Серповидноклеточная анемия Студентка 537 группы Галкина Александра

Серповидноклеточная анемия Студентка 537 группы Галкина Александра

Гемоглобинопатия • наследственное или врождённое изменение или нарушение структуры белка гемоглобина, обычно приводящее к клинически или лабораторно наблюдаемым изменениям в его кислород транспортирующей функции либо в строении и функции эритроцитов.

Серповидноклеточная анемия (МКБ 10: D 57) • это наследственная гемоглобинопатия, связанная с таким нарушением строения белка гемоглобина, при котором он приобретает особое кристаллическое строение — так называемый гемоглобин S.

Синонимы Русские • Дрепаноцитарная анемия • Серповидноклеточная гемолитическая анемия • Африканская анемия • Дрепаноцитоз • Менискоцитоз • Анемия Херрика (Геррика) • болезнь (синдром) Херрика (Геррика) Английские • Hemoglobin S disease • Herrick's anemia • Herrick disease (syndrome) • Sickle cell anemia • Hb S disease

История СКА • • • В западной литературе первым описал СКА врач Чикаго, Herrick в 1910. В 1927 году Хан и Гиллеспи показали, что s эритроциты связаны с низким содержанием кислорода. В 1940 году Шерман (студент) предположил, что при низким содержании кислорода изменяется структура гемоглобина. Защитная роль фетального гемоглобина в серповидно-клеточной анемии: Джанет Уотсон в Нью Йорке, в 1948 году предложил, что скудость серповидных клеток в периферической крови новорожденных обусловлено присутствием фетального гемоглобина. Используя новый метод электрофореза белков Лайнус Полинг и Харви Итано показали в 1948 году гемоглобина у больных с серповидно клеточной анемии отличается от нормального. В 1956 году Вернон Ингрэм показал, что глутаминовая кислота в позиции 6 была заменена валином. В 1984 году производится первая трансплантация костного мозга у ребенка для лечения СКА. Профилактическое лечение серповидно-клеточной анемии: Гидроксимочевина стала первым (и единственным) препаратом, чье профилактическое действие от осложнений СКА доказано в многоцентрового исследования в 1995 году.

Эпидемиология • 5% населения Земли имеют гены, которые являются причиной возникновения гемоглобиноза. Серповидноклеточная болезнь является наиболее распространенным наследственным заболеванием крови. • В Европе 1 человек на 2415 новорожденных • Каждый год около 300 000 детей рождаются с серьезнейшими нарушениями функции гемоглобина, из которых более 200 000 случаев приходится на серповидноклеточную анемию в Африке. • В Соединенных Штатах болезнь встречается в 1 случае на 500 афро американцев и 1 на 1000 1400 испаноязычных американцев.

• Мутации гена β глобина приводят к синтезу гемоглобина S (Hb. S), гемоглобина C (Hb. C) и гемоглобина Е (Hb. E), а также чрезвычайно низкому уровню бета глобина – бета талассемии.

• Серповидноклеточная анемия наследуется по АР типу. • У носителей, гетерозиготных по гену серповидноклеточной анемии, в эритроцитах присутствуют примерно в равных количествах гемоглобин S и гемоглобин А. • У гомозигот по гену серповидноклеточной анемии в крови имеются только серповидные эритроциты, несущие гемоглобин S, и болезнь протекает тяжело.

Патогенез

Симптомы • Симптомы обычно появляются только после 4 месячного возраста. • Первыми признаками у младенца обычно являются опухание и бо лезненность кистей рук или стоп, слабость и искрив ление конечностей и иногда, несколько позднее, от каз от ходьбы.

Симптомы прогрессирующей анемии • Средняя продожительность жизни эритроцитов уменьшается до 10 20 дней. • Усталость • Бледность • Учащенное сердцебиение • Одышка • Пожелтение глаз и кожи (желтуха) • Младшие дети с серповидно клеточной анемией имеют атаки болей в животе.

Симптомы, возникающие из за окклюзии мелких кровеносных сосудов аномальными клетками • Плохое зрение или слепота • Когнитивные нарушения • Язвы на нижних конечностях (у подростков и взрослых) • Болезненная и длительная эрекция (приапизм )

Симптомы инфекции в связи с прекращением функций селезенки • Инфекции костей ( остеомиелит ) • Инфекции желчного пузыря (холецистит) • Легочные инфекции (пневмонии) • Инфекции МВП

Серповидно клеточный кризис • Сосудисто окклюзионый • Апластический • Секвестральный • Гемолитический и др. кризисы. Большинство эпизодов серповидно клеточного кризиса проявляются в течение 5 7 дней.

