Серозные менингиты Серозные менингиты СМ

Серозные менингиты

• Серозные менингиты (СМ) – общее название для всех менингитов, протекающих с серозным воспалением мягких мозговых оболочек. Воспалительные изменения спинно-мозговой жидкости (СМЖ) носят серозный характер – плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов.

• СМ делятся на первичные и вторичные.

• Установлено вирусное происхождение большинства острых СМ. • Заболевания вызываются энтеровирусами, вирусом Армстронга, вирусом эпидемического паротита. • Часто СМ возникает в виде эпидемических вспышек разной распространенности. • СМ могут быть вызваны и другими вирусами: аденовирусом, вирусом КЭ или полиомиелита. В таких случаях говорят о менингеальной форме КЭ, полиомиелита и т. п.

• Для выяснения этиологии имеет значение не только выделение определенного возбудителя, но и серологические реакции о росте титров антител к этому возбудителю: РСК – реакция связывания комплемента, РТГА – реакция торможения гемагглютинации, РН – реакция нейтрализации в парных сыворотках крови не менее чем в 4 раза. • Течение вирусных СМ, как правило, благоприятное.

Острый лимфоцитарный хориоменингит (острый СМ Армстронга, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит). • Заболевание описано в середине 30 -х годов 20 века. Наблюдаются спорадические случаи и небольшие эпидемические вспышки.

• Вирус Армстронга вызывает заболевания у человека, обезьян, собак, мышей, крыс, морских свинок. • Носителями вируса могут быть домашние мыши, морские свинки, обезьяны и собаки. • Основным источником заражения для человека является домашняя мышь, которая заражает своими выделениями продукты питания и окружающие предметы. В организм человека вирус попадает легче всего через верхние дыхательные пути.

• Для вируса хориоменингита, несомненно, существует период виремии. В первые дни болезни наблюдается лихорадка, вирус можно обнаружить в крови, СМЖ, моче и носоглоточном секрете. Инубационный период продолжается 36 -72 часа.

• ОЛХМ характеризуется лифцитарной инфильтрацией в сосудистых сплетениях желудочковой системы. Вирус Армстронга не является чисто нейротропным, может поражать и другие внутренние органы. • Воспалительные изменения в НС и внутренних органах выражены не только в острый период, но и в периоде реконвалесценции.

• Комплемент-связывающие антитела появляются в крови через 1 -3 недели от начала заболевания, а вируснейтрализующие – через 6 -10 недель. Комплемент-связывающие АТ начинают снижаться через 3 -6 недель от начала заболевания, а вирус-нейтрализующие АТ держатся дольше – не менее 3 лет. • Высокие титры к вирусу могут выявляться у людей, никогда не болевших менингитом, что свидетельствует о существовании инаппарантных форм.

• МА наблюдается чаще зимой и весной, болеют люди разного возраста. • М=Ж. • Дети первых лет жизни болеют МА реже, чем другими нейроинфекциями.

Патанатомия • В мягких мозговых оболочках наблюдается отечность, гиперемия и диффузная лимфоцитарная инфильтрация. • Имеются явления МЭ. Выражен отек и гиперемия сосудистых сплетений желудочковой системы с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией. • Такие же изменения наблюдаются и во внутренних органах.

Клинически выявляются: • лихорадочная (гриппоподобная)форма, • серозный менингит, • серозный менингоэнцефалит.

Лихорадочная форма • Начинается остро, повышается температура, появляются катаральные явления. • Симптомов поражения НС нет. • Нерезкая ГБ без тошноты и рвоты. Длительность – несколько дней. Исход – выздоровление.

Менингеальная форма • Начинается внезапно, с резкого подъема температуры, повторной многократной рвоты и сильнейшей ГБ, боли в глазных яблоках, чувства давления на глаза, чувства давления и распирания в ушах. • В течение 2 недель остается интенсивная мучительная ГБ, затем она может стать приступообразной, затем постепенно приступы становятся более редкими. Рвота также постепенно становится более редкой. Люмбальная пункция дает хороший терапевтический эффект: уменьшается ГБ и рвота.

