Сестринский уход при пневмониях ВМК Толмачева А И

Сестринский уход при пневмониях ВМК Толмачева А. И. 2013

БОТКИН Сергей Петрович (1832 -1889)

Пневмония др. -греч. πνευμονία - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Распространенность пневмонии 6 место среди причин смертности 1 место в структуре смертности среди инфекционных заболеваний. В Российской Федерации заболеваемость составляет 10 -15 ‰ Летальность при внебольничной пневмонии üу молодых – 1 -3 % üу пожилых - 30 % üнозокомиальная пневмония - 20 % В США üзаболеваемость - 3 000 случаев в год üсмертность - 60 000 в год Правильная диагностика на амбулаторном этапе - 20% Диагностика в первые 3 дня болезни – у 35% пациентов

МКБ-10 1992 г. болезни органов дыхания Х класс J 12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J 12. 0. Аденовирусная пневмония J 12. 1. Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом J 12. 2. Пневмония, вызванная вирусом парагриппа J 12. 8. Другая вирусная пневмония J 13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J 14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева. Пфеффера) J 15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J 15. 0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J 15. 1. Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) J 15. 2. Пневмония, вызванная стафилококком J 15. 3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В J 15. 4. Пневмония, вызванная другими стрептококками J 15. 5. Пневмония, вызванная Escherichia coli J 15. 6. Пневмония, вызваннаяаэробными грамотрицательными бактериями

J 15. 7. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J 15. 8. Другие бактериальные пневмонии J 15. 9. Бактериальная пневмония неуточненная J 16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках J 16. 0. Пневмония, вызванная хламидиями J 16. 8. Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами J 17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J 17. 0. Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках J 17. 1. Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках J 17. 2. Пневмония при микозах J 17. 3. Пневмония при паразитарных болезнях J 17. 8. Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках J 18. Пневмония без уточнения возбудителя J 18. 0. Бронхопневмония неуточненная

Отечественная классификация пневмоний По этиологии По локализации По патогенезу • бактериальная • вирусная • микоплазменная • хламидийная • риккетсиозная • грибковая • неустановленной этиологии • двусторонние • односторонние • тотальные • долевые • сегментарные • субсегментарные • первичные • вторичные • острые • затяжные • рецидивирующие • осложненные • неосложненные • амбулаторные • стационарные • ПИТ • крупозные (плевропневмонии, долевые, сливные) • очаговые (дольковые, ацинозные, бронхопневмонии "Атипичная пневмония" 2002 г. - ТОРС, "пурпурная смерть" Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS) коронавирус, микоплазмы, хламидии, легионеллы

Очаговая пневмония Крупозная пневмония А - здоровые легкие В - уплотнение в области нижней доли справа

Современная международная классификация пневмоний. Международный консенсус, Европейское респираторное общество, Американское торакальное общество в 1995 году и Российский терапевтический протокол (приказ МЗ РФ № 300, 1998 г. ) выделили следующие основные варианты пневмоний Внебольничная(приобретенная, домашняя, амбулаторная) Госпитальная (вторичная, нозокомиальная, внутрибольничная) Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) Аспирационная пневмония

Степени тяжести пневмонии Легкая Т тела Средняя Тяжелая Крайне тяжелая До 38° С 38 -39° 39 -40° >40° С Сознание ясное М. б. легкая эйфория инф. делирий, сопор Сопор, кома ЧДД До 25 25 -30 30 -40 >40 в мин. ЧСС До 90 До 100 Больше 100 Цианоз Отсутствует Умеренно выражен Выражен Резкий ОАК Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ ↑ L гиперрегенерато рный сдвиг, ТЗН сдвиг формулы влево, м. б. ↓L Как при тяжелой степени Объем 1 -2 сегмента инфильтрата Доля или 1 -2 сегмента с 2 сторон 2 доли или 2 сторонняя пневмония 3 доли и больше, деструкция Осложнения отсутствуют Плеврит с небольшим выпотом ИТШ, эмпиема, Тяжелое абсцесс течение осложнений

4 патогенетических механизма развития пневмонии аспирация секрета ротоглотки (аутоинфекция) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов

Критерии диагноза - наличие у больного рентгенологически подтвержденной ограниченной инфильтрации легочной ткани и по крайне мере двух клинических признаков из числа следующих: + а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38, 0º C) б) кашель с мокротой в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов) г) лейкоцитоз > 10× 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %)

Клиническая картина ü Синдром уплотнения легочной ткани ü Синдром интоксикации ü Бронхитический синдром ü Синдром плевральной боли + ü Синдром дыхательной недостаточности ü Синдром плевральной боли ü Кровохарканье ü Клиника других осложнений (Острая дыхательная недостаточность, абсцедирование, плеврит, инфекционно-токсический шок (АД ниже 90/60, диурез менее 20 мл/мин. ), психозы и др. )

Морфогенез, патологическая анатомия 1. Стадия прилива. Первая стадия длится 24 часа и характеризуется заполнением альвеол богатым белками экссудатом и венозным застоем в легких. Легкие становятся плотными, тяжелыми, отечными и красными. 2. Стадия красного опеченения. - массивное накопление в просвете альвеол полиморфноядерных лейкоцитов с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов, между клетками выпадают нити фибрина. Также в экссудате содержится большое количество эритроцитов. Часто плевра над очагом поражения покрывается фибринозным экссудатом. Легкие становятся красными, плотными и безвоздушными, напоминая по консистенции печень. 3. Стадия серого опеченения. Эта стадия также может длиться несколько дней и характекризуется накоплением фибрина и разрушением белых и красных клеток крови в экссудате. Легкие на разрезе становятся серо-коричневыми и плотными. 4. Стадия разрешения. Четвертая стадия начинается на 8 -10 сутки заболевания и характеризуется резорбцией экссудата, ферментным расщеплением воспалительного детрита и восстановлением целостности стенок альвеол.

