СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА ГБОУ СПО МО ПМК Бурдюгова В. А. 31 группа
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ Врожденные пороки сердца – это аномалии морфологического развития сердца и магистральных сосудов, возникшие в результате нарушения процессов эмбриогенеза.
ЭТИОЛОГИЯ В первые 3 месяца беременности отрицательное влияние на процесс формирования сердца чаще оказывают: Ø Вирусные инфекции (краснуха, корь, паротит, ветряная оспа, полиомиелит); Ø Пороки сердца у матери; Ø Экзогенные и эндогенные токсические продукты; Ø Гиповитаминозы; Ø Беременность в возрасте старше 35 лет; Ø Заболевания половой сферы.
Наиболее принятым является разделение ВПС на «синие» (с цианозом) и «белые» (без цианоза). В зависимости от состояния гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения ВПС делят на 3 группы: Ø С обогащением малого круга кровообращения с цианозом (открытый артериальный (Боталлов) проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки); Ø С обеднением малого круга кровообращения без цианоза (изолированный стеноз легочной артерии) с цианозом (тетрада фалло); Ø С обеднением большого круга кровообращения без цианоза (коарктация аорты).
КЛИНИКА При выраженном нарушении гемодинамики у таких деток отмечается: Ø Отставание в физическом развитии; Ø Одышка; Ø Бледность или цианоз; Ø Деформация ногтевых фаланг (часовые стрелки, барабанные палочки); Ø Деформация грудной клетки (сердечный горб); Ø Расширение границ сердца; Ø Выслушивается систолический шум.
В клиническом течении ВПС выделяют 3 фазы: Ø Первая фаза – первичной адаптации – ребенок приспосабливается к нарушениям гемодинамики; Ø Вторая фаза – относительной компенсации; Ø Третья фаза – терминальная, характерно расстройство кровообращения, не поддающееся лечению.
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ (БОТАЛЛОВ) ПРОТОК ОАП – это один из наиболее часто встречающихся пороков. В норме он сразу после рождения перестает функционировать и зарастает в первые 2 – 3 месяца. При незаращении протока развивается порок, при котором через отверстие в проток часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество, а в малый круг – избыточное.
КЛИНИКА Четкие клинические признаки проявляются на 2 – 3 году жизни. Ø Одышка; Ø Повышенная утомляемость; Ø Боли в области сердца; Ø Мах. давление соответствует норме; Ø Min. давление низкое, особенно в положении стоя; Ø Пульс скачущий.
Перкуторно: Ø Границы сердца расширенны в основном в лево и вверх; Ø При развитии легочной гипертензии увеличиваются и правые отделы сердца. Аускультативно: Ø Во втором межреберье слева от грудины систолический шум, который проводится на аорту, шейные сосуды и в межлопаточную область.
ЛЕЧЕНИЕ При открытом артериальном протоке консервативный метод лечения можно применять только в лечении новорожденных детей, которые родились в нормальном сроке беременности и не имеют симптомов тяжелой сердечной недостаточности. Учитывая, что может произойти самостоятельное закрытие протока, в данный период можно использовать лекарственные препараты, способствующие сокращению мышечной ткани, находящейся в стенках протока и его закрытию, а именно, ибупрофен или индометацин.
Также хирургические методы, для устранения незаращения Боталлова протока, применяются у недоношенных и у более взрослых детей. Выполняется операция по двойной перевязке протока или его ушивание. Кроме того, используется метод, при котором выполняется перерезание протока и последующее его ушивание с двух концов. Практически всегда операция проходит успешно. Реабилитационный период составляет около года, но здесь все зависит от степени повреждения легких. Наиболее удачным временем для проведения операции считается возраст от 3 до 5 лет. Но хирургическое вмешательство может быть выполнено в любом возрасте. У пациентов, с тяжелым поражением организма, а также у недоношенных детей, проведение операции не должно затягиваться, иначе может произойти развитие патологических изменений в легких.
БОЛЕЗНЬ ТЕТРАДА ФАЛЛО Тетрада Фалло – наиболее распространенная форма «синих» пороков сердца, протекающих с цианозом. Порок включает сочетание четырех аномалий: Ø Стеноз легочной артерии; Ø Дефект межжелудочковой перегородки; Ø Транспозиция аорты вправо; Ø Гипертрофия правого желудочка.
