СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной обратимой обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клиникофункционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический Ig. Е в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БА - наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5 -12%. Чаще болеют мальчики (6% по сравнению с 3, 7% у девочек), однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей (7, 1% по сравнению с 5, 7% у сельских жителей).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ БА Внутренние факторы: Генетическая предрасположенность Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение
ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Аллергены Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Аэрополлютанты Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. Внутри жилища: табачный дым (пассивное курение). Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ПОВЫШАЮЩИЕ ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ АСТМЫ: Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
ПРОДОЛЖЕНИЕ Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Спирометрия и тесты на обратимость Мониторирование ПСВ
СПИРОМЕТРИЯ Спирометрия проходит быстро и безболезненно. Во время выполнения пробы спирометрии пациент находится в вертикальном положении. Пациенту дают спирометр, вводят загубник, соединенный с дыхательной трубкой, а на нос надевают зажим, чтобы предотвратить попадание воздуха в нос во время исследования. По команде врача пациент делает глубокий вдох, чтобы полностью заполнить легкие воздухом, затем выдыхает с наибольшей силой и максимально долго. После этого предлагают сделать глубокий форсированный вдох и полный форсированный выдох. При этом спирометр измеряет и регистрирует объем и скорость воздуха, проходящего через аппарат, и ряд других показателей. Процедуру обычно повторяют два или три раза, чтобы установить среднее значение всех характеристик.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ Специальной подготовки к исследованию функции внешнего дыхания не требуется. К исследованию ФВД приступают натощак или не ранее 1 -1, 5 часа после приема пищи. Перед проведением исследования запрещаются нервные, физические перенапряжения, физиопроцедуры. Обследование ФВД проводят в положении сидя. Пациент выполняет несколько дыхательных маневров, после чего проводится компьютерная обработка и выдача результатов исследования. Желательно проводить процедуру натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА - Исследование проводится по направлению врача с обязательным указанием предполагаемого диагноза, если подобное исследование проводилось ранее, желательно взять предыдущие данные. - Пациент или родители пациента должны знать его точный вес и рост. - Исследование проводится натощак или не ранее, чем за 2 часа после легкого завтрака - Перед исследованием необходим отдых в положении сидя в течение 15 минут (т. е. приходите на исследование немного заранее) - Одежда должна быть свободной, не стесняющей движения грудной клетки при форсированном дыхании - Не надо пользоваться ингаляционными бронхорасширяющими препаратами (сальбутамол, вентолин, атровент, беродуал, беротек и другими препаратами этой группы) в течение 8 часов - Не надо принимать кофе, чай и иные кофеинсодержащие напитки и препараты в течение 8 часов
ПИКФЛОУМЕТРИЯ
Пикфлоуметр – индивидуальный прибор для самоконтроля при бронхиальной астме, фиксирующий пиковую скорость выдоха (ПСВ), то есть максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе. Пикфлоуметрия является одним из методов диагностики и контроля над течением бронхиальной астмы. Применяют данный метод при любых обструктивных заболеваниях легких, но особенно он важен при бронхиальной астме. Значение пикфлоуметрии можно сравнить с контролем артериального давления при гипертонической болезни или «сахара» (глюкозы) крови при сахарном диабете.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ Каждому больному бронхиальной астмой рекомендована ежедневная пикфлоуметрия. !!! Пикфлоуметрия наиболее информативна при длительным (не менее 3 -х недель) и ежедневном применении. На основании эпизодических замеров объективную оценку параметров произвести невозможно. Измерять значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходимо 2 раза в день. Желательно проводить измерение в одни и те же часы. В случае если пациент не применяет бронходилататоры, измерение проводится утром сразу после сна и вечером перед тем, как лечь спать. Если пациентом уже используются бронхолитики, то утреннее измерение проводится до использования лекарственного препарата, а вечером через 3 -4 часа после его применения.
ТЕХНИКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ !!! Пикфлоуметр – средство индивидуального пользования и должен быть всегда чистым перед использованием. – Пикфлоуметрию проводят в положении стоя; пикфлоуметр держат горизонтально; – Присоедините мундштук к пикфлоуметру; – Перед каждым измерением ставьте указатель на отметку ноль; – Не касайтесь пальцами шкалы и не закрывайте отверстия в торце;
ПРОДОЛЖЕНИЕ – Сделайте глубокий вдох; – Обхватите мундштук прибора губами. Сделайте максимально быстрый и сильный выдох через рот (детям объясните, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника). Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелкууказатель. Стрелка покажет пиковую скорость выдоха (ПСВ) – Повторите процедуру 3 раза; – Из трех полученных результатов выберите наибольший (наилучший) и отметьте его в дневнике самонаблюдения
ПИКФЛОУМЕТРИЯ – НОРМА, ЗОНЫ, ПОКАЗАТЕЛИ "Зеленая зона" – показатель нормы – астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. ПСВ больше или равно 80% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы.
"Желтая зона" – сигнал "Внимание". Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. ПСВ составляет 60 -80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом 2030%. Переход в "желтую зону" указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации, при необходимости – усиление терапии.
"Красная зона" – зона тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение ПСВ менее 60% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованного врачом плана), незамедлительное обращение за медицинской помощью. Переход в "красную зону" свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в "зеленой зоне".
РАСЧЕТ СУТОЧНОГО РАЗБРОСА ПОКАЗАТЕЛЕЙПСВ: (ПСВ (веч) – ПСВ(утро))/ 1/2 (ПСВ (веч) + ПСВ (утр)) x 100 Например: ПСВ (веч) = 600 л/мин, ПСВ (утр) = 400 л/мин. Расчет: (600 -400) / 1/2(600+400) x 100% = 40% суточный разброс. Помните, постоянный контроль пиковой скорости выдоха позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии.
ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Эпидемиологические исследования показали чувствительность в пределах 19 и 33% для идентификации клинически диагностированной астмы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма: Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ < 20%
СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще двух раз в месяц ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ 20— 30%
СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести: Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневное использование ингаляционных β 2 агонистов короткого действия ПСВ 60— 80% от должного Разброс ПСВ > 30%
СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма: Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ ≤ 60% от должного Разброс ПСВ > 30%
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ КОМПЛЕКСНУЮ ПРОГРАММУ, КОТОРАЯ ВКЛЮЧАЕТ: обучение больных и родителей, с тем чтобы они стали помощниками врача в лечении бронхиальной астмы; удаление (элиминация) провоцирующих факторов; медикаментозную терапию; разработку плана медикаментозного профилактического лечения и плана лечения в период обострения; проведение специфической иммунотерапии; восстановительную (реабилитационную) терапию с использованием немедикаментозных методов лечения, санаторно-курортного лечения; регулярное врачебное наблюдение с оценкой и постоянным контролем тяжести заболевания.
ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) Требуется пациентам со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; сохраняющейся или нарастающей гипоксии; гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); анализ крови на газы и p. H показывает уменьшение или увеличение р. Н признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; вялости, дезориентации, помутнении сознания; остановки дыхания
ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика. Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из группы риска.
ПОСТНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БА И АЛЛЕРГИИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ПРОВЕДЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ МЕРОПРИЯТИЙ. 1. Следует поощрять грудное вскармливание, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте. 2. Курящих родителей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникновения свистящих хрипов. Воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмоподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить: -семейный анамнез БА или аллергии (риск БА до 50%); -другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, риск БА- 10 -20%); - повышенную концентрацию общего Ig. E у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом (риск возрастает до 70%).
ЭЛИМИНАЦИОННЫЙ РЕЖИМ Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких. Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных, тараканов и грибов.
МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ АЛЛЕРГЕНОВ КЛЕЩЕЙ ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ. Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы либо паркет. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55 -60°С) воде. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой. Для уборки желательно использовать пылесос с пылесборником с толстыми стенками. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА.
МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНАМИ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ. Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату. Для уборки желательно использовать пылесос с пылесборником с толстыми стенками. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.
ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ: 1 этап. Сбор информации - Субъективные методы обследования: Жалобы: затрудненное дыхание, кашель. История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела. История (анамнез) жизни: наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников пациента; сопутствующие аллергические заболевания (дерматит, крапивница, отек Квинке и др. ); повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одышки; кашель в ночные и утренние часы.
- Объективные методы обследования: Осмотр во время приступа: самочувствие, вынужденная поза - сидит с приподнятым плечевым поясом, опираясь на край стула/постели; экспираторная одышка, дыхание шумное, дистанционные свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника. раздувание крыльев носа, набухание шейных вен; кашель приступообразный с тягучей, вязкой мокротой. При аускультации - сухие свистящие и влажные хрипы.
2 ЭТАП. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ БОЛЬНОГО У пациента с БА нарушаются потребности: поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться. Существующие проблемы, обусловленные бронхоспазмом. отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи в просвет бронхов: экспираторная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. тахикардия, кашель с вязкой мокротой. Потенциальные проблемы: риск ателектаза, эмфиземы, пневмоторакса. сердечной недостаточности.
3 -4 ЭТАПЫ. ПЛАНИРОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ В СТАЦИОНАРЕ Цель ухода: способствовать наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений Сестринский процесс при бронхиальной астме. План ухода 1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима. Реализация ухода: Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом о причинах развития заболевания, особенностях лечения и профилактике осложнений. Убедить в необходимости лечения в стационаре, выполнении всех рекомендаций. Мотивация: Создание режима щажения ЦНС и органов дыхания. Расширение знаний.
2. Обеспечивать организацию и контроль питания. Реализация ухода: Независимые вмешательства. Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях гипоаллергенной диеты. необходимости ее строгого соблюдения не только в стационаре, но и дома после выписки. Мотивация: Удовлетворение, физиологических, потребностей. Профилактика обострений.
3. Создание комфортных условий в палате. Реализация ухода: Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате. Мотивация: Удовлетворение физиологических потребностей во сне. Улучшение дыхания. 4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи. Реализация ухода: Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены. Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье. Мотивация: Удовлетворение потребности быть чистым.
5. Выполнять назначения врача. Реализация ухода: Зависимое вмешательство: Проведение базисной терапии. Независимые вмешательства : Объяснить пациенту и/или родителям необходимость приема лекарственных препаратов. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах препаратов. Научить пациента и /или родителей правилам применения ДАИ и других устройств для ингаляций, методике проведения пикфлоуметрии и ведению дневника самоконтроля. Контролировать устойчивость практических навыков у пациента/родителей. Сопровождать на диагностические исследования, объясняя цель и необходимость проведения. Обеспечить психологическую поддержку пациенту. Мотивация: Нормализация морфологических изменений в бронхах и функциональных показателей. Повышение уровня знаний. Эффективность лечения. Раннее выявление побочных действий лекарственных препаратов.
6. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение. Реализация ухода: Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, измерение температуры тела утром и вечером; контроль ЧД, ЧСС; наличия и характера одышки и кашля; контроль физиологических отправлений. При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу. Мотивация: Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.
5 ЭТАП. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА При правильной организации сестринского ухода наступает ремиссия, пациент выписывается под наблюдение терапевта, аллерголога, пульмонолога. Пациенты должны знать об особенностях организации режима, диеты, элиминационных мероприятиях, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У
лекция 11 БА.pptx