Сестринский процесс при ревматизме лекция Терминология

Сестринский процесс при ревматизме лекция

Терминология • Болезнь Сокольского-Буйо • Ревматизм, ревматическая атака • Острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца (МКБ-10)

Определение • ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение Астрептококкового тонзиллита/фарингита у предрасположенных лиц с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы (антигены) стрептококка группы А и перекрестной реактивности со сходными эпитопами тканей человека (сердце, суставы, ЦНС)

Патогенез Стрептококк группы А Токсическое действие повреждение мембран образование антител Повреждение тканей Аутоиммунное Аутоиммунный ответ повреждение Иммунные комплексы Клинические проявления

Фазы воспаления цикл развития 3 - 4 месяца • Мукоидное набухание* • Фибриноидное набухание • Формирование Ашофф-талалаевских гранулём • Склероз *обратимая стадия

Факторы риска Очаги инфекции Наследственная предрасположенность «уязвимый» возраст Скученность населения Неудовлетворительные жилищносанитарные условия • Низкий уровень медицинской помощи • • •

Распространенность • В развивающихся странах – часто ( до 100150/100 тыс. населения) • В развитых странах – реже (5/100 тыс) • В России в первой половине 20 в. была высокой, во второй – снизилась (применение антибиотиков? )

классификация Клинические варианты Острая ревматическая лихорадка Клинические проявления Основные Исход Дополнительные По Василенко. Стражеско NYHA Выздоровление 0 0 Ревматическая болезнь сердца Абдоминаль-без порока ный синдром сердца I I IIA II IIB III IV Кардит Лихорадка Артрит Артралгия Хорея Провторная Кольцевидревматичесная кая эритема лихорадка Стадии недостаточности кровообращения Серозиты -с пороком сердца

Ревматическая атака • Продолжительность в среднем 16 недель • Интоксикация ( слабость, потливость, лихорадка, утомляемость) • Специфические синдромы ( «большие» признаки) • Неспецифические проявления ( «малые» признаки)

Диагностические критерии ревматической лихорадки Большие критерии Малые критерии Кардит Мигрирующий полиартрит Малая хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки КЛИНИЧЕСКИЕ Артралгия Лихорадка ЛАБОРАТОРНЫЕ острофазовые тесты: -СОЭ -С-РБ Удлинение интервала PQ на ЭКГ Подтверждение Астрептокковой инфекции Культура из зева Положительный экспресс-тест на стрептококковый антиген Стрептококковые антитела (антистрептолизин. О)

• Кардит Большие признаки – Миокардит: расширение сердца, нарушения ритма + СН – Эндокардит (вальвулит)-развитие порока сердца (появление шума) – Перикардит (реже) Шум трения + боли

Артрит при ревматизме • Полиартрит ( продолжительность – около месяца) – Поражение крупных суставов – «летучесть» (мигрирующий артрит)* – Симметричность – Полная обратимость *На фоне терапии вовлечения новых суставов не наблюдается

Поражение ЦНС • Малая хорея (синонимы: хорея Сиденгама, пляска святого Витта) • Характерна для детей и подростков (в основном – девочек)-до 20 лет • Возникает позднее полиартрита (через 1 7 мес после стрептококковой инфекции) • Симптомы: – Эмоциональная лабильность – Некоординируемые движения – Мышечная слабость

Поражение кожи и клетчатки • Ревматические узелки – Около 10%(редко) – Безболезненные, 0, 5 -2 см – Проходят в течение 1 -2 недель • Кольцевидная эритема – Редко (до 10%) – На туловище, конечностях, шее – Не бывает на лице – Быстро меняется, исчезает • Узловатая эритема – не является специфичным проявлением ревматизма!

