СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ n Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) n Псориатический артрит n Реактивные артриты n Спондилоартриты при болезных кишечника (НЯК, болезнь Крона)
ПРИЗНАКИ СЕРОНЕГАТИНЫХ АРТРИТОВ n n n Отсутствие РФ Отсутствие подкожных (ревматоидных) узелков Артрит периферических суставов, часто асимметричный Рентгенологические признаки сакроилеита и/или спондилоартрита Наличие клинических перекрестов между заболеваниями (псориаз или псориазоподобное поражение кожи или ногтей, воспалительные процессы глаз, язвы слизистой оболочки щек, изъязвления толстой или тонкой кишки, уретрит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, тромбофлебит)
Реактивный артрит (Ре. А) иммуновоспалительное заболевание суставов, относящееся к группе серонегативных артропатий, хронологически связанное с перенесенной инфекцией (обычно урогенитальной или кишечной), чаще развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ n n n Болеют люди преимущественно трудоспособного возраста (20 – 40 лет). Рост заболеваемости Ре. А. Нередко длительная временная нетрудоспособность. Тенденция к хронизации процесса. Нередко трудности дифференциальной диагностики Ре. А с другими ревматическими заболеваниями.
Этиология Ре. А Урогенитальная и кишечная инфекция: 1. 2. 3. 4. 5. Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica Salmonella enteritidis Campylobacter jejuni Schigella flexneri ? Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Clostridium difficile, Mycoplasma hominis
ПАТОГЕНЕЗ Ре. А 1. HLA-В 27– рецептор для микроба, что способствует распространению их по организму. 2. HLA-В 27, соединяясь с определенными пептидами микробов, представляет их цитотоксическим Т-лимфоцитам → активация цитотоксических Т-лимфоцитов → гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО, др. ), ПГ→ развитие артрита. 3. Теория молекулярной мимикрии: имеются сходство в строении молекул микроба и HLA-В 27, в результате чего иммунный ответ направлен не только против внешнего агента, но и против клеток хозяина → гиперпродукция антител, образование ИК, фиксация их в синовиальной оболочке, развитие артрита.
Хронологическая связь с предшествующей клинически выраженной инфекцией n Уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение 8 недель (Уретрит диагностируется на основании дизуриии, выделений из уретры или лейкоцитурии (не менее 8 -10 лейкоцитов в поле зрения в первой порции утренней мочи. Цервицит устанавливается гинекологом). n Энтерит, предшествующий артриту в течение 6 недель (кратковременная, не более 1 недели, диарея или учащение стула и изменение его консистенции – неоформленный, кашицеобразный).
n Чаще болеют мужчины (1: 20 - при урогенных артритах, 1: 1 – при энтерогенных артритах).
Характеристика суставного синдрома при Ре. А n Острое начало артрита n Чаще моно – или олигоартрит n Чаще поражение суставов нижних конечностей n Асимметричный характер артрита
ТЕЧЕНИЕ Ре. А – Острый Ре. А (< 6 месяцев) – Затяжной (от 6 до 12 месяцев) – Хронический (> 6 месяцев)
Фаза инициации – воздействие провоцирующих бактерий – первичная инфекция Полное излечение Острый Ре. А Хронический Ре. А Полное излечение
Клинические проявления Ре. А n n n n Односторонний сакроилеит Спондилит ( 25%) Энтезопатии Поражение кожи и слизистых оболочек (баланопостит, эрозии ротовой полости, кератодермия, гиперкератоз) Поражение ногтей Глазные проявления (конъюнктивит, иридоциклит) Висцеральные поражения (редко) Общевоспалительные проявления (лихорадка, снижение веса, лимфаденопатия)
Лабораторное подтверждение триггерной инфекции n Chlamydia trachomatis ü Метод выделения хламидий из уретры/шейки матки или суставных тканей в культуре клеток – наиболее специфичный. ü Метод прямой иммунорфлюоресценции (ПИФ) - соскоб уретры/шейки матки или синовиальная жидкость. ü Полимеразная (ПЦР) / лигазная (ЛЦР) цепная реакция – клеточный осадок мочи. ü Серологическое исследование с использованием видоспецифических антисывороток трех классов иммуноглобулинов (Ig. G 1: 32 + диагностические титры Ig. A или Ig. M).
