Сестринский процесс Лидия Холл 1955 г Качество

Сестринский процесс

Лидия Холл, 1955 г. «Качество сестринского ухода» Сестринский процесс – метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам МЕДСЕСТРА - ПАЦИЕНТ

Термин «сестринский процесс» - английский; означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом.

Потребность – чувство ощущаемой человеком нехватки чего-либо Абрахам Маслоу (1908 – 1970 гг. ) Американский психолог, основатель гуманистической психологии

Вирджиния Хендерсон (1897 – 1996 гг. ) Учебник «О принципах и практике ухода» 14 основных потребностей

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Дыхание Питание и употребление жидкости Физиологические отправления Двигательная активность Сон и отдых Способность самостоятельно одеваться и раздеваться Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования Соблюдение личной гигиены Обеспечение собственной безопасности Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям Возможность заниматься любимой работой Отдых и развлечения Потребность в получении информации

I Сестринское обследование II Сестринская диагностика III Планирование сестринских вмешательств IV Реализация плана сестринских вмешательств V Оценка

Документирование всех этапов сестринского процесса – обязательное условие! Участие пациента или его родственников – обязательное условие!

Преимущества сестринского процесса • • Безопасность мед. обслуживания Индивидуальный и системный подход Участие пациента/родственников Эффективное использование времени и ресурсов

• Документирует качество и своевременность помощи • Демонстрирует уровень профессиональной компетентности • Позволяет проанализировать работу каждой медсестры, дать оценку ухода • Позволяет защищать проф. интересы

I этап сестринского процесса – сестринское обследование пациента Методы обследования Субъективные – основаны на ощущениях самого пациента Объективные – данные физикального обследования

Субъективное обследование • расспрос пациента; • беседа с родственниками; • беседа с работниками скорой помощи; • беседа с соседями

Тип вопроса Примеры вопроса Общий вопрос Как поживаете? Как дела? Конкретный вопрос Как Ваша фамилия? Ваш адрес? Назовите своих близких родственников. Любите ли Вы картофельное пюре? Наводящий вопрос Вы бросите курить, не так ли? Вы будете боль ше заниматься физическими упражнениями после выписки из больницы? Пробные вопросы Вы говорите, Ваш муж много работает? В последнее время боли в желудке у Вас усилились? Множественные вопросы Вы говорите, Ваш муж много работает? Как Вы управляетесь по дому с двумя детьми?

Расспрос складывается из пяти частей: • паспортная часть; • жалобы пациента; • anamnesis morbe; • anamnesis vitae; • аллергические реакции.

Объективное обследование (1) 1. 2. 3. 4. 5. Общий осмотр Состояние (крайне тяжелое, удовлетворительное) Положение в постели Память Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома) Кожные покровы

Объективное обследование (2) Осмотр: Данные исследований Пальпация - лабораторных Перкуссия - инструментальных Аускультация Антропометрия Антропоскопия Взвешивание Определение ЧДД Исследование пульса Измерение АД Суточный диурез и водный баланс Термометрия

Определение массы тела индекс массы тела Индекс массы тела позволяет определить соотношение роста и веса и m — масса тела в килограммах h — рост в метрах,

Индекс массы тела Соответствие между массой человека и его ростом 16 и менее Выраженный дефицит массы 16— 18, 5 Недостаточная (дефицит) масса тела 18, 5— 25 Норма 25— 30 Избыточная масса тела (предожирение) 30— 35 Ожирение первой степени 35— 40 Ожирение второй степени 40 и более Ожирение третьей степени (морбидное)

Определение ЧДД Дыхание: • Внешнее • Внутреннее Норма – 16 -20 дд/мин 40 – 45 (у новорожд. ) >20 - тахипноэ <20 - брадипноэ

Типы дыхания • Грудное • Брюшное • Смешанное

Одышка – нарушение ритма, глубины и частоты дыхания Виды: • Экспираторная • Инспираторная • Смешанная

Патологическое дыхание

Кашель рефлекторный акт, проявляющийся резким выдохом

По продолжительности: • Приступообразный • Непрерывный • Периодический По тембру: • Лающий • Сиплый По наличию мокроты: • Сухой • Влажный

Исследование пульса Пульс – ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему Характер пульса зависит от: 1. Величины и скорости выброса крови 2. Эластичности стенки артерии

Места определения пульсовой волны • височную артерию пальпируют в височной области (рис. 27 а) • общую сонную артерию— у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 27 б) либо возле угла нижней челюсти;

• лучевую артерию пальпируют в месте пальпации пульса • плечевую артерию— в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис. 28 а) • подмышечную артерию— в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис. 28 б)

• подключичную артерию — непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы (рис. 28 в) либо в латеральном отделе подключичной ямки;

• заднюю большеберцовую артерию пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки (рис. 29 а) • артерию тыла стопы— на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка (рис. 29 б) • подколенную артерию— в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами (рис. 29 в) • бедренную артерию — непосредственно ниже середины пупартовой связки при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи бедре (рис. 29 г).

Характеристики пульса 1. Частота (N 60 – 80 уд/мин; >80 – тахикардия, <60 – брадикардия) 2. Ритмичность 3. Наполнение 4. Напряжение 5. Симметричность

Артериальное давление - это давление крови на стенки артерий Зависит от: 1. Величины выброса крови 2. Тонуса стенки артерии 3. ОЦК, ее вязкости

АД Систолическое – во время систолы левого желудочка N= 100 – 140 мм. рт. ст. Диастолическое – во время диастолы между сокращениями желудочков сердца N= 60 -90 мм. рт. ст. Систолическое – Диастолическое = Пульсовое давление N= 40 -50 мм. рт. ст.

