Сестринская помощь при воспалительных заболеваниях брюшины и органов

Сестринская помощь при воспалительных заболеваниях брюшины и органов брюшной полости

Чтобы говорить о заболеваниях брюшины и органов брюшной полости, необходимо знание анатомии

Анатомия брюшной полости Брюшная полость - пространство, ограниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков мышцами передней брюшной стенки. Задняя стенка брюшной полости образована поясничным отделом позвоночника и поясничными мышцами. Внизу брюшная полость продолжается в полость таза, выход из которой закрыт диафрагмой таза (условно, по плоскости входа в малый таз брюшная полость отделена о т полости таза). •

Анатомия брюшной полости Изнутри брюшная полость выстлана брюшиной. Брюшина - тонкая полупрозрачная серозная оболочка, общая площадь которой около 2 м 2. Брюшина имеет гладкую блестящую поверхность, образована двумя листками — висцеральным (покрывающим органы – на рис. зеленого цвета) и париетальным (пристеночным – на рис. красного цвета), переходящими друг в друга с формированием замкнутого мешка — полости брюшины = брюшинной полости.

Анатомия брюшной полости Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой, т. к. в щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. Таким образом, брюшную полость разделяют на полость брюшины и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и задней стенкой брюшной полости.

Выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот» . Она включает: - острый аппендицит; - острый холецистит; - острый панкреатит; - непроходимость кишечника; - ущемленные грыжи; - перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки; - желудочно-кишечные кровотечения.

Острый живот. Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения!!! Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение, т. к. большинство из них требует экстренной операции. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита и внутренних кровотечений.

Острый аппендицит Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области.

Классификация 1) Катаральный аппендицит (0 -6 часов). Легкая гиперемия отростка с инъецированностью его сосудов. 2) Флегмонозный аппендицит (6 -24 часа). Гиперемия, отек, налет фибрина. 3) Гангренозный аппендицит (24 -72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. Визуально - участки черного, грязно-серого и зеленого цвета на аппендиксе, гиперемия, фибрин. За счет омертвения стенки больные иногда отмечают уменьшение болей, чем могут ввести врача в заблуждение. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия» . Однако воспалительный процесс распространяется далее по брюшине, продукты распада всасываются в кровь, нарастает интоксикация. 4) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми, начинает болеть весь живот. Состояние больного ухудшается.

Клиника острого аппендицита • Боли в животе! Сначала в эпигастральной или околопупочной области; нередко - могут быть «по всему животу» , через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Реже боль появляется сразу в правой подвздошной области.

Клиника острого аппендицита Боли носят постоянный характер; Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается. • Отсутствие аппетита (анорексия); • Тошнота, рвота 1 -2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита!!! • Подъём температуры до 37 -38 °С (субфебрильная лихорадка).

Клиника острого аппендицита • Боли в животе! Сначала в эпигастральной или околопупочной области; нередко - могут быть «по всему животу» , через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Реже боль появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается. • Отсутствие аппетита (анорексия); • Тошнота, рвота 1 -2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита!!! • Подъём температуры до 37 -38 °С (субфебрильная лихорадка).

Аппендикулярные симптомы • Щеткина-Блюмберга – (симптом раздражения брюшины) резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. «+» симптом - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина! • Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. • Воскресенского - (симптом «рубашки» ) врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева. • Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. • Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги.

Аппендикулярные симптомы • "Кем бы вы не были, что бы вы не делали - всегда помните об остром аппендиците" (с) М. Шайн • Нет ни одного метода обследования, позволяющего поставить диагноз: острый аппендицит на 100%. • Все сомнения трактуются в пользу операции.

Все больные с острым аппендицитом должны быть экстренно госпитализированы! Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной должен быть также экстренно госпитализирован для динамического наблюдения в условиях стационара. Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия).

Необходимо помнить, что аппендикс может располагаться нетипично и отходить от слепой кишки книзу (к органам малого таза) и имитировать острые воспалительные заболевания женских половых органов, кзади (в забрюшинное пространство) – имитируя почечную колику, или кверху к печени – острый холецистит. Такие вариации локализации аппендикса могут вызывать трудности диагностики острого аппендицита. Существуют особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и при беременности.

