Сестринский процесс при пневмониях Исакова Жылдыз Каримовна

Сестринский процесс при пневмониях. Исакова Жылдыз Каримовна

Оглавление: • Определение заболевания • Этиология • Клиническая картина • Дополнительные методы исследования • Лечение • Сестринский процесс при пневмонии • Список используемой литературы

Определение заболевания Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно инфекционной этиологии, с поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярного экссудата, выявляемое при физикальном и/или инструментальном исследовании.

Распространенность пневмонии В Российской Федерации заболеваемость составляет 10 -15%. Смертность от пневмонии составляет: 18/100 000 Летальность при внебольничной пневмонии: у молодых – 1 -3% у пожилых - 30% Летальность при госпитальной пневмонии - 20% Правильная диагностика на амбулаторном этапе – 20% Диагностика в первые 3 дня болезни – у 35% пациентов

Клинические варианты: Клиническая классификация острой пневмонии: (В. П. Сильвестров, 1987 г. ) • I. По этиологии (Основана на микробиологическом анализе. В реальной практике мало реальна из-за продолжительности исследования) • II. По клинико-фармакологическим признакам: 1. Паренхиматозная а) долевая (крупозная) б) очаговая (бронхопневмония) 2. Интерстициальная • III. По локализации и протяженности: 1. Односторонняя (лево-, правосторонняя) а) тотальная б) долевая в) сегментарная г) субдольковая д) центральная (≪прикорневая≫) 2. Двусторонняя (с указанием протяженности)

Клинические варианты(продолжение) • IV. По тяжести: 1. Тяжелая 2. Средней тяжести 3. Легкое или абортивное течение • V. По течению: 1. Острая (до 4 недель) 2. Затяжная • VI. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения: 1. Без функциональных нарушений 2. С функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность) • VII. По наличию осложнений 1. Неосложненная 2. Осложненная

Классификация пневмоний По степени тяжести • легкая t - менее 38°С ЧД менее 20 в мин ЧСС= +10 уд. в мин на 1°С 9 лейкоциты менее 10 000 • среднетяжелая • тяжелая t - более 39°С ЧД более 30 в мин ЧСС более 120 в мин Олигурия Гипотония АД менее 100/60 мм рт ст Лейкоцитоз более 25 000 или менее 4 000 Ра О 2 менее 60 мм рт. ст. , Ра СО 2 более 50 мм рт. ст. 9 9 крупозная пневмония наличие плеврального выпота наличие других осложнений

Классификация пневмоний По месту возникновения заболевания с учетом особенностей инфицирования и состояния иммунологической реактивности организма • Внебольничная. Возникла вне лечебного учреждения. Синонимы - домашняя, амбулаторная. • Госпитальная. Возникла в лечебной учреждении. Синонимы - внутрибольничная, нозокомиальная. • Аспирационная пневмония • Пневмония у лиц с дефицитом иммунитета. (ВИЧ инфекции, хронический гепатит, ятрогенная иммуносупрессия, пожилой возраст)

Сегментарное строение легких. Передняя и задняя проекции Сегментарное строение легких. Боковые проекции.

Этиология Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. У ранее здоровых лиц доминирующими внеклеточными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (30 -60%) и гемофильная палочка (15 -18%), роль которой возрастает у курильщиков и больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Затем следуют внутриклеточные возбудители - микоплазма (10 -20%), легионелла (2 -10 %), еще реже причиной возникновения пневмонии являются вирусы (до 10 %). Пневмококк Гемофильная палочка

Клинические проявления пневмонии Симптомы: • Начало - острое. Лихорадка, как правило с ознобом. Может отсутствовать у ослабленных больных и пожилых • Кашель. Появляется с первых часов болезни. В начале сухой, затем продуктивный. Имеют значение цвет и объем мокроты. • Боль в груди. Связана с дыханием, результат вовлечением в процесс плевры. • «Малые симптомы» . Головная боль, мышечная боль, слабость, снижение аппетита, утомляемость не специфичны и свидетельствуют о выраженности интоксикации.

