осуществляется клетками трофобласта и начинается после имплантации, продолжаясь на протяжении всей gr. • Пик концентрации ХГЧ отмечается на 11— 12 неделе, а затем снижается в связи развитием плаценты.

ПАПП —ассоциированный с беременностью плазменный белок А • синтезируется плацентой • Он считается лучшим гормональным маркером 1 -ого триместра gr для диагностики синдрома Дауна. • Рекомендуемые сроки тестирования 9 -14 -ая неделя gr (оптимально 10 -13 -ая нед. ).

Обследование gr 18 недель 22 недели «Тройной тест» Консультация генетика. УЗИ. Допплер кровотока плаценты.

«Тройной тест» : АФП+ ХГЧ + свободный эстриол • АФП — белок, синтезируемый печенью плода. Отклонение АФП может указывать на дефекты различных органов, отставание внутриутробного развития. • Свободный эстриол также образуется органами плода и Pl на протяжении всей gr. Уровень эстриола в крови позволяет оценить состояние Pl и плода. •

Обследование gr 30 нед Анализ крови на RW, ВИЧ, Hb. S, HCV. Консультация окулиста. 32 нед УЗИ с фетометрией. Допплер кровотока плаценты. 34 нед Кардиотокография (КТГ) плода.

Обследование gr 36 нед 38 нед 40 нед Мазок на флору. Анализ крови на RW, ВИЧ, Hb. S, HCV. Консультация терапевта. Мазок на флору. КТГ плода. УЗИ - по показаниям.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АКУШЕРСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ Gr Гестозы (от гестация - gr) – заболевания, которые бывают только у беременных и вызваны самой gr (раньше называли токсикозами) Ранние: до 12 нед. Главный этиологический фактор – наличие плодного яйца наиболее частая форма – рвота беременных. Клиника: рвота (при легкой степени – от 2 до 5 раз в сутки ) потеря веса t гипотония тахикардия ацетон в моче

Поздние гестозы (устар. нефропатии) Триада признаков (Цангенмейстера): • отеки • гипертензия • протеинурия Признаки энцефалопатии, отека ГМ на фоне гестоза : – – – головная боль «мелькание мушек перед глазами» ухудшение зрения тошнота, рвота боли в эпигастрии

ОПГ (EPG) гестозы • Осложнения тяжелого гестоза: – эклампсия беременных (судорожный припадок) – преждевременная отслойка N расположенной Pl – отслойка сетчатки – гипоксия и даже гибель плода – кровотечение в раннем пуэрперии – развитие ДВС-синдрома и др. Критерии преэклампсии (Lanza V. , 1999): – Систолическое АД более 160 мм рт. ст. – Диастолическое АД более 110 мм рт. ст. – Потеинурия более 2 г/сутки – Олигурия менее 400 мл/сутки – Расстройства зрения, отёк легких, нарушение функции печени, тромбоцитопения

Лечение гестоза. Строганов В. В. – лечебно-охранительный режим – устранение всех видов раздражителей (свет, громкие звуки, боль) Схема магнезиальной терапии по Бровкину: 4 раза в сутки Mg. SO 4 25% по 24 мл Положительные свойства сульфата магния: гипотензивное мочегонное седативное противосудорожное спазмолитическое Профилактика гестозов – профилактика сосудистых осложнений.

А. А. Ухтомский сформулировал «принцип доминантности» : под влиянием возбуждения, вызванного внешними или внутренними раздражителями формируется очаг господствующего возбуждения (доминанта), который обеспечивает деятельность организма в определенном направлении и способен оказывать тормозящее влияние на работу других нервных центров, препятствующих этому. И. А. Аршавский - «материнская доминанта»

Метод ФПППР (ППР + ЛФК + ФТ) (И. З. Вельвовский, А. П. Николаев, «русский метод» ) Цели подготовки gr к родам – • устранить страх и снять отрицательные эмоции перед родами; • выработать и закрепить представление о родах как о физиологическом процессе; • формирование новых условно-рефлекторфных связей для повышения порога болевых восприятий; • физ. упражнения способствуют повышению уровня эндорфинов в родах, уменьшению перцепции боли и степени психического стресса; • улучшение состояния новорожденных; благоприятное влияние на продолжительность ГВ

ПЕРИНАТОЛОГИЯ (natus – рождение, natalis - относящийся к рождению) (лат. ante – до intra - внутри post - после peri - вокруг) Антенатальный - относящийся к периоду до рождения, к внутриутробной жизни Интранатальный - в родах Постнатальный - относящийся к периоду после рождения Неонатальный (гр. neos – новый) - относящийся к периоду новорожденности Перинатальный - относящийся к периоду от 22 недель gr до 7 -го дня жизни; весь в/у период + 1 -й месяц жизни)

Перинатология – наука о развитии и охране здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде Основная задача перинатологии – снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Причины перинатальной смертности: Ø гипоксия плода и асфиксия новорожденного Ø родовой травматизм Ø аномалии развития плода и некоторые др. Число смертей в перинатальном периоде фактически равно числу смертельных случаев в течение 1 -х 40 лет жизни. Антенатальная охрана плода. Методы: выделение и устранение факторов вредного воздействия выявление отклонений в развитии профилактика и лечение в/у гипоксии плода

Клинические методы пренатальной диагностики: неинвазивные: комплексное УЗИ состояния плода, при необходимости включающее: допплерометрию кровотока в системе мать-Pl-плод эхокардиографию плода детальную эхоэнцефалометрию и др. УЗ исседования инвазивные: в I триместре хорионбиопсия во II и III триместрах Pl-биопсия амниоцентез кордоцентез редко – биопсия тканей плода

Виды внутриматочных диагностических манипуляций: