СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ УХОДЕ ЗА НЕДОННОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ Недоношенные

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ УХОДЕ ЗА НЕДОННОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ Недоношенные дети: маленький кусочек большого счастья…

• С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед. В последние десятилетия во всем мире отмечается рост рождения детей недоношенными. • Недоношенный ребенок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоко недоношенные» и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные» . Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребенка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребенка.

СТЕПИ НЕДОНОШЕННОСТИ; • I степень 35 37 недель вес примерно 2001— 2500 г • II степень 32 34 недель вес примерно 1501 — 2000 г • III степень 29 31 недель вес примерно 1001 — 1500 г • IV степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Недоношенный ребенок 29 недель • Внешне очень похож на ребёнка, рождённого на более ранних сроках. Однако, есть существенные отличия: его вес больше, а вероятность последующих осложнений ниже. Зачастую, таких детей помещают в инкубатор с постоянной температурой и влажностью, а также, с обеспечением подачи дополнительного кислорода.

Недоношенный ребенок 30 недель • Ребёнок может быть вскормлен грудным молоком через зонд. Проявляются первые движения, даже могут быть случаи, когда ребёнок схватит за палец взрослого.

Недоношенный ребенок 30 недель • Некоторые дети уже умеют плакать и открывать глаза, а движения более интенсивны, чем у детей, рождённых в более ранние сроки. Но, тем не менее, такие малыши всё ещё находятся в зоне риска и нуждаются в наблюдении врачей.

Недоношенный ребенок 31 недели рождения • Некоторые дети уже умеют плакать и открывать глаза, а движения более интенсивны, чем у детей, рождённых в более ранние сроки. Но, тем не менее, такие малыши всё ещё находятся в зоне риска и нуждаются в наблюдении врачей.

Недоношенный ребенок 32 недели • Как правило, может дышать самостоятельно, а его вес составляет, в среднем, свыше полутора килограмм.

Недоношенный ребенок 33 недели Может вскармливаться грудью или из бутылочки, если, конечно же, нет проблем с дыханием новорождённого.

Недоношенный ребенок 34 недели Имеют более высокие шансы на выживание, а их вес составляется более двух килограммов. Возможных проблем со здоровьем становится меньше, а общее состояние новорождённого лучше

Недоношенный ребенок 36 недель Вес приходит постепенно приходит к оптимальным показателям, а возможные риски здоровью составляют такие недуги, как: желтуха и плохая терморегуляция, что относительно легко лечится без последствий для дальнейшей жизни. Недоношенный ребенок 36 недель обладает относительно крепким здоровьем, и, как правило, его выписывают домой в кратчайшие сроки.

ПРИЧИНЫ НЕДОНАШИВАНИЯ МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА ТРИ БОЛЬШИЕ ГРУППЫ • Социально экономические и демографические. Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность и т. д. • Социально биологические. Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет. Имеет значение акушерский анамнез: искусственное прерывание беременности (особенно криминальное или протекавшее с осложнениями), беременность, наступившая вскоре после родов (менее 2 3 лет).

• Клинические. Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний. Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, физические травмы особенно живота.

• Со стороны плода причинами преждевременных родов могут быть хромосомная патология и внутриутробная инфекция. Недоношенного малыша можно внешне отличить от ребенка, рожденного в срок. У недоношенных телосложение непропорциональное. Голова велика относительно туловища, кости черепа податливы, швы и малый родничок открыты. Кожа тонкая, темно красная, подкожная клетчатка практически не развита, кожа обильно покрыта нежным пушком, ушные раковины мягкие, ногти очень тонкие. Пупок расположен ниже середины живота.

• Внутренние органы и системы так же незрелые. У недоношенных и «маловесных» детей защитные силы организма более слабы и несовершенны. Период адаптации к внешнему миру протекает у них напряженнее, чем у доношенных. В связи с этим неблагоприятные воздействия переносятся малышами особенно остро. Часто на этом фоне развивается патология. Заболевания, не представляющие опасности для других детей, у недоношенных и «маловесных» протекают тяжелее.

Ретинопатия недоношенных Диагностика Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32 34 недели развития (обычно через 3 4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс” болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

• Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

РЕТИНОПАТИЯ

Реанимация недоношенных детей • Реанимационные процедуры не ограничиваются искусственной вентиляцией легких и подачей пищи через зонд. Дети, родившиеся преждевременно, подвергаются опасности развития различных осложнений, большинство из которых при современном развитии неонатальной реанимации можно предотвратить или вылечить. Например, в легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс — газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ — из крови в воздух.