• Менингеальные симптомы выражены с первого дня болезни. Менее выражена и общая гиперестезия, которая постепенно уменьшается. Менингеальные симптомы не исчезают 10 -14 дней, а иногда держатся до 4 -6 недель. • Лихорадка продолжается 1 -2 недели с последующим литическим снижением до нормы.

• На глазном дне: расширение и извитость вен, легкий отек сосков и смазанность границ. У ряда больных развивается неврит зрительного нерва.

Менингоэнцефалитическая форма • В первые дни заболевания присоединяются легкие нестойкие энцефалитические симптомы: сухожильная анизорефлексия, одноили 2 -сторонний симптом Бабинского, легкая атаксия, нарушения координации и симптомы поражения ЧМН основания мозга - чаще 6 пары, реже 3 пары. • Все эти очаговые симптомы быстро и полностью исчезают по мере стихания процесса. • Редко у детей первого года жизни может быть эпиприпадок или серия эпиприпадков. • В начале заболевания особенно у маленьких детей может быть глубокая оглушенность.

Диагноз подтверждается ЛП • Резкое повышение давления до 300 -400 мм. вод. ст. • Ликвор бесцветный, прозрачный, может быть опалесцирующий. • Плеоцитоз сотни – 1 -2 тысячи лимфоцитов уже с первых дней. • Белок может быть нормальным или слегка повышенным. Хлориды в норме. Сахар нормальный или слегка повышенный. • Санация ликвора наступает через 2 недели, реже через 1 месяц.

• Исход – благоприятный, больные выздоравливают, рецидивов, как правило, нет. • Профилактика – уничтожение мышей. Дезинфекция в доме больного.

Острый менингит и менингоэнцефалит при эпидемическом паротите. • Чаще наблюдается в декабре – июне • Чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста • Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек • У большинства больных СМ развивается через 3 -5 дней после припухания слюнных желез, но может быть и через 1 месяц. У 20% одновременно. У 6% - может быть менингит без припухания. • Поздние формы можно расценивать как нейроаллергический процесс. • В период виремии вирус может проникнуть не только в НС, но и поджелудочную железу и яички у мальчиков.

• Инкубационный период – до 3 недель, после чего развивается паротит, субмаксиллит, сублингвит. • Патанатомия: Воспалительные изменения в мягких мозговых оболочках с диффузной лимфоидной инфильтрацией. При МЭ – подобное воспаление может быть и в веществе мозга.

Клиника • Начало острое, подъем температуры до 39 -40 градусов, сильная ГБ, повторная рвота. • Менингеальные симптомы наблюдаются с первых дней, но выражены крайне нерезко: ригидность у большинства больных, симптом Кернига – у 50%, Брудзинского – у 25 -30%. • У маленьких детей может быть вялость, сонливость, адинамия, сноподобная оглушенность или возбуждение, бред, гипногагические галлюцинации, иногда снижение памяти на текущие события.

• Могут быть общие судорожные приступы (чем моложе ребенок, тем чаще). Менингеальные симптомы по интенсивности чаще отстают от интенсивности ГБ и изменений СМЖ. • Т. О. при эпидемическом паротите может наблюдаться асимптомный менингит.

• Обязательна Люмбальная пункция (в том числе и в терапевтических целях): • СМЖ бесцветный, прозрачный, может быть слегка опалесцирующий. • Давление 250 -300 мм вод. ст. Лимфоцитарный цитоз – сотни – до 1000 клеток. • Белок нормальный или повышен. Сахар и хлориды в норме. • Санируется через 14 -16 дней. Клинически же выздоровление наступает через 710 дней!

• На 3 день к М могут присоединиться очаговые симптомы. • Менингоэнцефалит: парезы 6, 7, 8 пар ЧМН и конечностей по геми- или монотипу. Чаще – периферический парез 7 пары и 8 пары с развитием тугоухости (при аудиометрии выявляется неврит слухового нерва). • В некоторых случаях появляются спинальные и корешковые симптомы: менингомиелорадикулит и менингорадикулоневрит.