Малый круг кровообращения недостаточно обеспечивается кровью. В большой круг через аорту, «сидящую верхом» над дефектом в межжелудочковой перегородке, поступает смешанная кровь – артериальная из левого и венозная из правого желудочка. В связи с сужением легочной артерии и повышенным давлением в аорте правый желудочек гипертрофируется.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Зависят от степени сужения выходного отдела правого желудочка, легочной артерии, степени гипоксемии: Ø С раннего детства у больных наблюдается диффузный цианоз; Ø Полицитемия и сгущение крови; Ø Возможны обильные легочные кровотечения; Ø Отставание в физическом развитии; Ø АД снижено;
Ø Наиболее характерным симптомом являются цианотичные приступы одышки, возникающие по причине спазма мышц в выходном отделе правого желудочка, из-за чего кровь из правого желудочка поступает в аорту, увеличивая кислородное голодание с возможным развитием гипоксической комы; Ø Изменена форма ногтей, и деформированы пальцы (имеют вид барабанных палочек) вследствие реакции на длительную гипоксемию; Ø Судорожный синдром как следствие гипоксии мозга;
Ø Дети предпочитают положение "на корточках" при котором уменьшается объем венозного сброса крови в аорту, следовательно, создаются наиболее благоприятные условия для кровообращения в легких; Ø Цианотичность слизистых оболочек и кожных покровов; Ø Незначительно расширены правые границы сердца; Ø Больные не в состоянии переносить физическую нагрузку, поскольку при физическом напряжении увеличивается сброс венозной крови, что ведет к гипоксии тканей.
Аускультативно: Ø Грубый сухой систолический шум во 2 -3 межреберье слева у грудины; Ø Систолическое дрожание там же; Ø Ослабленный II тон над легочной артерией. ЭКГ-признаки: Ø Резкое отклонение электрической оси сердца вправо; Ø Выраженная гипертрофия правых отделов сердца; Ø Возможно нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Фонокардиографические признаки: Ø Шум ромбовидной формы во 2 -3 межреберье слева у грудины, занимающий всю систолу и убывающий к ее концу; Ø Раздвоенный II тон; Ø Значительное колебание амплитуды II тона по причине резко выраженного щелчка закрытия аортального клапана; Ø Очень слабо выраженный, короткий по амплитуде щелчок, передающийся с устья легочной артерии.
Эхокардиографические признаки: Ø Разрыв между межжелудочковой перегородкой и передней стенкой аорты; Ø Локализация аорты над межжелудочковой перегородкой; Ø Расширение устья аорты; Ø Гипертрофия правого желудочка; Ø Клапанный и субклапанный стеноз легочной артерии; Ø Гипоплазия кольца клапана легочной артерии, легочного ствола и проксимальных отделов легочных артерий; Ø Заброс контрастного вещества из правого желудочка в выходной отдел левого желудочка в аорту; Ø Турбулентный систолический поток в правый желудочек или в выходной отдел левого желудочка, определяемый при допплеровском исследовании; Ø Разность давлений между правым желудочком и легочной артерией.
Рентгенографические признаки: Ø Нерезкое выпячивание нижней части правого контура сердца в переднезадней проекции; Ø Смещение аорты вправо, пищевода - влево; Ø Верхушка сердца притуплена и приподнята над диафрагмой (по форме сердце напоминает деревянный башмак); Ø На левом контуре отсутствует дуга легочной артерии, поэтому контур в этом месте вогнут; Ø Легочные поля повышенной прозрачности; Ø На поздних стадиях болезни наблюдается усиление рисунка корней легких по причине развившихся коллатералей.
ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение данного порока неэффективно. Единственным действенным лечением является хирургическая операция: Ø Радикальная коррекция порока заключается в устранении легочного стеноза и закрытии дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения; Ø Паллиативная операция показана при тяжелых формах порока - накладываются аортолегочные анастомозы для увеличения легочного кровотока и уменьшения гипоксии. Такая операция позволяет ребенку дожить до 5 -6 летнего возраста, когда возможно проведение радикальной коррекции тетрады Фалло с меньшей долей риска.
Радикальное лечение неосложненных форм тетрады Фалло дает хорошие отдаленные результаты. Ухудшение состояния в отдаленные послеоперационные сроки обычно связано с оставшимся стенозом легочной артерии, легочной недостаточностью, реканализацией межжелудочковой перегородки, аритмией, которая является причиной внезапной смерти у таких больных в различные сроки после операции.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Являются результатом инфекционного поражения, воспаления или аутоиммунных реакций, перегрузки и дилатации камер сердца.
КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии: Ø Ревматический; Ø Атеросклеротический; Ø В исходе бактериального эндокардита; Ø Сифилитический. По степени выраженности порока, определяющей степень нарушений внутрисердечной гемодинамики: Ø Порок без существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику; Ø Умеренной и резкой степени выраженности. По состоянию общей гемодинамики: Ø Компенсированные; Ø Субкомпенсированные и декомпенсированные пороки.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА Моноклапанные пороки (поражён один клапан) Ø Митральный порок; Ø Аортальный порок; Ø Трикуспидальный порок; Комбинированные пороки(поражены два клапана и более) Двухклапанные пороки: Ø Митрально-аортальный порок; Ø Аортально-митральный порок; Ø Митрально-трикуспидальный порок; Ø Аортально-трикуспидальный порок; Трёхклапанные пороки: Ø Аортально-митрально-трикуспидальный порок; Ø Митрально-аортально-трикуспидальный порок;
ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ФОРМЕ Простые пороки: Ø Стеноз; Ø Недостаточность. Комбинированные пороки: Ø наличие стеноза и недостаточности на нескольких клапанах. Сочетанный: Ø Наличие стеноза и недостаточности на одном клапане.
СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ Стеноз устья аорты — сужение отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.
ЭТИОЛОГИЯ Чаще всего, аортальный стеноз связан с возрастным кальцинозом нормального трёхстворчатого аортального клапана или врождённого двустворчатого. Другой этиологический фактор — острая ревматическая лихорадка. Значительно реже аортальный стеноз может быть вторичным, возникая при хронической почечной недостаточности, карциноидном синдроме, сахарном диабете, системной красной волчанке.
КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от степени гемодинамических нарушений аортальный стеноз может протекать по компенсированному или декомпенсированному (критическому) клиническому варианту, в связи с чем выделяется 5 стадий. Ø I стадия (полная компенсация). Степень сужения устья аорты незначительна. Необходимо наблюдение кардиолога, хирургическое лечение не показано; Ø II стадия (скрытая сердечная недостаточность). Жалобы на быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Показана хирургическая коррекция порока.
III стадия (относительная коронарная недостаточность). Типично усиление одышки, возникновение стенокардии, обмороков. Хирургическое лечение аортального стеноза на данной стадии возможно и необходимо. Ø IV стадия (выраженная сердечная недостаточность). Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Хирургическая коррекция порока в большинстве случаев уже исключена, у некоторых больных кардиохирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом. Ø V стадия (терминальная). Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение позволяет добиться лишь кратковременного улучшения. Хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана. Ø
СИМПТОМЫ Ø На стадии полной компенсации больные длительное время не ощущают заметного дискомфорта. Первые проявления связаны с сужением устья аорты ее просвета и характеризуются одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущением сердцебиений. Ø На этапе коронарной недостаточности присоединяются головокружение, обмороки при быстрой смене положения тела, приступы стенокардии, пароксизмальная (ночная) одышка, в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы и отек легких.
Ø При развитии правожелудочковой недостаточности отмечаются отеки, ощущение тяжести в правом подреберье. Ø Осложнениями аортального стеноза могут являться инфекционный эндокардит, ишемические нарушения мозгового кровообращения, аритмии, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.
ДИАГНОСТИКА Внешний вид характеризуется: Ø Бледность кожных покровов; Ø Акроцианоз; Ø Периферические отеки тяжелой степени. При перкуссии: Ø Расширение границ сердца влево и вниз; Ø Пальпаторно ощущается смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание в яремной ямке. Аускультативно: Ø Грубый систолический шум; Ø Приглушение I и II тонов.
