Серонегативные спондилоартриты Клинический ординатор Дубинина Н. Г.
Серонегативные спондилоартриты (спондилоартропатии) Группа воспалительных заболеваний опорно– двигательного аппарата, имеющих ряд общих клинико–рентгенологических черт при отсутствии у больных в сыворотке крови ревматоидного фактора Ø В настоящее время согласно консенсуса ASAS 2002 г. в группу ССА следует включать 5 заболеваний Ø • Анкилозирующий спондилоартит (АС) • Псориатический спондилоартрит (Пс. А) • Реактивные артриты (Ре. А) • Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК-артрит) • Недифференцированный спондилоартрит (НСА) Ø (Braun J, Sieper J. , 2002).
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ССА : Ø Ø Ø Ø - ассиметричный моно-олигоартрит нижних конечностей (60100%) - энтезит (56%) - сакроилеит и другие типы воспаления скелета ( спондилит, атрит межпозвонковых, костовертебральных, краниоцервикальных суставов); - характерные системные проявления (увеит, конъюктивит 35%, поражения слизистых оболочек 16%, поражения мочеполовой системы 28%, поражения кишечника 4%, поражения сердца 8%). - отсутствие РФ (100%) - связь с носительством HLA-B 27 (80 -84%) Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62 -88%) в возрасте от 16 до 23 лет.
Классификационные Европейские критерии спондилоартритов: Ø Большие критерии: Ø 1. Боль в позвоночнике воспалительного типа с явлениями утренней скованности Ø 2. Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимушественно суставов нижних конечностей)
Малые критерии: Ø Ø Ø 3. Семейный анамнез 4. Псориаз 5. Перемежающаяся боль в ягодицах 6. Энтезопатии (боли спонтанные или при пальпации в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза) 7. Сакроилеит, рентгенологически документированный: при 2 -стороннем процессе-R-II-IVст. при одностороннем процессе-R-III-IV ст. 8. Острый цервицит, уретрит (негонококковый в течение 1 мес. до развития артрита) 9. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК) 10. Острая диарея Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.
Анкилозирующй спондилит (болезнь Бехтерева) М 45 (МКБ 10) Ø Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Обязательным признаком заболевания является наличие двустороннего сакроилеита. Внесуставные проявления при болезни Бехтерева включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек.
Болеют молодые мужчины, носители антигена В 27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7 -10%). Ø Распространенность АС в отдельных городах Росси (по данным эпидемиологического исследования 2007 г. ) от 0, 2 до 1, 1%. Ø Ø Ø Различают несколько клинических форм заболевания: центральную форму с поражением всего позвоночника или некоторых его отделов; ризомелическую с поражением позвоночника и коренных (am. . . rhiso - корень) суставов (плечевых и тазобедренных); периферическую форму с поражением позвоночника и периферических суставов; скандинавскую - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.
Ø Ø Ø Клинические признаки: Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста). Поза «просителя» . Рентгенологические признаки (двусторонний сакроилеит II-IV стадии, односторонний сакроилеит III -IV стадии)
Лечение анкилозирующего спондилита Ø Ø Ø Ø НПВС Ø Базисная терапия Производные индолуксусной Ø Сульфасалазин 200 -300 кислоты ( индометацин 200 мг/сут на протяжении не мг/сут) менее 3 -4 мес Производные пирозолона Ø Ингибиторы ФНО-а (Перклюзон 200 - 400 мг/сут) Ø Инфликсимаб 5 мг/кг по Производные акрилуксусной схеме кислоты (Диклофенак 150 Ø Адалимумаб 40 мг 2 раза в мг/сут, Ацеклофенак 200 месяц п/кожно мг/сут) Ø Миорелаксанты Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Мелоксикам 15 мг/сут Ø Скутамил Ø Мидокалм в 1 прием, Нимесулид-400 мг/сут) Ø Физиолечение ГКС Ø Диатермия, электрофорез с лидазой, родоновые ванны, Преднизолон 7, 5 -10 мг/сут, сероводородные грязи пульстерапия метилпреднизолоном по 1, 0 в/в в 150 мл физ. р-ра
Псориатический артрит (ПА) L 40. 5 (МКБ 10) Хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и сухожилий, обычно ассоциированное с псориазом. Ø Распространенность псориаза в популяции составляет 1 – 3%, а распространенность Пс. А среди больных псориазом - от 7 до 40%. Ø Ø Выделяют 10 основных критериев псориатрического артрита. О заболевании говорит одновременное наличие трех из них, причем в их число обязательно должен входить 5 -й, 6 -й или 8 -й критерий.
