Сердечные шумы
• “Симптомы и синдромы на основе данных аускультации сердца"
• Рис. 10. Стетоскопи тверд!.
Первым утсройством для аускультации был стетоскоп
Первый бинауральный стетоскоп
Первый фонендоскоп
Современный стетофонендоскоп
• Сердце обычно выслушивают стетоскопом и фонендоскопом, но иногда также используют прямую (непосредственную) аускультацию ухом. Если позволяет состояние больного, сердечные тоны выслушивают в разных положениях пациента: вертикальном, горизонтальном, после физической нагрузки (например, приседаний). Звуки при митральных пороках сердца лучше выслушиваются в положении больного лёжа на левом боку, поскольку верхушка сердца находится ближе к грудной клетке; звуки при аортальных пороках сердца лучше слышны в вертикальном положении пациента или лёжа на правом боку. Тоны сердца усиливаются, если попросить больного глубоко вдохнуть, выдохнуть и и не дышать несколько секунд, тогда сердечные тоны не перекрываются дыхательными. Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения.
• Звуки, возникающие вследствие вибрации анатомических структур функционирующего сердца, называют сердечными тонами. У здоровых людей с помощью аускультации можно выслушать два тона сердца: первый тон возникает во время систолы сердца и второй, возникающий в диастолу. • Тоны сердца выслушивают в порядке убывания частоты возникновения патологических изменений в них. При необходимости выслушивают всю область сердца.
Последовательность аускультации • -> Объясните пациенту суть исследования и попросите его оголить грудную клетку до талии • ■> В вертикальном или полулежачем положении больного выслушайте все точки аускультации при помощи стетоскопа и фонендоскопа. Выслушайте также сонные артерии и подмышечные впадины. • ■> В каждой точке аускультации идентифицируйте первый и второй тоны сердца (ориентируясь на систолическую и диастолическую паузы), оцените их характер и звучность, отметьте наличие раздвоения тонов. • ■> Выслушайте при наличии дополнительные тоны и шумы сердца. • • ♦ Поверните больного на левый бок. Выслушайте верхушку сердца при лёгком надавливании фонендоскопом – так лучше выслушиваются среднедиастолический и пресистолический шумы при митральном стенозе.
Звуки, називаемые тонами сердца, возникают вследствие вибраций анатомических структур сердца при его деятельности
Возникновение тонов сердца a—предсердный компонент (иногда слышно как отдельный четвёртый тон); клапанный компонент первого тона; мышечный компонент первого тона; d—сосудистый компонент первого тона; e— возникновение второго тона сердца; /—возникновение третьего тона сердца
Последовательность аускультации • Митральный клапан – на верхушке сердца; • Аортальный клапан – во втором междуреберье возле правого края грудины, • Клапан легочного ствола - во втором междуреберье возле левого края грудины, • трехстворчатый клапан – на основании мечевидного отростка, • В точке Боткина-Эрба – аортальный клапан.
Компоненты тонов сердца • I тон сердца: – Клапанный вследствие вибраций митрального и трикуспидального клапанов в фазу изометрического сокращения – Мышечный компонент обусловлен изометрическим сокращением сердечной мишцы – Сосудистый компонент вследствие вибраций прилежащих к сердцу частей больших сосудов (аорты и лёгочного ствола) при их растяжении кровью в период изгнания – Предсердный компонент обусловлен вибрацией предсердий при их сокращении • II тон сердца : – Клапанный компонент, обусловленный вибрцией аортального клапана и клапана легочного ствола в начле диастолы, когда они закрыты – Сосудистый компонент вследствие вибрации начальный частей этих сосудов. • Интенсивность вибраций миокарда и клапанов зависит от частоты сердечных сокращений: чем выше частота, тем выше возрастает внутрижелудочковое давление и тем интенсивнее вибрации.
Анализ звуковы явлений, возникающих в сердце в норме на его верхушке и основе
Дифференциация І и ІІ тонов сердца при тахикардии проводится по пульсу на сонной артерии
Отличительные признаки I и II тонов сердца I тон сердца II тон сердца Место наилучшего Верхушка сердца Основа сердца Выслушивания Связь с сердечным циклом После длинной паузы После короткой паузы Длительность 0, 09 -0, 12 сек 0, 05 -0, 07 cек Совпадение с пульсацией Совпадает Не совпадает Сонной артерии Совпадение с верхушечным Совпадает Не совпадает толчком
• Оба тона сердца ослаблены при: • Нарушении процесса их передачи к поверхности грудной клетки: – Чрезмерное развитие грудных мышц или подкожного жира, – Эмфизема лёгких, – накопление жидкости в плеврального полости или полости перикарда, При снижении сократительной способности миокарда: – – миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, коллапс.