Факторы кризов СКА

Сосудисто окклюзионный кризис • • Тяжелые кризисы с болевыми ощущениями требуют лечения гидратацией, анальгетиками и переливанием крови. Для утоления боли необходимо применение опиатов через регулярные промежутки времени до нормализации состояния больного. При более легких формах кризисов, подгруппа пациентов может ограничиться приемом НПВС (например, диклофенаком или напроксеном). При более серьезных кризисах для большинства больных широко используется стационарное лечение с внутривенным введением опиатов; контролируемой пациентом анальгезией. Проявления кризиса в таких органах как легкие требует немедленной госпитализации и осуществления переливания крови. Рекомендованной является стимулирующая спирометрия метод, при котором предпочтение отдается глубокому дыханию, благодаря которому риск развития ателектаза сводится к минимуму.

Кризис секвестрации селезенки • • Инфаркт селезенки частое явление в детстве. Автоспленектомия повышает риск заражения инкапсулированными организмами. Кризис секвестрации селезенки проявляется острым, болезненным увеличением селезенки. Синусоиды и ворота селезенки, открываясь, одновременно вызывают внезапный прилив крови в селезенку и нарушения кровообращения, что приводит к внезапной гиповолемии. Живот становится раздутым и очень твердым. Секвестральный кризис селезенки свидетельствует о критическом состоянии пациента. Если вовремя не начать лечение, то больные могут умереть в течение 1 2 часов в связи с гиповолемией и снижением системного АД. Иногда лечение сопровождается переливанием крови. Эти кризисы являются мимолетными, проходят за 3 4 часа, а иногда могут длиться сутки.

Апластический кризис • Приводит к бледности, тахикардии и усталости. • Этот кризис вызывает парвовирус B 19, который непосредственно влияет на эритропоэз и вторгается в прекурсоры красных клеток, размножаясь в них и уничтожая. Парвовирусная инфекция практически полностью подавляет образование эритроцитов в течение двух трех дней. • У здоровых людей, этот процесс не имеет особых последствий, однако у пациентов с серповидно клеточной анемией продолжительность жизни эритроцитов сниженная, поэтому эта ситуация опасна для их жизни. Количество ретикулоцитов во время болезни резко падает, а высокая скорость разрушения и образования эритроцитов приводит к снижению гемоглобина. • Этот кризис продолжается от 4 дней до 1 недели. Некоторые пациенты нуждаются в переливании крови, а другим достаточно поддерживающего лечения. •

Гемолитический кризис • Проявляется острым ускоренным падением уровня гемоглобина. Красные кровяные клетки разрушаются более быстрыми темпами. Это особенно характерно для больных, у которых есть дефицит глюкозо 6 фосфат дегидрогеназы. • При этом кризисе используется поддерживающее лечение, иногда необходимо осуществить переливание крови.

Другие виды кризисов • Одним из первых клинических проявлений болезни является дактилит, возникающий в 6 месячном возрасте. Он может развиваться у детей с серповидными признаками. Продолжительность кризиса составляет месяц. • Существует и другой тип серповидного кризиса, а именно острый грудной синдром это состояние, характеризующееся лихорадкой, болями в груди, затрудненным дыханием и инфильтратом, который выявляется с помощью рентгеновского исследования грудной клетки.

Другие симптомы • Задержка роста и полового созревания • Болезненность суставов, вызванная артритом

Гематологические черты серповидно клеточной анемии: • анемия средней тяжести до тяжёлой, нормохромная, нормоцитарная; • тест на серповидность положительный; • ретикулоцитоз; • нейтрофилёз (достаточно часто); • количество тромбоцитов часто повышено; • морфология эритроцитов периферической крови: • серповидные клетки; • высокая полихромазия; • нормобласты; • мишеневидные эритроциты; • тельца Жолли (возможно); • СОЭ низкая (серповидные эритроциты не могут образовывать «монетные столбики» ); • электрофорез гемоглобина Hb S движется медленнее, чем Нb А.

Осложнения • • • Инсульт ИБС Легочная гипертензия Хроническая недостаточность почек, печени и селезенки Слепота Кожные язвы Асептический некроз кости (бедра) и участков костей вблизи других крупных суставов Желчекаменная болезнь (повышение катаболизма гемоглобина) Приапизм (болезненные, длительные эрекции)

Диагностика • общий анализ крови показывает уровень гемоглобина в пределах 6 8 г / дл (60 80 г / л) с повышенным уровнем ретикулоцитов. Мазок крови может показать наличие гипоспленизма (hyposplenism) (при наличии клеток мишеней и телец Хоуэлла Джолли (Howell Jolly), или просто телец Джоли или Жоли). • Серповидно клеточные эритроциты в мазке крови могут быть обнаружены с помощью реакции с пиросульфитом натрия. Наличие гемоглобина аномальной формы также может быть продемонстрировано при исследовании коэффициента растворимости эритроцитов ("sickle solubility test"). Смесь гемоглобина S (Hb) с веществом, которое снижает окислительно восстановительный потенциал раствора (например, с таким как дитионит натрия) приводит к тому, что раствор становится мутным, тогда как при реакции с нормальным гемоглобином он остается прозрачным. • • Аномальные формы гемоглобина могут быть обнаружены с помощью электрофореза гемоглобина это форма гелиевого электрофореза, в основе которого лежит то, что различные типы гемоглобина движутся на разных скоростях. Серповидно клеточный гемоглобин (Hgb. S) и гемоглобин C, для которого тоже характерны серповидно клеточные эритроциты (Hgb. SC) это две наиболее распространенные формы, которые могут быть определены при проведении этого анализа. Диагноз также может быть подтвержден после проведения высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ, HPLC). Генетическое тестирование для диагностики этого заболевания применяется редко, равно как и другие специфические исследования Hb. S и Hb. C.