Лабораторное подтверждение триггерной инфекции n Энтеробактерии ü Выделение Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Clostridium difficile, Mycoplasma hominis при посеве кала – доказанное инфицирование. ü Повышение титров антител Ig. G и Ig. A (Ig. M) в сыворотке крови не менее чем в 2 - 3 раза (ИФА, реакция непрямой агглютинации) – вероятное инфицирование.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Ре. А Большие критерии: 1. Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик) - асимметричный - поражение ограниченного числа суставов - поражение нижних конечностей 2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений) - уретрит, предшествующий артриту в течение 8 недель - энтерит, предшествующий артриту в течение 6 недель Малый критерий: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных : Chlamydia trachomatis или энтеробактериями* Определенные Ре. А – наличие двух больших критериев и малого критерия. Вероятный Ре. А – наличие двух больших критериев или наличие первого большого критерия и малого критерия
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Исследовани я Ожидаемый результат Коментарий Развернутый анализ крови Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, возможна анемия Настораживают цитопения (ОЛ, СКВ), гиперлейкоцитоз, п/я сдвиг (гнойный артрит), эозинофилия (паразитоз), выраженная анемия (опухоли) Общий анализ мочи Лейкоцитурия Гематурия, протеинурия нехарактерны Острофазовые белки Увеличение СРБ, серомукоида, α 2 глобулинов Степень выраженности зависит от активности заболевания РФ Отрицательный Ре. А относится к группе серонегативных артритов Волчаночные клетки Отрицательный Тест особенно важен в дебюте и при наличии ситемных проявлений заболевания
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Исследован ия Ожидаемый результат Коментарий Мочевая кислота Норма Показан при подозрении на подагрический артрит ЦИК Могут быть повышены Высокий уровень ЦИК служит дополнительным показанием для проведения плазмафереза Антиядерные антитела Отрицательный Тест показан при подозрении на СЗСТ Анализ кала на Отрицательный я/г Паразитарные инфекции могут протекать с суставным синдромом Серологические реакции на боррелиоз, бруцеллез Проводят при соответсвующем эпиданамнезе Отрицательный
ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ Ре. А Признак Активность 0 Экссудативные изменения Интенсивность суставных болей отсутствуют I слабо выраженные II умеренно выраженные III Выраженные 0 1 2 3 СОЭ, мм/час менее 10 11 -20 21 -40 более 40 Гемоглобин, г/л более 130 129 -120 119 -110 менее 109 0 + ++ +++ 2 -4 4 -5 5 -6 более 6 СРБ Фибриноген, г/л Интенсивность суставных болей оценивается по 4 -х балльной шкале: 0 – отсутствие боли; 1 балл – минимальная боль, не являющаяся причиной снижения трудоспособности больного, не мешающая сну; 2 балла – умеренная боль, снижающая трудоспособность больного и ограничивающая самообслуживание, поддающаяся терапии анальгетиками; 3 балла – сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, плохо купирующаяся анальгетиками. Такая боль может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности больного.
R-признаки Ре. А n n n n R-изменений может не быть. Сужение суставной щели межфалангового сустава большого пальца стопы. Эрозии в плюснефаланговых суставах. Околосуставной остеопороз. Асимметричный сакроилеит. Спондилит – большие асимметричные синдесмофиты, напоминающие “ручку кувшина”. Костные разрастания в местах энтезита (рыхлая пяточная шпора).