• Звучность тонов сердца увеличивается: • При улучшении условий для их проведения к поверхности грудной клетки: – Тонкая грудная клетка, – пневмосклероз, – сердце прижато к передней грудной клетке опухолью средостения, – За счёт резонанса в большой полости (каверна в легких или большой газовый пузырь желудка). – При снижении вязкости крови (анемия) или снижении кровенаполнения левого желудочка (при кровотечении). Вследствие гиперсимпатикотонии: – При физической или психической нагрузке, – При токсическом зобе, – При лихорадке.
Схема ослабления и усиления обоих тонов сердца
Изменение звучности одного из тонов сердца (I или II): • Первый тон сердца ослаблен при: – недостаточности митрального или аортального клапанов (на верхушке). При недостаточности аортального клапана или клапана легочной артерии, лучше выслушивается на основе мечевидного отростка, – На верхушке при стенозе аортального клапана, – Диффузных поражениях миокарда (миокардиодистрофия, кардиосклероз или миокардит) может ослабляться только первый тон сердца вследствие выпадения его мышечного компонента. • Усиление первого тона сердца на верхушке обусловлено недостаточным наполнением желудочков сердца в фазу изометрического сокращения: – Митральный стеноз, – При экстрасистолии. • Ослабление второго тона сердца на аорте: – – • при деструкции створок аортального клапана, При выраженной гипотензии; На легочной артерии – при недостаточности клапана аорты (в редких случаях), При легочной гипотензии. Усиление второго тона сердца бывает на аорте али легочной артерии и указывает на гипертензию в соответствующем (большом или малом) кругу кровообращения.
Расщепление и раздвоение тонов сердца возникает вследствие несинхронной работы левой и правой половин сердца • Неодновременное закрытие правого и левого атриовентрикулярных клапанов обуславливает расщепление первого тона сердца, в то время как несинхронное закрытие клапана аорты и легочного ствола – расщепление второго тона сердца. • Расщепление или раздвоение первого тона может быть при глубоком выдохе, когда кровь поступает в левое предсердие с большей силой и при этом закрытие митрального клапана запаздывает; • Патологическое раздвоение первого тона сердца бывает при блокаде ножек пучка Гисса вследствие более поздней систолы желудочка сердца, проводящая система которого блокирована.
Чаще наблюдается расщепление второго тона сердца • • В случае, сниженного наполнения кровью одного из желудочков сердца, а также при изменении давления в аорте или легочном стволе. Физиологическое раздвоение второго тона с заболеваниями органов дыхания: наполнение правого и левого желудочков изменяется при вдохе и выдохе как и изменяется длительность их систолы и время закрытия клапанов аорты и легочного ствола. Объём крови, поступающей в левый желудочек уменьшается при вдохе, поскольку часть крови задерживается в расширенных легочных сосудах. Систолический объём левого желудочка уменьшается при вдохе, его систола заканчивается раньше и поэтому аортальный клапан тоже закрывается раньше. В то же время, ударный объём правого желудочка увеличивается, его систола удлинняется, клапан легочного ствола закрывается позднее. Патологическое раздвоение второго тона сердца возможно: – вследствие позднего закрытия аортального клапана у пациентов с артериальной гипертензией, – При гипертензии в сосудах малого круга кровообращения - закрытие клапана легочной артерии запаздывает (при митральном стенозе или эмфиземе лёгких).
Схематическое изображение расщепления тонов сердца
Дополнительные тоны сердца • Третий тон образуется в результате вибраций желудочков сердца в фазу пассивного наполнения их кровью. В норме выслушивается у некоторых детей и молодых людей, но является патологическим признаком у взрослых. Возникает через 0. 15— 1. 12 сек после начала второго тона. • Четвёртый тон обусловлен вибрацией предсердий и желудочков в фазу активного наполнения последних кровью в конце диастолы. Очень редко выслушивается у здоровых людей, обычно его появления свидетельствует о необходимости обследования сердца. • Третий и четвертый тоны сердца, выслушиваемые у взрослых людей, указывают на снижение мышечного тонуса желудочков. • Тон открытия митрального клапана (opening snup) выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе через 0. 07 -0. 13 с после второго тона. • Перикард-тон возникает при наличии спаек между сердцем и перикардом. Выслушивается в диастолу через 0. 08 -0. 14 с после второго тона.