Дифференциальная диагностика Клинически значимые • • • Гомозиготные S / S (т. е. Hb SS) Сложные гетерозиготы, включая, но не ограничиваясь ими: Hb SC, HB SD, HB SO арабский Hb Sβ ° талассемии Некоторые формы гемоглобина Sβ + талассемия Менее клинически значимым • Некоторые формы гемоглобина Sβ + талассемия • Hb SE

Лечение • • • Фолиевая кислота и пенициллин. Принимать 1 мг фолиевой кислоты ежедневно в течение жизни. От рождения до пяти лет, они также должны принимать препараты пенициллиновой группы ежедневно. Гидроксимочевина лекарства, которые могут помочь уменьшить количество эпизодов боли (в том числе боли в груди и затрудненное дыхание) Гидроксикарбамид. Первым одобренным препаратом для лечения серповидно клеточной анемии был гидроксикарбамид. При его исследовании в 1995 году (Хараре и др. ) было доказано что, он уменьшает число и тяжесть приступов и показана его способность, увеличивать продолжительность жизни больного. Это достигается путем активизации производства гемоглобина плода (гемоглобин F) вместо гемоглобина S, который вызывает серповидно клеточную анемию. Трансплантация костного мозга Генная терапия (МТИ, 2001). Оксид азота. Люди с серповидно клеточной анемией, имеют низкий уровень окиси азота в крови. Оксид азота является газом, который помогает сохранить кровеносных сосудов открытыми и уменьшает липкость эритроцитов. Лечение с окисью азота может помешать серпа клетки от слипания вместе.

Лечение • Эритропоэтин В одном докладе, препарат был использован в дозе более 1000 ЕД / кг три раза в неделю (Роджерс и др. . , 1993). Лечения значительно повышен уровень гемоглобина плода. Количество эритропоэтина, необходимых для этот эффект был огромным, особенно по сравнению с пациентов, находящихся на гемодиализе где типичная доза составляет теперь около 150 ЕД / кг три раза в неделю. • Бутират К сожалению, препарат должен вводиться внутривенно и имеет период полураспада около 5 минут. Прерывистый вместо непрерывной инфузии бутират аргинина может индуцировать синтез фетального гемоглобина более эффективно. Побочные эффекты, которые были замечены в пациентов, которые получили бутират аргинина включают анорексию, тошноту, рвоту и нарушение функции печени (у одного пациента была арест на лечение после случайного получения 4 раза рекомендуемую дозу. ) • Клотримазол • Fluocor

Боль. Принципы лечения. • Боль можно контролировать на 3 независимых уровнях, включая уменьшение стимуляции болевых волокон в тканях, снижение передачи сигналов боли в спинном мозге, а также снижение восприятия боли в головном мозге. 1. Противовоспалительные агенты, такие как аспирин и НПВС, тепло и иммобилизация уменьшают местную активность болевых волокон. 2. Акупунктура может блокировать передачу болевых сигналов на уровне спинного мозга. 3. Плацебо эффекты, которые активируют эндогенные опиаты, наркотические средства, которые стимулируют опиатные рецепторы, антидепрессанты, успокаивающие агенты, ацетаминофен и методы релаксации изменяют восприятие боли на уровне головного мозга.

Профилактика осложнений • Люди с серповидно клеточной анемией должны снизить риск инфекций. Это включает в себя прием определенные прививки, в том числе: • Гемофильной инфекции вакцина (Hib) • Пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV) • Пневмококковой полисахаридной вакцины (PPV)

Перспективы (прогноз) • В прошлом, пациенты часто умирали в возрасте от 20 до 40 лет. • Сегодня пациенты могут жить 50 лет и более. • Причины смерти: органная недостаточность и инфекции.

• Rees DC, Williams TN, Gladwin MT. Sickle cell disease. Lancet. 2010; 376(9757): 2018 2031. • Lee MT, Piomelli S, Granger S, et al. Stroke prevention trial in sickle cell anemia (STOP): extended follow up and final results. Blood. 2006; 108: 847 852. • Brawley OW, Cornelius LJ, Edwards LR, Gamble VN, Green BL, Inturrisi C, et al. National Institutes of Health consensus development conference statement: hydroxyurea treatment for sickle cell disease. Ann Intern Med. 2008; 148: 932 938. • Geller AK, O'Connor MK. The sickle cell crisis: a dilemma in pain relief. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 320 323. • http: //ghr. nlm. nih. gov/condition/sickle cell disease • http: //www. nlm. nih. gov/medlineplus/ency/article/000527. htm

Спасибо за внимание!