Особенности течения ОА у детей 1. Недостаточная сопротивляемость детского организма, следствие этого: бурное течение. 2. Неполноценное развитие сальника и слабые пластические свойства брюшины - -> пониженная возможность отграничения воспалительного процесса, более частое развитие распространенных форм перитонита. 3. Большая длина аппендикса относительно малых размеров брюшной полости - боли в животе у ребенка часто локализуются по всему животу (особенно вокруг пупка), а не в правой подвздошной области;

Особенности течения ОА у детей 4. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспалительных изменений, что обусловливает преобладание симптомов общей интоксикации над местными признаками аппендицита. • Рвота, в отличие от взрослых, бывает многократной. • Легкое недомогание оценивается как капризничание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе! • Обращает на себя внимание вынужденное положение ребенка: подтягивает колени к животу, избегает движений и защищает правую подвздошную область от осмотра рукой. • Следует учитывать, что у детей напряжение мышц может быть выражено слабо!

Особенности течения ОА у пожилых • 1. Преобладают деструктивные формы аппендицита, что связывают со склерозом сосудов и быстрым нарушением кровообращения, приводящим к развитию некроза и гангрены. 2. В связи с пониженной реактивностью старческого организма наблюдается стертая клиническая картина: • Жалобы умеренные, температура повышается незначительно или остается нормальной, пульс учащается. Тошнота, рвота. • При осмотре живота болезненность и напряжение мышц отсутствует или выражены слабо. • Явления раздражения брюшины могут не определяться или появляются в поздние сроки.

Особенности течения ОА у беременных • В 1 -й половине беременности аппендицит не имеет каких-либо особенностей у беременных. Другая ситуация во 2 -й половине беременности: • 1. Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются вверх, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка. Боль в животе перемещается в правый боковой отдел живота, правое подреберье. 2. Повышенная рыхлость и гидрофильность тканей беременных приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода. 3. Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений. 4. Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой.

Острый панкреатит Острое асептическое воспаление поджелудочной железы.

Формы острого панкреатита: - острый отек поджелудочной железы - интерстициальный панкреатит; - геморрагический панкреатит — кровоизлияния в ткань железы; - панкреонекроз — железа плотная с очагами распада; - острый холецистопанкреатит — сочетание острого холецистита и панкреатита; - гнойный панкреатит — в поджелудочной железе очаги гнойного расплавления.

Основная причина острого панкреатита - обильная жирная закуска на фоне приема алкоголя!!!

Клиника острого панкреатита 1. Начало острое, внезапное; 2. Появляется резкая интенсивная боль в эпигастрии. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. 3. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая не приносящая облегчения. 4. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма 5. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. 6. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптомы раздражения брюшины. 7. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено.

Методы лечения острого панкреатита: Принципы консервативного лечения: 1. Дезинтоксикационная терапия. 2. Спазмолитики. 3. Проводится декомпрессия желудка путём установки НГЗ. 4. Антиферментная терапия (ингибиторы протеиназ: контрикал, гордокс и др. ). 5. Препараты, снижающие панкреатическую секрецию (препараты соматостатина, цитостатики). 6. Адекватное обезболивание. При развитии явлений перитонита и гнойных осложнений острого панкреатита – оперативное лечение.

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря

Причины острого холецистита Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления. Как правило, оно возникает в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".

Классификация А. Неосложненный: катарральный, флегмонозный, гангренозный; В. Осложненный: прободением желчного пузыря (перфоративный), перитонит, механическая желтуха, холангит и абсцессы печени и т. д.

Клиника острого холецистита 1. Болевой синдром: интенсивные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области. 2. Диспепсический синдром: горечь во рту, тошнота, рвота (с примесью желчи или без). 3. Интоксикационный синдром: повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. 4. Может быть желтуха. 5. При пальпации живота может определяться напряжение мышц в правом подреберье , увеличенный болезненный желчный пузырь.