Клинические проявления пневмонии • Одышка. . Возникает при выраженном поражении. Позволяет оценить степень тяжести состояния. • Тахикардия. ЧСС от нормальных величин до 140 ударов в минуту. Коррелирует с тяжестью состояния. Оценка ДН по клиническим проявлениям ДН I - одышка при нагрузке ДН II - одышка в покое ДН III - одышка в покое сопровождается подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Клиническая картина Лёгочные проявления пневмонии: • Одышка (30 -40 дыханий в минуту, бледноцианотичный оттенок кожи, раздувающиеся крылья носа при дыхании, участие вспомогательных мышц в дыхании, ощущение заложенности в груди); • Кашель – типичный признак пневмонии. В первые дни непродуктивный, затем продуктивный с отделением мокроты

Клиническая картина • Выделение мокроты слизистой, слизисто – гнойной, при крупозной пневмонии «ржавого» цвета, что связано с появлением в ней большого количества эритроцитов; • Боль в грудной клетке – обусловлена вовлечением в воспалительный процесс плевры и межреберных нервов. При крупозной пневмонии боль появляется внезапно, она достаточно интенсивна, усиливается на вдохе, при кашле. При этом пациент занимает вынужденное положение на стороне поражения, щадит дыхание.

Клиническая картина Внелёгочные проявления: • Лихорадка, может быть озноб; • Общая слабость, потливость; • Снижение аппетита; • Боли в мышцах, суставах; • У пожилых - сонливость, заторможенность, спутанность сознания; • Цианоз; • Тахикардия, гипотония; • Герпес на губах, крыльях носа; • Диарея.

Физикальное обследование Перкуссия. При очаговых пневмониях малоинформативна. При крупозной пневмонии значимость повышается. Характерен тупой звук. Аускультация. Характерны звучные влажные (мелкопузырчатые) хрипы. Бронхиальное дыхание, крепитация характерны для крупозной пневмонии. Пальпация. Диагностически значима для: • выявления экссудата • крупозной пневмонии

Инструментальные исследования • Рентгенография грудной клетки. Позже 10 -12 часа - инфильтративные тени. • Общий анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, редко- лейкемоидная реакция (неблагоприятный прогноз), увеличение СОЭ. • Мокрота – окраска мазка по Граму, культуральное исследование • Функция внешнего дыхания - нарушение характеристик свидетельствует о тяжести состояния, рестриктивных нарушениях. • Исследование газов крови

Клиническая картина В зависимости от реактивности макроорганизма пневмония может протекать в виде: • Долевой (плевропневмония, крупозная пневмония) • Очаговой (бронхопневмония) Долевая пневмония Очаговая пневмония

• острое инфекционное воспаление легкого, которое поражает всю долю или ее значительную часть; характеризуется соответствующей цикличностью патоморфологических изменений в легочной ткани и стадийностью клинического течения

• Возбудителями пневмонии являются: чаще всего – пневмококк(Френкеля – Вексельбаума), реже – палочка Фридлендера, стрептококки, стафилококки и др. • Чаще болеют люди ослабленные, со сниженным иммунитетом, подвергавшиеся разного характера вредным воздействиям • Острые и хронические заболевания дыхательных путей, застойные явления в малом круге кровообращения, гипоавитаминозы и т. д. • В качестве провоцирующих выступают резкие колебания температуры воздуха, переохлаждение, социальные факторы.

ØХарактерно внезапное начало заболевания с коротким потрясающим ознобом, головной болью, повышается температура до 39 -40 градусов; ØПоявление боли в грудной клетке при дыхании на стороне поражения, усиливающейся при вдохе и кашле; ØОдышка при незначительной нагрузке; ØКашель, вначале непродуктивный, а через 1 -2 дня с вязкой мокротой, может быть «ржавой» или слизистогнойной. ØПри осмотре у больного отмечается гиперемия щек, цианоз губ, со 2 -3 дня нередко появляются герпетические высыпания на крыльях носа, губах.

В разгаре заболевания общее состояние больного тяжелое, дыхание учащенное, отмечаются нарушения сердечной деятельности, пациент занимает вынужденное положение. Возможные осложнения: Легочные: • Плевриты; • Острая дыхательная недостаточность; • Абсцесс легкого; • Инфекционно-токсический шок; • Делирий; • Острая сердечная недостаточность. Внелегочные: • Менингит; • Эндокардит; • Нефрит.

Часто развивается на фоне ОРЗ, острого бронхита, гриппа. Имеет постепенное начало. Отмечается повышение температуры, которая держится не более 5 дней. Появляется кашель со слизистогнойной мокротой, иногда с прожилками крови, отмечаются одышка, умеренные боли в грудной клетке, отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании и симптомы интоксикации.

Лабораторноинструментальные исследования • Анализ крови клинический: лейкоцитоз ( в норме -6 -9 тыс, ускорение СОЭ ( в норме • Анализ крови биохимический: повышенное содержание фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, глобулинов • Рентгенография грудной клетки: массивное затемнение всей доли при долевой пневмонии и затемнением, соответствующим очагу воспаления при очаговой пневмонии. • Анализ мокроты клинический, бактериологический с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам; • Бронхоскопия с биопсией; • УЗИ сердца; • Анализ мочи общий: умеренная протеиноурия, единичные эритроциты.