Ø Ø Ø Ø Ø 1) поражение суставов пальцев кистей (межфаланговых суставов) 2) вовлечение в процесс нескольких суставов одного пальца 3) раннее поражение суставов пальцев ног 4) боль в пятках (талалгия) 5) очаги псориаза на коже 6) наличие псориаза у близких родственников 7) отрицательная реакция на ревматоидный фактор 8) признаки поражения пальцев кистей и стоп (анкилоз), видимые на рентгене 9) признаки поражения крестцовоподвздошного сочленения (сакроилеит), видимые на рентгене 10) признаки поражения позвоночника (паравертебральная оссификация), видимые на рентгене
Существуют пять типов псориатического артрита. Ø Ø Ø Симметричный псориатический артрит Асимметричный псориатический артрит Артрит с преобладающим поражением дистальных межфаланговых сочленений (ДМС) Спондилёз Деформирующий артрит
Для лечения Пс. А применяются следующие основные группы препаратов: 1. Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП). Ø НПВП (диклофенак, метиндол) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на признаки воспаления. Ø Ø 2. Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются, главным образом, в виде периодических внутрисуставных инъекций при олиго-или моноартрикулярной форме Ø 3. Базисные противоспалительные препараты (БПВП). К ним относят сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклоспорин-А. Ø Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 гр/сутки по 2 таблетки 2 раза в сутки. Ø Метотрексат применяют в основном в дозе 7, 5 мг-15 мг/в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций. Ø Лефлуномид назначают сначала дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, далее ежедневная доза составляет 20 мг в сутки. Циклоспорин-А применяют в дозе 3 мг/кг.
Ø При отсутствии эффекта от 2 -х базисных средств, наличии стабильной клинической активности заболевания, острого дактилита, поражении сухожилий, изолированного псориатического спондилоартрита пациенту предлагается терапия биологическими агентами (инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира)).
Реактивный артрит Ø Реактивный артрит (Ре. А) входит в раздел «Инфекционные артропатии» (М 00 - М 03) (МКБ 10) Ø Воспалительное негнойные заболевание суставов, которое развивается одновременно или после кишечной или урогенитальной инфекции. Инфекция, вызывающая развитие реактивного артрита, обычно поражает носоглотку, мочевыводящие пути и половые органы, желудочно-кишечного тракт. Обычно артрит развивается через 2 -4 недель после возникновения инфекции. Ø Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте от 20 до 40 лет. Ø
Ø Классификация Ø Выделяют урогенный и энтерогенный Ре. А; Ø По течению: Ø Острый (< 6 мес); Ø Затяжной (от 6 до 12 мес) Ø Хронический (>12 мес)
Диагностические признаки: Ø Ø Ø Ø развитие заболевания у лиц молодого возраста (до 30 -40 лет), преимущественно мужчин хронологическая связь с урогенитальной или кишечной инфекцией (во время или спустя 2 -6 нед) негнойный артрит с выраженной асимметрией и предпочтительной локализацией в суставах нижних конечностей с частым вовлечением в процесс сухожильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит и т. д. ) внесуставные проявления (поражение кожи, ротовой полости, половых органов) серонегативность (отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора); частая ассоциация артрита с наличием у больных антигена НLА-В 27; частое вовлечение в воспалительный процесс крестцовоподвздошных сочленений и позвоночника; выявление бактериологическими, серологическими и иммунологическими методами микроорганизмов, ответственных за развитие реактивного артрита или их антигенов.
Ø Ø Ø Ø Клиническая картина Конституциональные симптомы: субфебрилитет, общая слабость, снижение аппетита, похудание. Поражение суставов: несимметричный артрит(голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), поражение крестцово-подвздошных суставов(сакроилеит, односторонний) Поражение энтезисов (ахиллоденит, тендовагинит отдельных пальцев стоп) Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза(конъюктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта) Кератодермия (безболезненный гиперкератоз на подошвенной части стоп и ладони) Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп) желтое прокрашивание, онихолизис. Системные проявления(аортит, недостаочность аортального клапана, миокардит, гломерулонефрит)
Лечение Ø Ø Ø При выявлении хламидийной инфекции: макролиды(эритромицин 2, 0 г/сут в 4 приема, азитромицин 0, 5 г/сут 1 раз в день) Тетрациклины (тетрациклин-2, 0 г/сут в 4 приема) Фторхинолоны(офлоксоцин (таривид) 0, 6 г/сут по 0, 2 г 3 раза в день, ломефлоксацин-0, 4 -0, 8 г/сут 1 -2 раза в день) При выявлении трихомонадной и хламидийной инфекции – перед назначением антибиотиков – Метронидазол по 1, 0 – 1, 5 г/сут Курс лечения антибиотиками не менее 4 нед. с бактериологическим контролем через 1 -3 мес. после его окончания.