• Панкреатит развивается у 15% больных, повышается диастаза мочи до 150 -200 ЕД и выше. • У мальчиков старше 10 лет иногда вместе с М развивается орхит: болезненность и припухание одного или обоих яичек, гиперемия и отечность мошонки, повышается температура. Через 3 -5 дней эти явления начинают убывать и к 10 -12 дню проходят. Выраженный орхит может привести к мужскому бесплодию. • При М другой этиологии панкреатит и орхит не развивается, поэтому их появление вместе с М доказывают паротитное поражение НС.

Исходы • Характерно выздоровление без дефекта через 3 -6 недель. • У многих больных отмечаются явления церебрастении, поэтому после выписки не надо сразу включать детей в школьную жизнь и дополнительные занятия. • Рекомендуется дневной отдых, прием витаминов, рациональное питание. • Большинство детей могут посещать школу через 2 месяца после выписки (лучше оставить на второй год). • При МЭ лучше всего ликвидируются мозжечковые нарушения. • Летальные исходы и случаи с тяжелым прогрессирующим течение при паротитном МЭ крайне редки.

Менингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО. • Группа энтеровирусов включает 71 тип + 3 вируса полиомиелита. Вирусоносительство может достигать 50% и более. • Большое значение имеет выделение вируса из крови и СМЖ. Но доказательным является только сочетание вирусологических данных с результатами серологических исследований парных сывороток крови с ростом титров антител более чем в 4 раза. Надо учитывать, что вирус может быть выделен из СМЖ и крови только в первые дни заболевания. • Наиболее частой формой энтеровирусной инфекции является острый СМ.

• Заболевание отличается высокой контагиозностью, очаговостью и массовостью. • 86 -90% больных составляют дети до 14 лет. В начале эпидемии заболевают дошкольники, затем школьники и взрослые. • Максимум заболеваемости приходится на летне-осенний период.

• Источником являются больные и вирусоносители. • Пути передачи – воздушнокапельный, по типу кишечной инфекции и плацентарны (в таких случаях у новорожденных развивается тяжелый энцефалит и миокардит). • Инкубационный период – 2 -8 дней.

Клиника • Начало острое, повышение температуры до 3839 градусов, сильная ГБ распирающего характера, болезненность глазных яблок, головокружение, многократная рвота. • Общее состояние больного средней тяжести – дети вялые, адинамичные, заторможенные, отказываются от еды. • В начале заболевания могут возникнуть судорожная или делириозная энцефалическая реакция, нарушение сознания вплоть до сомноленции или сопора.

Характерны • На фоне гиперемии лица – бледность носогубного треугольника • Геморрагический конъюнктивит, инъекция сосудов склер – «глаза кролика» • Гиперемия зева – фарингит • Герпетические высыпания на губах и в области носа • Герпетическая ангина • Тахикардия как проявление миокардита • У 25% на лице и теле появляется полиморфная пятнистая, папулезная или геморрагическая сыпь, которая может держаться лишь несколько часов. • Боли в животе, которые могут носить мышечный характер • Частые ЖКТ-нарушения в виде диареи или запоров • Плевродиния

• Менингеальные симптомы возникают на 2 -3 день и четко выражены. Может быть легкая и нестойкая органическая симптоматика. • На глазном дне отек сетчатки, расширение и извитость вен. • Кровь – лейкоцитоз, повышение СОЭ до 25 -40 мм/ч, к концу 2 недели – эозинофилия.

Ликвор • Бесцветный, прозрачный, • давление 300 -400 мм вод. ст. , • цитоз 30 -500 -700 клеток сначала смешанного характера, затем лимфоцитарный. • Белок или незначительно повышен, или слегка понижен. Глобулиновые реакции слабо (+). Сахар в норме или слегка повышен. Хлориды в норме.

• Лихорадочный период длится не более 5 -7 дней. На 2 -3 день болезни уменьшается ГБ, рвота, к 7 -10 дню исчезают менингальные симптомы. К 15 -20 дню нормализуется ликвор. • У 20 -25% больных течение может быть волнообразным с 2 -3 повторными повышениями температуры (апирогенный период 5 -7 дней), усилением менингеальных симптомов.