• Отвечают за это крохотные пузырьки, оплетенные сетью капилляров, — альвеолы. Вещество, противодействующее спадению альвеол в легких во время выдоха, так называемый сурфактант, образуется лишь на 22 24 й неделе беременности, поэтому глубоко недоношенные дети нуждаются во введении искусственно синтезированного сурфактанта. Таких примеров можно привести множество.

Все антибиотики можно условно разделить на 3 группы: • · препараты первого выбора назначают, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды I поколения, цефалоспорины I поколения); • · препараты второго выбора направлены на преодоление устойчивых штаммов (аминогликозиды и цефалоспорины III IV поколения, современные макролиды); • · препараты третьего выбора (или препараты резерва), применяемые при крайне тяжелых формах заболеваний с полирезистентной флорой (карбапенемы).

• Выбор антибиотика для недоношенного ребенка — ответственный момент, во многом определяющий эффективность лечения. При выборе препарата следует учитывать следующие факторы: • · вид возбудителя (в начале лечения часто лишь предполагаемый) и его штамм; • · чувствительность возбудителя (также в начале лечения — предполагаемую, через 2 3 дня после получения результатов бактериологических анализов в терапию могут быть внесены коррективы). В последние годы высказывается мнение о том, что параметры чувствительности микробов in vitro не всегда совпадают с таковыми in vivo и нет необходимости строго следовать им при назначении препаратов;

• · локализация и степень тяжести инфекционного процесса; • · сопутствующие состояния и преморбидный фон (предпочтение парентеральных препаратов при тяжелом дисбактериозе или внутривенного введения у крайне маловесных детей с неразвитой мышечной тканью

Профилактика РДС. Недоношенные младенцы при сроке гестации менее 27 28 недель. Через 1 2 часа после родов. • 1. Лечение РДС. Недоношенные новорожденные с признаками РДС (клинические проявления: оценка по шкале Сильверман более 7 баллов, рентгенологические проявления: «молочные легкие» . Степень кислородо зависимости более 40%). Через 1 4 часа после рождения.

• 2. Асфиксия новорожденных. Оценка по шкале Апгар менее 3 баллов. Как правило, недоношенные дети (срок гестации 32 34 недели), (клинические проявления: нестабильность АД, кислородо зависимость более 40%, рентгенологически: «шоковое легкое» ). Через 1 4 часа после родов. • 3. Массивная мекониальная аспирация. После тщательной санации ТБД, если степень кислородо зависимости более 65%. Через 1 12 часов после родов.

"Тепличные условия"

«Тепличные условия» • Сохранение оптимальной температуры помещения в первые дни жизни крайне важно не только для выживания, но и для дальнейшего полноценного развития недоношенных новорожденных, который позволяет еще недостаточно зрелому организму противостоять агрессивному воздействию внешних факторов среды, в связи с тем, что возможности терморегуляции ограничены. Обусловлено это относительно большей поверхностью кожных покровов в сравнении с массой тела, что приводит к значительной потере тепла. Недостаточность развития подкожного жирового слоя в сочетании с выраженной сетью сосудов кожи также способствует усиленной теплоотдаче.

• Сохранение оптимальной температуры помещения в первые дни жизни крайне важно не только для выживания, но и для дальнейшего полноценного развития недоношенных новорожденных, который позволяет еще недостаточно зрелому организму противостоять агрессивному воздействию внешних факторов среды, в связи с тем, что возможности терморегуляции ограничены. Обусловлено это относительно большей поверхностью кожных покровов в сравнении с массой тела, что приводит к значительной потере тепла. Недостаточность развития подкожного жирового слоя в сочетании с выраженной сетью сосудов кожи также способствует усиленной теплоотдаче.