Лечение Ø Ø Ø Ø Ø НПВС в полных суточных дозах. ГКС Локальная терапия: внутрисуставно, введение в область воспаленных энтезисов. При конъюнктивите применяют глазные капли, При неблагоприятных системных проявлениях кратковременная терапия ГК для приема внутрь Базисная терапия Сульфасалазин 2 -3 г/сут при отсутствии эффекта от симптоматической терапии Инфликсимаб при резистентных вариантах Ре. А Лимфоцитоплазмоферез, Лфк, массаж
Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК-артрит) Ø Воспалительный процесс в суставах имеет место при следующих болезнях кишечника: Ø Ø болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; микроскопический колит или коллагеновый колит; болезнь Уиппла; энтеропатия вследствие сенсибилизации к глютеину (целиакия); артропатия при обходных шунтах кишечника. Ø Ø
Неспецифический язвенный колит (К 51) Ø – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, приводящее к её некрозу и образованию язв. Артрит является наиболее распространенным осложнением неспецифического язвенного колита (НЯК). Ø 25% людей с неспецифическим язвенным колитом страдают от него, причем он часто встречается у молодых пациентов. Ø
Ø При неспецифическом язвенном колите артрит может проявиться в двух различных формах: Ø Периферический артрит обычно затрагивает крупные суставы рук и ног, в том числе локти, запястья, колени и лодыжки. Боль может "мигрировать", от одного сустава к другому и длиться от нескольких дней до нескольких недель. Чем интенсивнее воспалительный процесс в толстой кишке, тем более выражен артрит. На сегодняшний день, не существует никаких специальных тестов для подтверждения НЯК - ассоциированного артрита. Поставить этот диагноз можно лишь, исключив другие причины болей в суставах. Ø Спондилоартрит (артрит межпозвоночных суставов) вызывает боль и скованность в нижней части позвоночника и крестцово - подвздошных суставах. У молодых людей эти симптомы могут появиться гораздо раньше кишечных проявлений. В отличие от периферического артрита, спондилоартрит может привести к значительному ухудшению функции позвоночника, так как уменьшается объём движения в межпозвоночных суставах. Спондилит обычно появляется в возрасте около 40 лет. Ø В большинстве случаев, симптомы периферического артрита уменьшаются при исчезновении воспаления в толстой кишке.
Болезнь Крона (гранулематозный илеит) К 50 (МКБ 10) Ø — хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, характеризуется стенозом кишечных сегментов, образованием свищей и внекишечными манифестациями (артриты, узловатая эритема, поражения глаз и др. )
При болезни Крона чаще поражаются крупные суставы верхних конечностей. Ø Анкилозирующий спондилоартрит встречается у 2, 3— 4, 58 % больных болезнью Крона, и клиническая картина его сходна с картиной болезни Бехтерева. У некоторых больных признаки спондилоартрита могут предшествовать поражению кишечника. Ø Артрит имеет рецидивирующий характер: течение его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита. Сакроилеит и спондилоартрит медленно прогрессируют, постепенно возникают костные изменения, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Бехтерева. Ø Лечение основного заболевания способствует устранению или временной ремиссии артрита. В период обострения рекомендуются общая противовоспалительная терапия, физические методы лечения, санаторно-курортное лечение. Ø
Энтеропатия вследствие сенсибилизации к глютеину (целиакия); У больных целиакией (энтеропатией, вызванной гиперчувствительностью к глютеину) описано развитие симметричного полиартрита, затрагивающего преимущественно крупные (коленный и голеностопный в большей степени, чем тазобедренный и плечевой). Ø Артрит предшествует симптомам энтеропатии в 50% случаев и сопровождается остеомаляцией как результатом стеатореи и тяжелой энтеропатии. Антигены системы гистосовместимости HLA-DR 3 (часто в комбинации с HLA-B 8) обнаруживаются у больных целиакией в 95% по сравнению с 12% в здоровой популяции. Соблюдение диеты с полным исключением глютена позволяет легко справиться с артритом. Ø
Артропатия при обходных шунтах кишечника Ø Ø Синдром «артрита-дерматита» при кишечном обходном шунтировании развивается у 20 -80% больных, перенесших операцию обходного шунтирования кишечника. Артрит носит полисуставной, симметричный, часто мигрирующий характер и поражает суставы как верхних, так и нижних конечностей. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют, несмотря на то, что у 25% больных имеет место хронический рецидивирующий артрит. Почти у 80% пациентов наблюдаются кожные проявления, наиболее характерными из которых является пятнисто-папулезная и везикуло-пустулезная сыпь. В основе патогенеза лежит избыточный рост микроорганизмов в слепой петле кишечника, что приводит к антигенной стимуляции и, в результате, к формированию иммунных комплексов (часто образуются криопреципитаты, содержащие бактериальные антигены), которые откладываются в суставах и коже. Лечение включает назначение НПВП и антибиотиков внутрь и обычно облегчает симптоматику. Однако к полному устранению указанных проявлений приводит лишь хирургический реанастомоз слепой петли.