Желнопузырные симптомы: Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги; Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. ; Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря; Иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина); Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Консервативное лечение острого холецистита. 1. Консервативная терапия проводится (оценивается )в первые 6 -48 часов от начала приступа. Критический период составляет 72 часа. 2. Принципы: Инфузионная терапия, антибиотикотерапия, спазмолитики, анальгетики. 3. Критерии оценки: клинический (уменьшение боли, уменьшение напряжения передней брюшной стенки), нормализация температуры тела, нормализация воспалительных изменений крови. 4. При неэффективности: оперативное лечение.

Грыжи брюшной стенки (абдоминальные грыжи) представляют собой выпячивание внутренних органов через брюшную стенку под кожу.

Причины развития грыж: В большинстве случаев грыжа живота образуется в результате ослабления передней стенки живота (после родов, у людей ведущих малоактивный образ жизни), а также при резком повышении давления внутри живота (при поднятии грузов, при натуживании). В подобных условиях (ослабление брюшной стеки + повышение внутрибрюшного давления) органы, находящиеся в брюшной полости (чаще всего кишечник) выпячивается под кожу через слабые места брюшной стенки (участки живота, которые прикрыты только кожей и жиром: пупочная область, паховая и бедренная область).

Строение грыжи: Грыжевой канал - в норме не существует. Он образуется по мере выхода грыжевого выпячивания в самых слабых местах брюшной стенки. Грыжевые ворота - кольцо рубцово-измененных тканей, пропускающее внутренности. Грыжевой мешок - полость, высланная брюшиной. Грыжевое содержимое - внутренние органы, заполняющие грыжевой мешок, чаще всего большой сальник и кишечник.

По локализации грыжевых ворот различают грыжи: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и т. д.

Пупочная грыжа

Паховая грыжа

Послеоперационная грыжа

Кроме того, различают: внутреннюю и наружную грыжи. Внутренней грыжей живота называется проникновение органов брюшной полости в различные карманы брюшины и брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы. Наружные грыжи живота - проникновение органов брюшной полости под кожу через брюшную стенку.

Основным симптомом грыжи является выпячивание в области брюшной стенки. Как правило, грыжа живота не приносит больших неудобств пациенту. В большинстве случаев при грыже живота пациент обращается к врачу только из-за наличия косметического дефекта. Боль не является типичным симптом при грыже живота, однако может присутствовать и усиливаться во время физической нагрузки или длительного стояния на ногах.

Осложнение – ущемление грыжи Ущемление грыжи происходит из-за резкого сжатия стенок отверстия, через которое грыжа выходит по кожу. В последующем, развивается отек ущемленных органов, что полностью ликвидирует возможность их вправления. В подобном случае органы, выступавшие под кожу полностью теряют кровоснабжение и через некоторое время отмирают.

Осложнение – ущемление грыжи Как правило, при отсутствии хирургического лечения ущемление грыжи может привести к смерти пациента. К основным симптомам и признакам ущемленной грыжи живота относятся: резкая боль в области выпячивания (грыжи), невозможно вправить грыжу, она становится невправимой. Бывшее грыжевое выпячивание при этом увеличивается в размерах, становится плотным и болезненным при пальпации. Симптом «кашлевого толчка» положителен. Если у больного в области грыжи появилась острая и интенсивная боль, то срочно нужно вызвать скорую помощь !!!

Осложнения язвенной болезни. • Кровотечение • Перфорация • Стеноз • Пенентрация • Малигнизация

Осложнения язвенной болезни. Ø Прободением (перфорацией) язвы желудка или 12 -перстной кишки называется образование сквозного дефекта желудочной стенки, сообщающего просвет органа с брюшной полостью. Ø Прободения язвы наблюдаются у 5 -10% больных язвенной болезнью. Ø Чаще прободение возникает на фоне обострения язвенной болезни.

