Сестринский процесс при циррозах печени Автор

Сестринский процесс при циррозах печени Автор Якимова Е. С.

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием паренхиматозных узлов, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов.

Классификация n вирусные n алкогольный n холестатический n аутоиммунный n метаболический n токсический n криптогенный

Патогенез Вследствие некроза гепатоцитов развивается фиброз. В участках некроза образуются узлы регенерации, которые нарушают нормальную архитектонику печени. Нарушается кровоток по ветвям воротной вены. Вначале процесс обратим, но с образованием септ, которые не содержат клеток становится необратимым

Клиника n синдром печеночной энцефалопатии n геморрагический синдром n синдром гормонального дисбаланса n отечный синдром n синдром портальной гипертензии n анемический синдром n синдром холестаза

Синдром печеночной энцефалопатии Комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга. Нарушается обезвреживание аммика и других токсинов, которые поступают в кровь.

Клиника печеночной энцефалопатии n эйфория n раздражительность n головная боль n нарушение почерка n периодически депрессия n замедленная речь n нарушение сна

Поздняя стадия n сонливость n неадекватность поведения n бессвязная речь Крайняя степень – печеночная кома

Геморрагический синдром n кровоизлияния на коже n носовые кровотечения

Синдром гормонального дисбаланса Увеличение эстрогенов у мужчин n гинекомастия Накопления андрогенов у женщин n аменорея n гирсутизм У женщин и мужчин n сосудистые звездочки n пальмарная эритема (яркая гиперемия лодоней n выпадение волос на лобке, в подмышечных ямках, снижение либидо

Отечный синдром Увеличение концентрации альдостерона приводит к задержке натрия и воды

Синдром портальной гипертензии Развитие фиброза вокруг центральных вен печеночных долек приводит к нарушению оттока крови по портальной вене. В результате кровь от органов ЖКТ оттекает по портоковальным анастамозам

Клинические проявления Расширяются вены n пищевода n желудка n прямой кишки n подкожные вены – «голова «медузы» n увеличивается селезенка

Синдром анемии Причины: n повышенный гемолиз n нарушение всасывания вит К n частые кровотечения

Клиника n слабость n утомляемость n бледность кожи и слизистых n одышка n тахикардия

Синдром холестаза n кожный зуд n желтушность кожи и слизистых n отложение холестерина в тканях (ксантомы, ксантелазмы)

Диспепсический синдром Причина: уменьшение оттока желчи, ферментативная недостаточность, дисбактериоз. . . n снижение аппетита n горечь во рту n чувство переполнения желудка n тошнота, рвота n метеоризм n запоры и поносы

Признаки гиповитаминоза n малиновый язык n сухая кожа n стоматит

Цитолитический синдром n Повышение температуры При аутоиммунном и вирусном циррозах возможны внепеченочные проявления: n Артрит и артралгии, миокардит, гломерулонефрит, кожные васкулиты, полинейропатия

Диагностика n ОАК, ОАМ n сывороточное железо n биохимический анализ крови n кал на скрытую кровь n маркеры вирусного гепатита n УЗИ n ФГДС n биопсия печени

Лечение n лечение основного заболевания n симптоматическое лечение

Цирроз печени вирусной этиологии n альфа-интерферон

Аутоиммунный цирроз n ГКС n Цитостатики (азатиоприн) n пересадка печени прогрессировании (5 – летняя выживаемость в 92%)

Алкогольный цирроз n отказ от алкоголя (при полном отказе 5 -летняя выживаемость – 92%)

Симптоматическая терапия

Энцефалопатия n малобелковая диета n лактулоза – уменьшить рост бактериоидов в кишечнике, ускорить продвижение каловых масс n антибиотики широкого спектра действия (метронидозол, неомицин) n гепамерц, гепастерил А – уменьшение аммиака в крови

Асцит n постельный режим n уменьшение жидкости до 1 л, соль n мочегонные препараты: верошпирон, гипотиазид, фуросемид, триампур) n абдоминальный парацентез (до 2 л одновременно) n пересадка печени при стойком асците

Кожный зуд n холестирамин n Урсофальк Диспепсический синдром n Ферменты (креон, панцитрат, мезим)

Осложнения

Потенциальные проблемы n пищеводно-желудочные кровотечения n печеночная кома n рак

Пищеводно-желудочное кровотечение

Клиника пищеводно-желудочные кровотечения Начало внезапное n кровавая рвота n слабость n головокружение n дегтеобразный стул n боли в эпигастрии или правом подреберье n обморок При профузных кровотечениях кровь выделяется полным ртом и сворачивается в желеобразную массу

Тактика Срочная госпитализация в хирургический стационар !!!