• В родильных домах и отделениях для недоношенных детей в специальных детских стационарах используют кувезы. Простейший из них имеет вид открытой сверху ванны с двойными стенками, между которыми циркулирует горячая вода (ее температура до 50 60°С). Новейшие модели имеют электрический нагрев воды с регуляцией ее температуры и влажности воздуха и с автоматической подачей кислорода. • Инкубаторный (кувезный), с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования

• В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании. • Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2 4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г — 8 14 дней, а с массой до 1750 г — 7 8 дней

• Инкубаторный (кувезный), с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании. • Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2 4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г — 8 14 дней, а с массой до 1750 г — 7 8 дней

Метод " кенгуру • Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, а это достигается методом "кенгуру". Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинам не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными оборудованием для поддержания постоянной температуры

• Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери, — у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, а на ребенка надеты подгузник и иногда — шапочка. Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура малыша контролируется медицинской сестрой или мониторами.

• Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием

• В крупных родильных домах для недоношенных детей выделяют отдельные палаты, специально оборудованные и обслуживаемые наиболее квалифицированным персоналом. Там, где нет возможности выделить отдельную палату, перегородками отделяют наиболее хорошо освещенную и проветриваемую часть детской комнаты, которую утепляют и соответствующим образом оборудуют. Температура воздуха поддерживается в пределах 23 27°С, а в кроватке — 25 30°С. Рядом с ребенком под одеяло для точного контроля кладут термометр. • Первое кормление недоношенного ребенка обычно начинается через 6 8 часов после рождения. Частота и методы кормления определяются в соответствии со степенью недоношенности и другими индивидуальными особенностями.

• Сохранение оптимальной температуры помещения в первые дни жизни крайне важно не только для выживания, но и для дальнейшего полноценного развития недоношенных новорожденных, который позволяет еще недостаточно зрелому организму противостоять агрессивному воздействию внешних факторов среды, в связи с тем, что возможности терморегуляции ограничены. Обусловлено это относительно большей поверхностью кожных покровов в сравнении с массой тела, что приводит к значительной потере тепла. Недостаточность развития подкожного жирового слоя в сочетании с выраженной сетью сосудов кожи также способствует усиленной теплоотдаче. Потому недоношенные дети легко охлаждаются, а излишнее внешнее согревание быстро приводит к перегреванию, что создает определенные трудности в процессе ухода за ними. Данное обстоятельство послужило поводом к разработке систем медицинской техники, которые могли бы моделировать тепловой комфорт внешней среды, сравнимый с "материнским теплом", столь необходимым недоношенному ребенку для созревания.

• Инкубаторный (кувезный), с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании. • Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2 4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г — 8 14 дней, а с массой до 1750 г — 7 8 дней

Кормление недоношенных • Когда же кроха сможет самостоятельно сосать грудь, нужно будет обеспечить ему максимально комфортные условия:

• 1. Из за еще слабых мышц, малышу бывает трудно удерживать сосок во рту. Наиболее эффективным положением для кормления будет так называемое «из под мышки» , при котором ребенку легче захватывать сосок. Так же удобно положение «колыбель» : кроха расположен вдоль маминого предплечья, а ее рука поддерживает плечики.

Бывает что, из за еще несовершенной регуляции дыхания и глотания и пониженного мышечного тонуса у деток, • наблюдается заглатывание воздуха, при этом они начинают задыхаться и кашлять. Чтобы это предотвратить, примите положение полулежа, отклонившись назад и подложив для удобства несколько подушек. В этом положении напор молока будет снижен и сам малыш сможет регулировать его поток

• 3. Так как у крохи еще не развиты специальные сосательные структуры, а именно ребристость на небе и жировые подушечки на щечках, мама может использовать метод «рука танцора» . Он заключается в поддержании маминой рукой щечек и подбородка малыша (большим и указательным пальцами придерживаются щечки ребенка, средним подбородок, а двумя оставшимися придерживается грудь). При таком кормлении малыш не так часто будет сползать с соска.

• Когда организм малыша окончательно сформируется и он окрепнет, его выписывают домой, где вся забота и ответственность о нем ложится на родителей. В домашних условиях недоношенный малыш требует большого внимания и особо тщательного ухода.