ЭКГ: Ø Определяются признаки гипертрофии левого желудочка; Ø Аритмии; Ø Иногда – блокады. В период декомпенсации на рентгенограммах выявляется: Ø Расширение тени левого желудочка в виде удлинения дуги левого контура сердца; Ø Характерная аортальная конфигурация сердца; Ø Постстенотическая дилатация аорты; Ø Признаки легочной гипертензии. Эхокардиография: Ø Утолщение заслонок аортального клапана; Ø Ограничение амплитуды движения створок клапана в систолу; Ø Гипертрофия стенок левого желудочка.
ЛЕЧЕНИЕ Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением кардиолога. Им рекомендуются проведение Эхо. КГ каждые 6 -12 месяцев. Данному контингенту больных с целью профилактики инфекционного эндокардита необходим превентивный прием антибиотиков перед стоматологическими и инвазивными процедурами. Медикаментозная терапия направлена на устранение аритмий, профилактику ИБС, нормализацию АД, замедление прогрессирования сердечной недостаточности. Радикальная хирургическая коррекция показана при первых клинических проявлениях порока – появлении одышки, ангинозных болей.
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Пролапс митрального клапана (ПМК) – провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка.
ЭТИОЛОГИЯ Митральный клапан поражается при атеросклерозе, ревматизме (органические поражения); при чрезмерном расширении левого желудочка, фиброзного кольца и круговых мышц атриовентрикулярного отверстия (миокардит, кардиопатия, инфаркт миокарда). Происходит деформация клапана, укорочение створок клапана, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей. Возникает препятствие для сближения створок во время систолы.
СИМПТОМЫ В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно и его выявляют случайно при профилактическом обследовании. Боли в левой половине грудной клетки (боли не связаны с физической нагрузкой и не купирующиеся приеме нитроглицерина); Ø Учащённое сердцебиение и перебои в работе сердца; Ø Обмороки и предобморочные состояния; Ø Незначительное «беспричинное» повышение температуры; Ø Вегетативные кризы; Ø Синдром гипервентиляции; Ø Головокружения; Ø Повышенная утомляемость; Ø Одышка, чувство неполного вдоха; Ø
ДИАГНОСТИКА Аускультативно: Ø Над верхушкой выслушивается ослабленный I тон и систолический шум; Ø Над легочной артерией может определятся акцент II тона, обусловленный повышением давления в системе малого круга кровообращения. Пульс чаще всего не отличается от нормы. АД в норме, но может быть снижено. На рентгене : Ø Увеличение левого предсердия. ЭКГ: Ø Электрическая ось сердца откланяется влево; На фонокардиограмме регистрируется систолический шум.
ФКГ при пролапсе митрального клапана
ЛЕЧЕНИЕ При бессимптомном течении пролапса митрального клапана без признаков недостаточности митрального клапана нет необходимости в проведении лечения. Рекомендуют контрольное ЭХО-КГ 1 раз в год, наблюдение у кардиолога, отказ от употребления крепкого чая, кофе, алкоголя, курения. Активное лечение необходимо лишь в том случае, когда пролапс сопровождается нарушениями ритма сердца и болями в сердце. В этом случае могут потребоваться специальные лекарственные препараты, которые назначит кардиолог. При наличии митральной недостаточности в некоторых случаях показано выполнение пластики или протезирования клапана.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ В норме сердечный клапан аорты открывается для того чтобы протолкнуть кровь из левого желудочка сердца в аорту. В промежутке между сокращениями сердца он плотно закрывается, предотвращая обратный выброс крови из аорты. Недостаточность клапана аорты - это патологическое состояние, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.
ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО КЛАПАНА АОРТЫ МОЖЕТ БЫТЬ ВРОЖДЕННОЙ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННОЙ. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ ПОЯВЛЯЮТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ФОРМИРОВАНИЯ У ПЛОДА ДВУСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА АОРТЫ, ПАТОЛОГИЙ АОРТЫ. ЧТО КАСАЕТСЯ ПРИОБРЕТЕННОГО ПОРОКА КЛАПАНА АОРТЫ, ТО ЕГО САМЫМИ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ПРИЧИНАМИ БЫВАЮТ: Ø Ревматоидный артрит; Ø Сифилис; Ø Атеросклероз; Ø Возрастное Ø Инфекционный эндокардит; Ø Красная волчанка; Ø Ревматизм; Ø Ревматическая лихорадка; изнашивание клапана; Ø Аутоиммунные заболевания; Ø Гипертония; Ø Травмы грудной клетки.
СИМПТОМЫ Ø Головокружения при резкой перемене позы; Ø Сильные сердечные толчки; Ø Помрачение и потеря сознания; Ø Пульсирующие головные боли; Ø Боль в области сердца; Ø Ощущение шума в ушах; Ø Нарушения сна; Ø Быстрая утомляемость; Ø Ощущение пульсации в голове и шее; Ø Кратковременное нарушение зрения; Ø Одышка; Ø Аритмия; Ø Тахикардия.
При осмотре обращает на себя внимание выраженная "аортальная" бледность кожных покровов (снижение кровенаполнения сосудов кожи), которая сохраняется как в период компенсации, так и декомпенсации. При перкуссии сердца определяется смещение границ сердца влево и вниз, образуется характерная аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией (силуэт "утки" или "сапога") за счет расширения левого желудочка.
Аускультативно: Ø Диастолический шум над аортой, который хорошо проводится по току крови влево и вниз до верхушки. Ø Систолический шум, обусловленный относительно недостаточностью митрального клапана, которая может приводить и к усилению тона над легочной артерией. Ø Пульс быстрый, короткий, быстро исчезающий и в то же время высокий, большой - пульс Корригена. Эти свойства пульса объясняются тем, что мощный гипертрофированный левый желудочек посылает большую волну в аорту, вслед за которой тотчас же происходит отлив крови обратно в левый желудочек и к периферии.
Рентгенологически определяется гипертрофия и расширение левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Тень сердца имеет форму "сидячей утки". По мере развития декомпенсации присоединяются признаки расширения левого, а также правого предсердия и правого желудочка. На ФКГ при выраженной недостаточности клапанов аорты обнаруживается низкоамплитудный II тон над основанием сердца, над аортой регистрируется диастолический шум, который в отличие от митрального диастолического шума никогда не фиксируется на низкочастотном канале. ЭКГ - смещение электрической оси сердца влево. Появляются признаки гипертрофии левого желудочка.
ЛЕЧЕНИЕ В тяжелых случаях аортальной недостаточности проводят хирургическое вмешательство по замене аортального клапана. Консервативное лечение направлено на устранение проявлений сердечной недостаточности и стенокардии. При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства и вазодиллататоры. Для лечения ангинозных болей препаратами выбора являются b -адреноблокаторы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ Ранняя реабилитация проводится одновременно с лечением на больничном этапе путем устранения причины возникновения заболевания, организации режима и питания в пределах стола № 10, назначения сердечных гликозидов, допамина, кардиотрофических средств, диуретиков, вазодилататоров. Поздняя реабилитация (санаторный этап) – осуществляется в местном санатории или в условиях поликлиники. Регулируется двигательный режим, назначается ЛФК в соответствии с общим состоянием больного. Продолжается прием препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде. Проводятся санация очагов инфекции, лечебная педагогика. Рекомендуется пребывание больного на свежем воздухе.
Восстановительная реабилитация осуществляется в условиях поликлиники с использованием в последующем курортного лечения, где расширяется двигательный режим, проводятся закаливание, прогулки на свежем воздухе. Динамическое наблюдение осуществляется – раз в квартал, затем раз в 5 месяцев. Два раза в год пациент может госпитализироваться для обследования и реабилитации. Лабораторноинструментальные исследования необходимы 2 раза в год (общий анализ и биохимический анализ крови, ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца), функциональные пробы – по показаниям. Пациенты, перенесшие сердечную недостаточность, с учета не снимаются.
Скачать презентацию СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА ГБОУ СПО МО
пороки сердца.pptx