Мелодии сердца • Усиление III и (или) IV тонов сердца образуют так называемый ритм галлопа, напоминающий бег галопирующей лошади. Наличие ритма галопа указывает на тяжёлое поражение миокарда (воспалительное, дегенеративное или токсическое) вследствие чего данный ритм получил название «крика сердца о помощи". • Различают протодиастолический ритм галлопа (состоит из I, II и усиленного III тонов сердца, последний возникает через 0, 12 -0, 2 c после второго тона), голодиастолический (все четыре тона) и пресистолический (I, II и IV сердечные тоны). • Ритм галлопа лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом на верхушке сердца в положении больного лёжа на левом боку, а также в III- IV междуреберьях слева.
Схематическое изображение ритма перепёлки
• Ритм перепела (Rhithmus coeturnici) • • • Ритм перепела выслушивается при митральном стенозе и образован усиленным I тоном, II тоном и тоном открытия митрального клапана (opening snup). На ФКГ тон открытия митрального клапана регистрируется через 0, 05 -0, 13 c после II тона, вследстивие такой короткой паузы его можно спутать с раздвоением II тона сердца, но в отличие от раздвоения он лучше выслушивается на верхушке сердца, а не на его основе. Тон открытия митрального клапана образуется вследствие быстрого открытия скеротически изменённого митрального клапана, который у здоровых людей открывается бесшумно. Интервал между II тоном и тоном открытия митрального клапана становится тем короче, чем больше сужается левое атриовентрикулярное отверствие (измеряется на ФКГ). Rhithmus coeturnici лучше выслушивается на верхушке и проводится вверх и влево в подмышечную область.
Маятникообразный ритм • Выслушивается, когда диастолическая пауза становится настолько короткой, что её невозможно отличить от систолической. Ритм, который при этом образуется, напоминает тиканье часов. Маятникообразный ритм свидетельствует о тяжёлом поражении миокарда и, как правило, сопровождается тахикардией. Маятникообразный ритм на фоне резкой тахикардии называется эмбриокардией (embriocardia), напоминая сердечные тоны плода или новороджённого.
Шумы сердца- аускультативные феномены, возникающие в сердце вследствие патологического тока крови в нём • Внутрисердечные шумы: – – Органические и функциональные, Систолисеские и диастолические, Шумы изгнания и регургитации, Различаются также по характеру, интенсивности, высоте тембра, длительности. • Внесердечные шумы (шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум)
Шумы сердца по интенсивности бывают наростающими, ромбовидными и убывающими
Свойства шумов • • Длительность Шумы при митральной и трикуспидальной недостаточности начинаются вместе с первым тоном длятся всю систолу (пансистолические). Шум при пролапсе митрального клапана возникает в позднюю систолу, после того как створка митрального клапана прогнётся в полость левого предсердия. Шум изгнания при стенозе устья аорты или лёгочного ствола начинаются после первого тона, достигают максимальной интенсивности в середине диастолы и затем стихают, заканчиваясь перед вторым тоном. Характер и высота Характер шума не всегда легко установить. Используются следующие термины: грубый, дующий, музыкальный, грохочущий, низкотембровый или высокотембровый. Высокотембровые шумы часто выслушиваются при наличии высокого градиетна давления в соседних камерах сердца, поэтому диастолический шум при аортальной недостаточности имеет более высокий тембр нежели при митральном стенозе. Локализация Имеет важное значение в дифференциации шумов. Шум при митральном стенозе лучше выслушивается на верхушке, шум аортальной регургитации – в точке Боткина. Эрба. Локализацию тяжелее установить для систолических шумов, которые часто бывают громкими и выслушиваются над всей областью сердца. Иррадиация Шумы сердца проводятся с током крови в определённые зоны тела: при митральных пороках – в левую подмышечную впадину, при аортальных пороках - на сонные артерии и в яремную ямку.