Узловатая эритема

Малые признаки • Артралгии (от легкой до нестерпимой) • Лихорадка ( несколько недель, от субфебрильной до 38, 5 -400 С) • неспецифические проявления (в «диагностические критерии» не входят) – Абдоминальные боли – Носовые кровотечения

Другие возможные поражения при ревматизме ( обусловленные преимущественно васкулитом) • • • Плеврит Легочный васкулит (пневмонит) Гепатит Гломерулонефрит Иридоциклит, кератит Тиреоидит (редко)

Лабораторная и инструментальная диагностика • Неспецифические воспалительные изменения – Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево – Повышение СОЭ – СРБ и другие «острофазовые» тесты • Изменения на ЭКГ – Неспецифические «мышечные» изменения – Экстрасистолия – Нарушения АВ-проводимости • Эхо. КГ (расширение полостей, изменения клапанов, нарушение сократимости, перикардиальный выпот)

Атриовентрикулярная блокада 1 степени Норма Увеличение PQ> 0, 2 с

Лечение • Постельный режим (не менее 3 нед) • Дета, богатая белками и витаминами (ограничение соли и углеводов) • Антибиотики (пенициллины) • НПВС (аспирин, диклофенак)-4 -6 нед • При хорее-противосудорожные • Преднизолон (при тяжелом течении)

Профилактика • Санация очагов инфекции • Бициллинопрофилактика 1 раз в месяц: – бензатин бензилпенициллин G (Экстенциллин) 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 -4 недели – Бициллин-1 1, 2 -2, 4 млн ЕД 1 раз в неделю (При непереносимости – эритромицин 250 мгх2 р/д) Продолжительность – Не менее 10 лет от последней атаки или до 25 лет (если нет порока) – Пожизненно (если есть порок сердца)

Инфекционный эндокардит Синонимы: бактериальный эндокардит, септический эндокардит • Внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечнососудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови

• По течению Классификация – Острый – подострый • По предшествующему состоянию поврежденных структур сердца – На естественных клапанах • Первичный (на интактных клапанах) • Вторичный (на поврежденных клапанах) – На протезах клапанов • Ранний (до 1 года после операции) • поздний • Особые формы – у наркоманов – нозокомиальный (позднее 72 часов либо после инвазивных вмешательств в течение 6 мес) – У стариков – На гемодиализе

По локализации: • Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана • Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана • Инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана • Инфекционный эндокардит с поражением пульмонального клапана • Пристеночный инфекционный эндокардит

Этиология • • Стрептококки Стафиллококки Энтерококки Грамотрицательные бактерии группы НАСЕК (Haemophylus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Ekinella, Kingella) Другие грамотрицательные бактерии Грибы С отрицательной гемокультурой Полимикробная ассоциация (у наркоманов)

Факторы риска • • • Очаговая инфекция Инвазивные вмешательства Иммунодефицит Инъекционная наркомания Протезы клапанов сердца Повреждения клапанов: – Пороки (врожденные и приобретенные) – Аномалии развития

Клинические проявления • Системные признаки воспаления – Лихорадка, интоксикация – Лабораторные признаки воспаления • Поражения эндокарда (клапанов) – Шум в сердце – Сердечная недостаточность

Клинические проявления • Поражения кожи – Геморрагическая сыпь (васкулит) – Узелки Ослера • Поражение внутренних органов – Спленомегалия, инфаркты селезенки – Гломерулонефрит, инфаркт почки – ОНМК, менингит, абсцесс мозга – Инфаркт миокарда – Пневмонии, ТЭЛА

Геморрагическая сыпь (петехии)

Петехиальная сыпь

Диагностика • Эхо. КГ – Вегетации – Повреждение клапанов • Посевы крови на стерильность – До начала антибактериальной терапии – Не менее 3 - 4 -х проб крови – При необходимости – хранить в термостате при 370 С

Лечение • Антибактериальная терапия – Парэнтерально, как правило, не менее 2 -х препаратов – Не менее 4 -6 недель – С учетом чувствительности • Иммунотропные – Иммуноглобулины – Глюкокортикостероиды (по показаниям) • Хирургическое лечение (иссечение и протезирование пораженных клапанов)

Профилактика • Антибиотикопрофилактика у группы риска при инвазивных вмешательствах (в т. ч. стоматологических) • Санация очагов инфекции • Борьба с наркоманией • Диспансерное наблюдение пациентов из групп риска

Процедуры, при которых показана профилактика инфекционного эндокардита • Стоматологические процедуры с риском повреждения слизистой рта и десен • Бронхоскопия жестким прибором • Цистоскопия (при инфекции мочевых путей) • Биопсия мочевых путей и простаты • ТУР предстательной железы, бужирование уретры • Тонзилэктомия, аденоидэктомия • Дилатация пищевода или склеротерапия расширенных вен пищевода • Операции при обструкции жёлчевыводящих путей • Литотрипсия • Гинекологические операции и роды при наличии инфекции