Клинические периоды пневмонии Острый период первые 5 -7 дней Подострый 8 -14 дней Реконвалесценция после 21 дня болезни Дифференциальный диагноз 1. Туберкулёз лёгких 2. Новообразования 3. Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого 4. Иммунопатологические заболевания 5. Застойная сердечная недостаточность 6. Лекарственная (токсическая) пневмопатия 7. Аспирация инородного тела 8. Саркоидоз

Дополнительные методы обследования ü рентгенография грудной клетки в двух проекциях ü общий анализ крови ü биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы ü микробиологическая диагностика ü микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты ü посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам ü исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30– 40 мин). ü газовый состав артериальной крови (pa. O 2, pa. CO 2) ü При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования)

Показания к консультации узких специалистов ü Консультация фтизиатра для исключения туберкулёза лёгких. ü Консультация онколога при подозрении на новообразование. ü Консультация кардиолога для исключения сердечно-сосудистой патологии

Основные принципы лечения пневмонии 1. Режим постельный, при фебрильной лихорадке – индивидуальный пост (риск развития психоза). 2. Диета, обильное питье. 3. Антибактериальная терапия: - пенициллины: природные (бензилпенициллин), полусинтетические (амоксициллин), с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) - макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин) - цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефазидим) - фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) 4. При тяжелых пневмониях: - иммунозаместительная терапия (нативная или свежезамороженная плазма, иммуноглобулин) - дезинтоксикационная терапия (солевые растворы: физиологический, Рингера, 5% раствор глюкозы; гемодез) - оксигенотерапия 5. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол) 6. Противокашлевые препараты (кодеин, глауцин) 7. При лихорадке – нестероидные противовоспалительные средства 8. Физиолечение (УВЧ, УФО, индуктотермия) 9. Поливитамины

Сестринский уход При уходе за больным пневмонией медсестра должна: - следить за соблюдением постельного режима при высокой температуре и выраженной интоксикации (риск развития бреда и галлюцинаций); - постоянный контроль состояния, АД, ЧДД, температуры тела, мокроты; - частые проветривания палаты, источник увлажненного кислорода, положение в постели с возвышенным изголовьем; - своевременная смена нательного и постельного белья при выраженной потливости; - обеспечить дробное легкоусвояемое, богатое белками и витаминами питание, обильное питьё; - проводить дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру; - при кашле с мокротой – обеспечить больного индивидуальной плевательницей. При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при малопродуктивном кашле, -при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого, - при болях в грудной клетке, связанных с поражением плевры.

Профилактика Пневмококковая вакцина. • лицам в возрасте ≥ 65 лет • лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические бронхолёгочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др. ) • лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией • лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями. Гриппозная вакцина • лицам старше 50 лет • лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми • пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями • взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая ВИЧ-инфекцию) • женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности • врачам, медсёстрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений • сотрудникам отделений сестринского ухода • медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении пневмонии Легкое течение пневмонии минимальный срок стационарного лечения 15 дней, период реконвалесценции в амбулаторных условиях – 6 -7 дней. Т. о. общий период трудопотерь – 21 -22 дня Течение пневмонии средней степени тяжести сроки стационарного лечения 21 -22 дня, период реконвалесценции в амбулаторных условиях – 5 -6 дней. Т. о. общий период трудопотерь – 28 дней Течение пневмонии тяжелой степени тяжести сроки стационарного лечения 35 -50 дней, период реконвалесценции в амбулаторных условиях – 10 -15 дней. Т. о. общий период трудопотерь – 60 -65 дней

Критерии восстановления трудоспособности 1. Стойкая ликвидация всех клинических симптомов 2. Нормализация температуры в течении 10 -14 дней 3. Нормализация аускультативной картины 4. Исчезновение признаков интоксикации 5. Нормализация лабораторных клинических показателей (стойкая тенденция к уменьшению и нормализации СОЭ) 6. Исчезновение рентгенологической инфильтративной тени в ткани легкого Показания для направления на МСЭК 1. Больные, перенесшие тяжелую деструктивную пневмонию 2. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию с плевритом, эмпиемой плевры, пневмотораксом 3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию с формированием хронической дыхательной или сердечно-легочной недостаточности

Диспансеризация пациентов после перенесенной пневмонии Пациенты после перенесенной пневмонии активно наблюдаются в течении 6 месяцев, осматриваясь за это время дважды: на 1 -м и 6 -м месяце после выписки из стационара. На данных визитах контролируются 1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мокроты 3. Спирография 4. Флюрография Реабилитация включает необходимость отказа от курения и употребления алкоголя, организации полноценного питания, профилактику ОРВИ и др.