Основные задачи диспансерного наблюдения за недоношенными детьми: • • максимально длительное сохранение грудного вскармливания; • контроль за выполнением режима дня и питания; • повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж);

• • профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) витамин Д 2 по 500 — 1000 мг в день в течение 2 х лет (кроме летних месяцев); • профилактика железодефицитной анемии; • проведение профилактических прививок по индивидуальному плану

ПАЛАТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ • Почти все недоношенные дети нуждаются в том, чтобы их хотя бы ненадолго поместили в палату интенсивной терапии, где они будут иметь надлежащий уход и успеют накопить достаточно сил для самостоятельного существования. Палата интенсивной терапии делится на две секции: «повышенной интенсивности» , куда попадают глубоко недоношенные или больные младенцы, и секцию для более жизнеспособных детей, где за ними осуществляется мониторинг до тех пор, пока они не смогут самостоятельно дышать и питаться. Принудительная вентиляция легких помогает таким детям дышать

ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ • Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родиль ном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под на блюдение поликлиники.

• Во всем мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоно шенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, боле вых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки ( «оптимальный комфорт» ). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32 *С и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при пра вильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и ле чения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 *С с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60— 55%), концентрацию кисло рода (около 30%). Температуру тела ребенка можно поддерживать и в кроват ке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок. Оптимальная тем пература воздуха в помещении — 25 'С

• Из родильного дома домой выписывают лишь 8 10% здоровых недоношен ных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализи рованные учреждения для второго этапа выхаживания

Методика проведения массажа и гимнастики для недошенного • Методика массажа и гимнастики для недоношенных детей разработана с учетом их физиологических особенностей: несовершенства дыхательной функции, низких адаптационных возможностей в меняющихся условиях внешней среды (несовершенство обменных процессов, терморегуляции), недоразвитости нервно мышечного аппарата. Она включает в себя приемы классического, точечного массажа и гимнастику. Эти методы могут применяться одновременно или последовательно (поочередно).

• Ребенку 1 месяц щадящий массаж: поглаживание. • 1, 5 2 месяца массаж должен сочетаться с гимнастикой, способствующей формированию двигательных навыков. • 3 4 месяца заставлять малыша поворачиваться на бок: сначала на один, потом на другой. • 4 5 месяцев приучать малыша сознательно тянуться к игрушкам и брать их в руки. • 5 6 месяцев побуждать малыша к активному ползанию. • 7 8 месяцев побуждать (не заставлять насильно!) малыша сидеть или стоять. Упражнения в положении сидя можно делать только в том случае, если ребенок прямо держит спину. • 9 10 месяцев вставание к барьеру. • 11 месяцев переступание вдоль барьера

• частоту дыхания и уровень кислорода в крови. В случае любых проблем раздается автоматический сигнал тревоги. Через капельницу ребенок получает внутривенно необходимую ему жидкость и лекарственные препараты. Через желудочный зонд, введенный через нос и пищевод прямо в желудок, ребенок получает молоко в том случае, если у него отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы. Родителям предлагают сохранять прямой контакт с ребенком «кожа к коже» , для чего новорожденного помешают в специальную сумку «кенгурушку» . Отмечено, что в таком положении недоношенные дети начинают очень быстро поправляться и набирать вес.

• 12 13 месяцев обучение самостоятельной ходьбе. • Занятия гимнастикой, направленной на развитие двигательных навыков, у детей, родившихся с массой менее 1750 г, должны начинаться в 2, 5 месяца, а у детей с массой более 1750 г на 1 1, 5 месяца раньше. • На втором году жизни недоношенный ребенок может выполнять такие же физические упражнения, как и его доношенные ровесники. • Каждому упражнению должен предшествовать массаж соответствующего участка тела. Так, прежде чем выполнять движения руками или ногами, их следует предварительно помассирова

ПРОГНОЗЫ НА БУДУЩЕЕ • Хотя появление на свет недоношенного ребенка всегда связано с тяжелыми переживаниями и страхами, как правило, это не влияет на его дальнейшее умственное и физическое развитие. Современные технологии достигли такого уровня, что значительно повысили шансы на выживание даже для самых слабых недоношенных детей.

• Как только недоношенный ребенок достаточно окрепнет, его выписывают домой, где он будет находиться под усиленным вниманием специалистов. Не исключено, что на протяжении первых двух лет жизни недоношенный ребенок будет заметно отставать в росте и развитии от своих сверстников. Мы бы не советовали родителям таких детей пытаться сравнивать их достижения с теми малышами, которые родились в срок. Тем более что с третьего года жизни практически все недоношенные дети быстро догоняют всех остальных. Родителям не следует делать трагедию из того, что их Недоношенный ребенок отстает в преодолении каких то ранних вех своего развития.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!