• В 10 -25% случаев могут быть рецидивы заболевания с появлением клиники М и изменений в СМЖ. Рецидивы возможны в сроки от 2 недель до 1 месяца. Они связаны, по-видимому, с циркуляцией нескольких серотипов вируса в очаге. • Течение заболевания чаще среднетяжелое, в 8 -10% тяжелое.

Исходы • Обычно исход благоприятный, даже при волнообразном и рецидивирующем течении. • В ряде случаев может остаться церебрастенический синдром. • Иногда формируется гипертензионногидроцефальный синдром с неустойчивой компенсацией. • Возможно через 3 -6 месяцев развитие эпилептического синдрома (парциального или парциального со вторичной генерализацией).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СЕРОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ • - Пациентов госпитализируют в инфекционное отделение • - В тяжелых случаях – оксигенотерапия – ингаляция кислородно-воздушной смеси, при усилении отека мозга – ИВЛ, дегидратация с использованием фуросемида (1 -1, 5 г/кг), диакарба, дексаметазона (0, 25 -0, 5 мг/кг/сут в/в) под контролем ликворного давления и глазного дна, т. к. при длительной дегидратации возникает снижение ОЦК, уменьшается мозговой кровоток, усиливается гипоксия мозга.

• - Люмбальная пункция имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, т. к. уменьшается в/черепное давление.

- Основное этиотропное лечение – противовирусное: • Виферон новорожденным 150 тыс ЕД 2 раза в сутки 5 дней, всего 1 -2 курса • Неовир 4 -6 мг/кг в/м всего 5 -7 инъекций с интервалом 48 часов • РНКаза или ДНКаза в/м по 5 -30 ЕД 6 раз в день • Ацикловир

• - Детоксикация • - Противорвотные – мотилиум • - Для активации механизмов противовирусной защиты - сывороточный иммунореактивный трипсин • - Десенсибилизация • - Противосудорожные – ГОМК, диазепам, карбамазепин • - Витамины группы В, А, Е, С • - Антиагреганты • - Ноотропы со 2 недели

• В период реконвалесценции – фитин, глицерофосфат кальция, глютаминовая кислота, глицерин

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ • Относится к вторичным менингитам. • Возбудитель – микобактерия туберкулеза. • Первичный очаг – в легких, бронхиальных лимфоузлах, реже в мочеполовой системе, костях, суставах; но во многих случаях первичный очаг может быть нераспознанным. • Пути распространения – гематогенный, лимфогенный, контактный.

• Возникает специфическое воспаление мягкой мозговой оболочки на основании мозга и эпендимы желудочков. • Большое значение имеет и аллергический фактор. • Возникает чаще у детей (до 2 лет) и подростков. • Чаще болеют весной (март, апрель) и осенью.

Патоморфология • При остром ТМ преобладают воспалительные экссудативные изменения, при хроническом – продуктивные. • Иногда наблюдается казеозный распад вещества мозга. • Как правило, страдают сосуды (продуктивный васкулит). • В веществе мозга могут наблюдаться мелкие солитарные туберкулы (туберкулезный менингоэнцефалит). • Постоянно поражается промежуточногипофизарная область. • В эпендиме и сосудистых сплетениях развиваются склероз, вследствие этого нарушается ликвородинамика и развивается гидроцефалия.

Клиника • Продром: наблюдается чаще. У маленьких детей и провоцирующих факторах (инфекции, травмы, инсоляция) начало чаще бывает острым. Длительность продрома от 1 до 6 -8 недель. • - недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, слабость, беспокойный сон ночью и сонливость днем, снижение интересов, субфебрилитет чаще днем и к вечеру. Головная боль небольшой интенсивности, длительная, усиливающаяся при шуме и резком свете. Характерна беспричинная рвота. Затем ГБ нарастает, учащается рвота, сон становится беспокойным с кошмарами. Дети худеют, становятся вялыми, апатичными, охотно ложатся в постель в неурочное время. Настроение неустойчивое, снижается внимание. В основе продрома лежит токсическое влияние постепенно развивающегося туберкулезного процесса.