ТОНОМЕТР

Патологические показатели Давление выше 140/90 мм. рт. ст. – гипертония (гипертензия) Давление ниже 100/60 – гипотония (гипотензия)

Определение отеков Отеки Скрытые Явные

Отдельные виды отеков • Асцит – жидкость в брюшной полости • Гидроторакс – жидкость ва грудной клетке • Анасарка – резкий отек ног, туловища и половых органов вследствие задержки жидкости в организме

Учет водного баланса Лист учёта водного баланса Образец Дата_______ Наименование больницы ___________ Отделение ______ Палата № ______ Ф. И. О. Иванов Петр Сергеевич Возраст 45 лет Масса тела 70 кг Диагноз Обследование. Время Выпито Кол-во жидкости Время Выделено мочи в мл (диурез) 9. 00 Завтрак 250, 0 10. 40 220, 0 10. 00 В/в капельно 400, 0 12. 00 180, 0 14. 00 Обед 350, 0 17. 00 150, 0 16. 00 Полдник 100, 0 20. 00 200, 0 18. 00 Ужин 200, 0 3. 00 170, 0 21. 00 Кефир 200, 0 6. 00 150, 0 За сутки Всего выпито 1500, 0 Всего выделен о 1070, 0

Термометрия - измерение температуры тела теплопродукция + теплоотдача

теплопродукция теплоотдача Окислительные процессы Теплопроведение, теплоизлучение, испарение Мышцы – 60% Кожа – 80% Печень – 30% Легкие – 13% Желудок – 5% Другие органы – 10% Почки, кишечник – 2%

Лихорадка - повышение температуры тела человека выше 37 градусов, защитноприспособительная реакция организма

Классификация лихорадочных реакций По высоте лихорадка градусы По длительности лихорадка время субфебрильная 37, 1 – 38, 0 Мимолетная Часы фебрильная 38, 1 – 39, 0 Острая До 15 дней пиретическая 39, 1 – 41, 0 Подострая До 45 дней гиперпиретическая Выше 41, 0 Хроническая Более 45 дней

По характеру колебаний суточной температуры тела

Схема лихорадочного состояния температура жар озноб время кризис лизис

1 период – подъем температуры • • • Озноб Слабость, недомогание «ломота» во всем теле Мышечные боли Бледность Холодная кожа

2 период – относительное постоянство температуры • • Жар Головная боль Слабость Снижение аппетита Сухость во рту Гиперемия лица Кожа горячая

3 период – снижение температуры тела 1. Благополучный вариант – ЛИЗИС 2. Отягощающий процесс - КРИЗИС

2 этап сестринского процесса - сестринская диагностика Сестринский диагноз – описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушений удовлетворения жизненно важных потребностей

Цели этапа 1. Определение проблем, возникающих у пациента 2. Установление факторов, вызывающих эти проблемы 3. Выявление сильных сторон пациента

Классификация проблем пациента По времени: • Существующие • Потенциальные

По характеру реакции: • Физиологические • Психологические • Социальные • Духовные

По приоритету: • Приоритетные • Второстепенные

Пациентка В после операции по удалению аппендицита. Врачом назначен строгий постельный режим. В настоящее время она испытывает трудности в осуществлении личной гигиены (не может самостоятельно умыться, почистить зубы)что вызывает у нее психологический дискомфорт. В настоящее время предъявляет жалобы на головную боль, жажду, сухость во рту. Врачом была назначена определенная диета, которую она отказывается соблюдать. Кроме того, В. предъявляет жалобы на соседку по палате, которая храпит и мешает ей спать. При осмотре: темпер. тела 38 град. , кожа влажная и холодная, пульс 95 уд/мин, АД 140/100 мм. рт. мт. , ЧДД 23 /мин

3 этап сестринского процесса – постановка целей и планирование сестринских вмешательств

Постановка целей Цель – ожидаемый конечный результат Цели Краткосрочные Долгосрочные Достижимы за 1 – 2 недели определяют в острой фазе заболевания Достижимы от 2 и более недель, направлены на предотвращение рецидивов

При написании целей всегда указывать: 1. Мероприятия – действия 2. Критерий – дата, время, расстояние 3. Условия – помощник, ассистент Пример: медсестра должна обучить пациента самостоятельно ставить согревающий компресс

Требования к постановке целей • Сосредоточены на пациенте • Реальные, конкретные, достижимые • Их всегда возможно оценить

Примеры Проблема Цель краткосрочная Цель долгосрочная Пациент не понимает опасности курения Пациент должен Пациент бросил понимать опасность курить курения после беседы с медсестрой Пациент не может самостоятельно передвигаться Пациент пройдет с Пациент помощью костылей 10 передвигается метров через неделю свободно без помощи подручных средств Пациент не знает о Пациент знает возможных осложнениях возможные своего заболевания осложнения своего заболевания сразу после беседы с медсестрой Возможные осложнения состояния маловероятны

Пациент испытывает трудности при осуществлении личной гигиены в постели из-за тяжелого состояния Пациент не знает принципов рационального питания Пациент испытывает сильный озноб Пациент испытывает трудности в получении информации из-за нарушения слуха Пациент забывает дома регулярно принимать лекарства Пациент не может самостоятельно принимать пищу

4 этап сестринского процесса – реализация плана сестринских вмешательств Сестринские вмешательства: • Зависимые • Независимые • Взаимозависимые

Потребность пациента в помощи: • • Временная Постоянная Реабилитирующая Образовательная

5 этап сестринского процесса – оценка результата Этап включает: • Оценку реакции пациента на уход; • Оценку действий самой медсестрой; • Мнение пациента и его семьи; • Оценку действий сестройруководителем