• • Звучность Существует шесть степеней интенсивности шумов сердца. Диастолические шумы редко бывают более чем 4 степени звучности. Нельзя судить о степени стеноза по звучности шума сердца. Например, шум при критическом аортальном стенозе может быть тихим и иногда совсем не выслушивается. Изменение звучности шума, как правило, свидетельствует об прогрессировании клапанного порока. Быстрое изменения звучности шума иногда бывает при септическом эндокардите вследствие деструкции клапана. • Шкала интенсивности шумов сердца Выслушивается экспертом в оптимальных условиях Выслушивается не специалистом в оптимальных условиях Легко выслушивается, дрожание грудной клетки отсутствует Громкий шум, часто сопровождается дрожанием грудной клетки Очень громкий шум, слышимый в широкой зоне, часто сопровождается дрожанием грудной клетки – Очень громкий шум, слышимый без стетоскопа. – – –
• • • Причины возникновения систолического шума Систолические шумы изгнания Повышение тока крови через нормальный клапан Функциональные шумы: – – – • лихорадка У спортсменов (брадикардия -> повышенный сердечный выброс) беременность (сердечный выброс максимальный в 15 недель) Предсердный септальный дефект Тяжёлая анемия Нормальный или сниженный ток через стенозированное аортальное отверствие – Аортальный стеноз – Стеноз клапана лёгочного ствола • Другие причины – Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (обструктия на подклапанном уровне) – Аортальная регургитация • Пансистолические шумы – Обусловленные возвратным током крови из камеры сердца с высоким давлением к более низкому – шумы митральной и трикуспидальной регургитации. – Желудочковый септальный дефект – Штучный клапан (митральный или трёхкуспидальный)
• При аускультации необходимо установить: • 1) отношение шума к фазе сердечного цикла (систолы и диастолы); • 2) особенности шумов, их характер, звучность, длительность, высоту; • 3) место наилучшего выслушивания; • 4) места проведения шума (иррадиацию).
• Шумы лучше выслушиваются в местах аускультации клапанов, поражение коротых является причиной шума. Только в некоторых случаях шумы лучше слышны на расстоянии от места возникновения вследствие хорохей проводимости. Шумы проводятся с током крови. • Систолический шум при митральной недостаточности лучше выслушивается на верхушке; он может проводиться в подмышечную область с возвратным током крови из левого желудочка в левое предсердие — в третье-второе междуреберье слева от грудины. • Диастолический шум при сужении левого атриовентрикулярного отверствия обычно выслушивается на верхушке сердца • Систолический шум при стенозе устья аорты выслушивается во втором мердуреберье справа от грудины. Как правило, он проводится с током крови на сонные артерии. Шум скребущий или пилящий, звучный, может проводиться в пежлопаточную область. • Диастолический шум при аортальной недостаточности часто лычше выслушивается над клапаном аорты и в точке Боткина. Эрба, куда он проводится с возвратным током крови в левый желудочек.
Отличительные признаки органических и функциональных шумов • В большинстве случаев функциональные шумы являются систолическими; • функциональные шумы могут изменяться, возрастать, уменьшаться или исчезать в разных положениях тела, после физических упражнениях, при стрессе, в разные фазы дыхательного цикла; • Чаще выслушиваются над клапаном аорты, реже – на верхушке, • функциональные шумы короткие, редко занимают всю систолу, мягкие и дующие; • функциональные шумы выслушиваются над ограниченной областью и не проводятся с места возникновения; • функциональные шумы не сопровождаются другими признаками пороков сердца (увеличение размеров камер сердца, изменение тонов сердца и т. д. ).
Шум трения перикарда • Возникает, когда висцеральный и париетальный листки перикарда становятся шершавыми вследствие отложений фибрина (при перикардите) или диссеминации канцероматозных узлов. • Механизм возникновения шума трения перикарда аналогичен такому шума трения плевры, но возникновение его связано не с дыхательными движениями, а с сокращениями сердца. Поэтому шум трения перикарда выслушивается в систолу и диастолу. • Отличительные признаки: – Одинаково слышим над всей областью сердца, – Усиливается при нажатии стетоскопом на грудную клетку или наклонах туловища вперёд, – Возникает синхронно о сокращениями сердца (выслушивается в систолу и диастолу), – Изменяется, возникает и исчезает опять.