• Уловить переход продромального периода к клинике часто бывает трудно. Температура повышается до 38 -39 градусов, временами снижается до 37 градусов и ниже, затем опять повышается. Такие колебания могут быть в течение дня. • Усиливается ГБ, становится постоянным. На высоте ГБ бывают полубессознательные вскрикивания. Учащается рвота. • Появляются менингеальные симптомы, общая гиперестезия. Анорексия. • Изменение сознания, иногда наблюдается бред, галлюцинации, затем сменяется сопором и комой. • Часто наблюдаются судороги, особенно у детей младшего возраста.

• В дальнейшем (на 2 -ой неделе) присоединяются симптомы выпадения: косоглазие (3, 6 пары), птоз, анизокария, снижение реакции зрачков на свет. • Иногда парез лицевого нерва предшествует менингеальным симптомам. • У некоторых больных появляются симптомы поражения 8 пары (шум, снижение слуха, головокружение). • Из других симптомов: пирамидная симптоматика, парестезии, нарушения чувствительности, миелорадикулярные симптомы.

• На глазном дне: явления неврита или застоя, снижение остроты зрения, может быть атрофия зрительных нервов. • По мере прогрессирования нарастает кахексия и трофические нарушения. • Вегетативные нарушения: потливость, пятна Труссо, стойкий разлитой красный дермографизм, изменения ритма ЧСС. Тенденция к повышению АД – плохой прогностический признак.

• СМЖ – прозрачный, бесцветный, иногда слегка ксантохромный, • Давление до 300 -500 мм вод. ст. • Цитоз до 100 -300, преимущественно лимфоцитарный. • Количество белка повышено, сахар и хлориды снижены. Чем меньше сахара, тем хуже прогноз. • При стоянии через 12 -24 часа в СМЖ выпадает тонкая нежная паутинка из фибрина. Из пленки иногда можно высеять микобактерию. • Ликвор санируется медленно, постепенно. Ксантохромия обусловлена застоем и повторными крвоизлияниями.

• Кровь – может быть лейкопения или небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, слегка понижается количество лимфоцитов • Моча – м. б. креатин, ацетон, повышение мочевой кислоты. • Кожа – сухая, бледная, дряблая, часто на одной или обеих щеках яркий «цветущий» румянец, на теле красные пятна.

• Течение – острое, подострое, хроническое, рецидивирующее. • Острое – иногда бурное, у маленьких детей. • Подострое соответствует классической картине. • Хроническое – у детей, леченных в прошлом от туберкулеза.

Рецидивирующая форма • Рецидивирующая форма самая тяжелая. Обычно развивается на фоне обострения, вспышки основного процесса. Тяжелее протекают рецидивы, возникшие в ранние сроки. Чем больше рецидивов, тем тяжелее течение и хуже прогноз.

Осложнения • • • - гидроцефалия – наиболее раннее - гипертензия – стойкая - эписиндром - нарушения зрения - снижение слуха

• Прогноз зависит от ранней диагностики и начала лечения в первые дни. • Ранняя и адекватная терапия приводит к полному выздоровлению.

Лечение • «Тройная терапия» - изониазид 5 -15 мг/кг до 500 мг/сут, рифампицин 10 мг/кг до 450 мг, пиразинамид 30 мг/кг до 1, 5 г. Внутрь 1 раз в сутки + витамин В 6 30 -60 мг/сут (для предотвращения изониазидовой ПНП). Через 2 -3 месяца пиразинамид отменяют, а прием изониазида и рифампицина продолжают как минимум на 10 месяцев. При неполном эффекте добавляют этамбутол или стрептомицин (не более 3 месяцев в виду его ототоксичности)

• • КС на 2 -3 недели Дезинтоксикация Дегидратаия Десенсибилизация

• После стационарного лечения – специализированный санаторий на 3 -6 месяцев; затем в течение 23 лет профилактическое лечение весной и осенью при сопутствующих заболеваниях