Основные осложнения пневмонии • Экссудативный выпот • Эмпиема плевры • Деструкция легочной ткани, абсцедирование • Инфекционно-токсический шок • Острый респираторный дистресс синдром • Острая дыхательная недостаточность • Септический шок • Бактериемия, сепсис • Миокардит, перикардит, нефрит • Бронхоспастический синдром

Осложнения пневмонии 1. Экссудативный плеврит. Требует пункции при уровне жидкости выше IV-V ребра и идентификации характера жидкости. Обсуждается вопрос о внутриплевральном введении антибиотиков. 2. Абсцесс легкого. Неэффективность антибактериальной терапии. Выраженная интоксикация. Формирование округлой тени. Обсуждается вопрос дренированиия. При прорыве в бронх - лечебная бронхоскопия. 3. Гангрена легкого. Крайне тяжелый прогноз. Характерна для пациентов с предшествующей патологией. Обсуждается вопрос резекции легкого.

Лечение Цели лечения: • Полное излечение пациента • Купирование возможных осложнений • Обеспечение планового медикаментозного лечения; • Обеспечение реабилитационного лечения

Лечение Лечебный режим: Постельный режим на весь период лихорадки и интоксикации. Через 3 дня после нормализации температуры - палатный режим. Лечебное питание: Показана щадящая диета с достаточным количеством витаминов. В первые дни кормить следует небольшими порциями 5 -6 раз в день. Употребление до 2, 5 литров жидкости.

Лечение Фармакотерапия Антибактериальные средства: • Пенициллины (в/м; в/в) – бензилпенициллин, амоксициллин, оксациллин, аугметин. • Цефаллоспорины (в/м; в/в) – цефотоксин, цефазолин, зиннат, цефалотин, цеффин. • Макролиды (энтерально) – эритромицин, ровамицин, рулид, сумамед. • Тетрациклины (энтерально) – доксициклин, рондамицин, клиномицин. Дезинтоксикационные средства (в/в капельно) – Na. Cl 0, 9%, 5% р-р глюкозы.

Лечение Симптоматические средства • Противокашлевые препараты – кодтерпин, либексин; • Противовоспалительные препараты – аспирин, парацетамол, вольтарен; • Бронхолитические и отхаркивающие препараты – мукалтин, АЦЦ, бисольвон; • Иммуномодулирующие препараты – левамизол, тималин; • Сердечно – сосудистые препараты – сульфокамфокаин; • Оксигенотерапия – проводится путем ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Первичная оценка состояния пациента: • Анамнез больного: когда и при каких обстоятельствах заболел пациент, как протекало заболевание с первого дня и до момента курации, общие проявления заболевания. • Жалобы: голос, заложенность носа, кашель, мокрота, боли в груди, дыхание, одышка. • Аллергологический анамнез: какие пищевые продукты плохо переносит, какие медикаменты плохо переносит, как часто болеет ОРВИ, какие медикаменты плохо переносит. • Сравнительная перкуссия легких • Аускультация легких, определение характера дыхания • Пальпация

Выявление проблем пациента Настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка II период, одышка, боль в грудной клетке, мало знаний о заболевании. Потенциальные: риск развития осложнений. Приоритетные: Боль в грудной клетке, лихорадка II период.

Постановка целей Цели: Краткосрочная - уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр; Долгосрочная - исчезновение лихорадки к моменту выписки.

План сестринского ухода и сестринское вмешательство 1. Обеспечить полный физический и психический покой и постельный режим, успокаивать и следить за поведением, разъяснить суть заболевания. 2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента. 3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав. 4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день. 5. Обеспечить кормление пациента 5 -6 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей. 6. Обеспечить регулярное проветривание палаты. 7. Проводить тщательный уход за кожей, слизистыми. 8. Вводить лекарственные средства по назначению врача.

Снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели. Цель Достигнута!

1. Т. Н. Ярцева, Р. Н. Плешкан, Е. К. Собчук – Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи; 2. С. А. Мухина, И. И. Тарновская - Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела « 3. http: //nakaura. narod. ru/Et. Otv_2. htm 4. http: //ru. wikipedia. org/wiki/%D 0%9 F%D 0%BD %D 0%B 5%D 0%B 2%D 0%BC%D 0%BE%D 0%BD% D 0%B 8%D 1%8 F 5. С. Е. Хвощева - Сестринское дело. Новое понятие – сестринский процесс

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