КЛАССИФИКАЦИЯ Ре. А 1. 2. По этиологии: - урогенные - энтерогенные Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri По ассоциации с HLA-В 27: - HLA-В 27 -ассоциированные; - неассоциированные с HLA-В 27 -ассоциированные; HLA-В 27 3. По степени активности: - низкая (I степень) активности: (I - средняя (II) - высокая ( III) - ремиссия (0) 4. По течению: - острый Ре. А (< 6 месяцев) - затяжной (от 6 до 12 месяцев) - хронический (> 6 месяцев) - ремиссия 5. По степени функциональной недостаточности суставов: 0 – функция суставов не нарушена; I ст. – сохранена профессиональная способность; II ст. – утрачена профессиональная способность; III ст. – утрачена способность к самообслуживанию.
Формулировка диагноза n Реактивный артрит хламидийной этиологии с поражением правого голеностопного и левого коленного суставов, III степени активности, правосторонний сакроилеит II степени, затяжное течение. ФНС I степени. n Энтероколитический реактивный артрит (Yersinia enterocolitica) с поражением голеностопных суставов, II степень активности, острое течение. ФНС II степени.
Дифференциальный диагноз Ре. А приходится проводить со следующими заболеваниями: n n n Гонококковым артритом Острым инфекционным артритом Болезнью Бехтерева Ревматоидным артритом Ревматизмом Псориатическим артритом
Антибактериальная терапия хламидиоза n n n Препараты выбора: азитромицин 1 г однократно или доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение недели. Альтернативные режимы: эритромицин 500 мг 4 раза в день 7 дней или офлоксацин 200 -300 мг 2 раза в день 7 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7 дней или тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней При резистентных уретритах: метронидазол 400 мг 2 раза в день 5 дней + эритромицин 500 мг 4 раза в день 14 дней
Антибактериальная терапия кишечной инфекции 2 – 4 недели Тетрациклин Гентамицин, амикацин Левомицитин Цефалоспорины 3 поколения Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) Бисептол Ампициллин Азитромин (5 – 7 дней)
Лечение Ре. А n n n n n Антибактериальная терапия НПВП ГКС Сульфасалазин (бифидумбактерин) Метотрексат Плазмаферез Местное лечение ФТЛ ЛФК
Диспансеризация n При остром течении – в течение 1 года после выписки из стационара n Более длительно при других формах Ре. А n Клинико-лабораторный контроль – каждые 3 месяца, если больной получает цитостатики – ежемесячно.
Артриты, связанные с инфекцией Артриты после носоглоточной инфекции (чаще суставы верхних конечностей, повышен титр противострептококковых антител). n Артриты после вирусной инфекции (парвовирус, ВИЧ, вирус гепатита В и С, краснуха, вирусы герпеса, аденовирусы и др. ) – часто развиваются в продормальном периоде или на фоне вирусного заболевания, симметричное поражение мелких суставов, нет разрушения сустава и хронизации. n Бруцеллезный артрит n Гонококковы артрит n Туберкулезный артрит n Боррелиоз (болезнь Лайма) (спирохетозный) n
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ (ГНОЙНЫЕ АРТРИТЫ) n n v v v v Прямое инфицирование сустава Гематогенное проникновение инфекции в сустав Особенности артрита: Чаще у детей и у лиц пожилого возраста (на фоне иммунодефицита). Острое начало, выраженный синовит. Чаще моноартрит (коленный, т/б, голеностопный, локтевой, л/з). Быстро развивающийся деструктивный процесс в суставе. Лихорадка. Синовиальная жидкость гнойного характера (kейкоцитов 50 000 -100 000 в 1 мл, неqтрофилов > 80%). Эффект антибактериальной терапии (широкого спектра действия; при гр(+) флоре – амоксициллин, ванкомицин; при Гр(-) флоре – аминогликозиды). Обязателен артроцентез, посев синовиальной жидкости.
“Приближенные утверждают, что это ревматизм, - говорил Воланд, не спуская глаз с Маргариты, - но я сильно подозреваю, что эта боль в колене оставлена мне на память одной очаровательной ведьмой, с которой я близко познакомился в тысяча пятьсот семьдесят первом году в Брокенских горах, на Чертовой кафедре. ”
Скачать презентацию СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ n Анкилозирующий спондилоартрит болезнь Бехтерева n
Реактивный артрит (РеА) -презент..ppt