Перфорация язвы. Триада Мандора Ø Кинжальная боль Ø Доскообразный живот Ø Язвенный анамнез

Перфорация язвы. 1. Для момента прободения характерно внезапное появление острейших болей ( «удар кинжалом» ) в подложечной области. Боль иррадиирует в правое или левое плечо, лопатку, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. Больной резко бледнеет, покрывается холодным потом, дыхание поверхностное, пульс в первый момент замедленный, вскоре учащается, артериальное кровяное давление может снижаться. Черты лица заострены, выражение лица страдальческое. 2. Живот несколько втянут, в дыхании не участвует. При пальпации определяется (доскообразное) напряжение мышц брюшной стенки, Резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина. Блюмберга, вначале наиболее выраженные в эпигастрии, затем выявляются по всему животу.

Перфорация язвы. 3. При перкуссии отмечается отсутствие или уменьшение размеров печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживается свободный газ в ней виде узких серповидных просветлений под куполом диафрагмы (чаще правым). 4. При осмотре больного через 4 -6 ч или позже, с момента перфорации, преобладают явления разлитого перитонита. Локализация болей менее отчетливая. Иногда больной жалуется на боли в правой подвздошной области, что объясняется преимущественным распространением желудочного содержимого по правому латеральному каналу.

Перфорация язвы. Пульс значительно учащен, «обгоняет температуру» , которая повышена до субфебрильных цифр. Живот становится вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки остается, но уже не носит характер доскообразного. Еще более резко выражена пальпаторная болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота, кроме исчезновения печеночной тупости, появляется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном или вагинальном исследовании определяют резкую болезненность и нередко выбухание в области дугласова пространства.

Перфорация язвы. Стадии. Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.

Перфорация язвы. Стадии. Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Перфорация язвы. Стадии. Стадия перитонита (развивается через 10 -12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Перфорация язвы. Лечение перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки оперативное. Неоперированные больные погибают от перитонита. В экстренном порядке выполняют различные вмешательства, начиная от простого ушивания перфоративного отверстия, иссечения язвы с вмешательствами на вегетативной нервной системе (селективная, стволовая, селективная проксимальная ваготомия, пилоропластика) до резекции желудка.

Перитонитом называют воспаление брюшины, т. е. оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости.

Перитонит. Ø Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. ØНаиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др. ), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов.

Перитонит Отграниченный Абсцесс Инфильтрат Неотграниченный Распространенный (2 и более области живота).

Перитонит. Течение. В течении перитонита различают следующие фазы: 1. Реактивная фаза, длится 1 сутки; 2. Токсическая фаза, длится до 3 -х суток от начала заболевания; 3. Терминальная фаза, длится 4 -е - 5 е сутки и заканчивается смертью без медицинской помощи.

Перитонит. Течение. Реактивная фаза - ее сущность составляет клиника острого хирургического заболевания, явившегося причиной развития перитонита (острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, травма живота с повреждением внутренних органов) - см. соответствующие лекции. Понятно, что объединить столь разнообразные клинические картины в одну общую просто невозможно

Перитонит. Течение. Токсическая фаза - клиническую картину токсической фазы перитонита составляет клиника острой динамической (паралитической) кишечной непроходимости, которая по существу и развивается на данном этапе болезни вследствие интоксикации Терминальная фаза - фаза умирания пациента. Цепочка событий здесь короткая: сепсис - ДВСсиндром - полиорганная недостаточность, ведущей является острая почечная недостаточность - смерть

Перитонит. Течение. симптом Щеткина-Блюмберга - базовый симптома раздражения брюшины: резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Является признаком воспалительного процесса брюшины: перитонит, перитонизм и пр. болезненность при пальпации живота без определенной локализации. Максимум болезненности будет определяться над очагом (местом) воспаления брюшины, при разлитом перитоните - по всей брюшной стенке. напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации с локализацией аналогично болезненности; - нарастающее вздутие живота из-за отсутствия перистальтики, задержка стула и газов по той же причине; - нарастающие симптомы интоксикации и водно-электролитных нарушений: сухость и обложенность языка, частый пульс, тенденция к падению артериального давления, высокая температура тела, признаки легочно-сердечной недостаточности

Принципы лечения. 1. Предоперационная подготовка: инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики, ингибиторы секреции, гастропротекторы. 2. Оперативное вмешательство – устранение причины. 3. Этапные санации.

Спасибо за внимание.