Диагностика Осмотр: n асцит n энцефалопатия n спленомегалия n анастамозы ФГДС: Расширение и нарушение целостности вен чаще в нижней части пищевода.

Принципы лечения n воздействие на источник кровотечения n снижение портального давления n воздействие на свертывающую систему крови n возмещение кровопотери и борьба с гипоксией n профилактика печеночной недостаточности n поддержание деятельности ССС

Медикаментозная терапия 1. Снижение портального давления - бета – блокаторы (пропроналол, анаприлин) - нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) - октреодин 2. Гемостатики – аминокапроновая кислота, трасилол. Дицинон, викасол, полиглюкин. 3. Возмещение кровопотери

Методы остановки кровотечения n применение пищеводного зонда с пневмобаллоном (эффект 70 -80%) n эндоскопическая склеротерапия (введение склерозирующего вещества) Эффект в 70% случае Рецидивы отмечаются у 30 -60% больных

Оперативное лечение n шунтирующие операции n операции на разъединение

Печеночная кома

Проникновение токсических веществ из портального кровотока в мозг происходит в результате печеночно-клеточной недостаточности (печеночно-клеточная, эндогенная кома) или наличия анастомозов между воротной и полой венами (портокавальная, шунтовая, экзогенная кома).

Угнетение центральной нервной системы наступает под действием аммиака и фенолов, ароматических и серосодержащих аминокислот, накапливающихся в крови.

Прекома Начало печеночной комы может быть постепенным: появляется чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория. Характерно замедление мышления, ухудшение ориентации, расстройство сна. Электроэнцефалографические изменения незначительные.

Прекома n чувство тревоги n тоска, апатия, эйфория n замедление мышления n ухудшение ориентации n расстройство сна

Угрожающая печеночная кома n сознание спутанное n дезориентация во времени и пространстве n приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью n хлопающий тремор пальцев рук

Развившаяся печеночная кома n сознание отсутствует n ригидность мышц конечностей и затылка n маскообразное лицо n клонус мышц стопы n патологические рефлексы

Печеночная кома характеризуется другими симптомами печеночно-клеточной недостаточности: появлением «печеночного» запаха изо рта, желтухой.

Выражен геморрагический синдром: петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта, развивается отечно-асцитический синдром. Возникают сильные боли в правом подреберье, быстро сокращаются размеры печени.

В терминальной стадии может присоединиться инфекция с развитием сепсиса.

Прогноз В большинстве случаев летальный исход наступает через несколько дней.

Лечение n резко ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г, а при дальнейшем прогрессировании заболевания прекратить введение белков через рот. n кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными n перорально или через зонд вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2– 4 г в сутки, ампициллин 3– 6 г в сутки, тетрациклин 1 г в сутки) n применяют витамины, препараты калия, глюкозу, обильное парентеральное введение жидкости.

Лечение n для обезвреживания аммиака крови вводят аргинин (25– 75 г в сутки в 5%-ном растворе глюкозы), глютаминовую кислоту (30– 50 г в виде 10%-ного раствора). n при психомоторном возбуждении назначают галоперидол, ГОМК, хлоралгидрат (1 г в клизме). n в случае развития метаболического ацидоза вводится 4%-ный раствор бикарбоната натрия по 200– 600 мл в сутки, при выраженном метаболическом алкалозе вводятся большие количества калия (до 10 г в сутки и более).

Лечение n глюкокортикостероидные гормоны назначают в больших дозах; n При развитии у больных печеночной комой почечной недостаточности проводят перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, который очень важно назначать своевременно.

Благодарю за внимание Вопросы?