Болезнь Уиппла K 63. 8 (МКБ 10) Болезнь Уиппла - заболевание, проявляющееся мигрирующим артритом и прогрессирующим поражением тонкой кишки (диарея, стеаторея, в тяжелых случаях синдром нарушенного всасывания). Описано Whipple в 1907 г. Ø Ø Артрит при болезни Уиппла (Whipple) наблюдается преимущественно у мужчин. Заболевание начинается обычно в среднем или пожилом возрасте, часто сопровождается артралгиями и рецидивирующим артритом. Нередки случаи, когда артрит проявляется на много лет раньше, чем основная симптоматика болезни Уиппла. Возможен сакроилеит. В развернутой стадии болезни появляются диарея, стеаторея, в тяжелых случаях — истощение, лихорадка. Отмечаются гиперпигментация кожи, лимфаденопатия. В синовиальной жидкости — обилие мононуклеаров. Основу лечения болезни Уиппла составляет антибактериальная терапия антибиотиками тетрациклинового ряда. Лихорадка и суставные симптомы исчезают через несколько дней после антибактериальной терапии, диарея — не позднее чем через 2 недели. Ø
Лимфоцитарный и коллагеновый колит (микроскопический колит) Ø - группа воспалительных заболеваний толстой кишки, протекающих с хронической водной диареей. Причины микроскопического колита до конца не изучены.
Ø Ведущим клиническим симптомом заболевания является диарея с объемом стула до 4 л в сутки. Диарея носит секреторный характер и является следствием усиленного выделения в просвет кишечника воды и электролитов. К другим клиническим симптомам, помимо диареи, относятся схваткообразные боли в животе, иногда - тошнота, рвота, потеря массы тела. Ø У 10% больных отмечаются воспалительные изменения суставов в виде моно- или полиартрита с поражением лучезапястных суставов и суставов кисти. Ø На первом этапе лечения основное внимание уделяется отмене препаратов (НПВС) возможно способствовавших развитию заболевания. Ø Целесообразно добавление холестирамина. Холестирамин связывает желчные кислоты, а также бактериальные токсины в кишечнике, которые могут участвовать в патогенезе диареи. Препарат назначается в дозе 4 г (1 пакетик) перед завтраком. Ø 5 -АСК(месалазин) назначают в суточной дозе 1, 5 -3, 0 г. Ø При значительной выраженности клинических симптомов заболевания и отсутствии эффекта от перечисленных выше препаратов назначают кортикостероидные препараты. Начальная доза преднизолона составляет обычно 30 -40 мг в сутки Ø
Недифференцированный серонегативный артрит (НСА) Ø заболевание протекающее с клиническими и рентгенологическими признаками спондилоартрита, но не соответствующее диагностическим критериям АС, Пс. А, Ре. А, артрита, ассоциированного с хроническими заболеваниями кишечника. Wollenhaupt и соавт. , 1998
термин "НСА" следует рассматривать лишь как временный рабочий диагноз, требующий тщательного клинического обследования и наблюдения пациента. Ø Спектр НСА чрезвычайно широк. К ним можно отнести : Ø • SEA-синдром (возраст до 17 лет серонегативность по ревматоидному фактору ("S") энтезопатия ("E") артрит/артропатия ("A") ) Ø Ø • олигоартрит в сочетании с сакроилеитом или воспалительной болью в спине Ø • сакроилеит в сочетании с увеитом или аортитом Ø • всевозможные overlap-синдромы (перекрестные синдромы)
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Серонегативные спондилоартриты Клинический ординатор Дубинина Н Г
Серонегативные артриты.ppt