Плевроперикардиальный шум • Возникает при воспалении плевры, прилежащей непосредственно к сердцу вследствие трения плевры и перикарда. • В отличие от шума трения перикарда: – выслушивается над границами отнгосительной тупости сердца (лучше – слева); – Как правило, сопровождается шумом трения плевры, – Изменяется по интенсивности в разные фазы дыхания, усиливаясь при глубоком вдохе, когда сердце плотнее прилежит к легким, и уменьшаясь на выдохе.
Фонокардиограмма
Аускультация сосудов • Аускультация артерий. С помощью аускультации выслушивают артерии среднего калибра (сонные, подключичные, бедренные. Перед аускультацией артерию пальпируют, потом выслушивают фонендоскопом без прижатия, чтобы не вызвать появления стенотического шума. При аускультации можно выслушать тоны сердца и шумы, образующиеся или непосредственно в артериях или передаваемые от аортального клапана. Передаточные шумы и тоны слышны только на артериях, близко расположенных к сердцу (сонные и подключичные артерии).
• В норме: – Два тона слышны над сонными и подключичными артериями. – Первый тон является следствием расширения стенки артерии пульсовой волной, второй тон передаётся на эти артерии от аортального клапана. – Один систолический тон можно выслушать над бедренной артерией. • При аортальной недостаточности: – Первый тон становится громче вследствие более высокой пульсовой волны, он может выслушиваться на большем расстоянии от сердца (на плечевых и лучевых артериях). – Над бедренными артериями слышны два тона. Этот двойной тон Траубе возникает вследствие интенсивных вибраций сосудистой стенки в систолу и диастолу. – Двойной шум Виноградова-Дюрозье выслушивается на бедренных артериях при аортальной недостаточности при компрессии артерии стетоскопом. В систолу шум возникает вследствие сужения артерии фонендоскопом, а в диастолу – из-за возвратного тока крови к сердцу.
• Систолический шум, возникающий при стенозе аортального клапана, хорошо проводится на сонные и подключичные артерии. • Систолический шум вследствие низкой вязкости крови и тахикардии выслушивается при анемии, лихорадке, токсическом зобе и также может выслушиваться над этими артериями. • Систолический шум иногда возникает при стенозе или аневризматическом расширении больших сосудов.
Аускультация вен • В норме над венозными сосудами не выслушиваются тоны и шумы. • Шум волчка выслушивается над яремными венами при анемии в результате снижения вязкости крови. Шум постоянный, дующий или жужжащий. • Шум лучше выслушивается над правой яремной веной и становиться интенсивнее, когда пациент поворачивает голову в противоположную сторону.
Первичное поражение сердца • Ревматизм • Инфекционный эндокардит* • • • Кардиомиопатии Миксома сердца Паразитарные заболевания сердца Травмы сердца Спонтанный разрыв сосочковой мышцы, сухожилий хорды при аномалии развития
Вторичное поражение сердца • • • Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Атеросклероз аорты Сифилис Подагра Лучевая болезнь
Основные причины развития пороков сердца • Регургитация • Врожденные • Ревматизм • Инфекционный эндокардит • Сифилитический аортит • Расширение клапанного кольца • Разрыв клапана • Старческая дегенерация • Повреждение хорд и сосочковых мышц • Стеноз • Врожденные • Ревматизм • Старческая дегенерация
Ревматизм диагностические критерии Джонса • Большие критерии (достаточно 1) • • • Кардит (эндо-, мио- или перикардит) 45 -70% Мигрирующий полиартрит 75% Кольцевидная эритема (2 -10%) Хорея 10% Подкожные узелки (2 -20%) • Малые критерии • Лихорадка • Артралгия (в случае если артрит не является основным критерием) • Ревматизм в анамнезе • Увеличение СОЭ или СРБ • Удлинение интервала P-Q (в случае если кардит не является основным критерием)
Инфекционный эндокардит • Типичные пациенты • Пожилые мужчины или женщины с митральным или аортальным пороком (часто ранее не распознанным) • Более молодые пациенты с врожденными пороками сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки или открытый артериальный (боталлов) проток) • Пациенты с искусственными клапанами сердца или анамнезом внутривенного введения наркотиков • Этиология • Streptococcus viridans • Staphylococcus aureus, epidermidis • Грамотрицательные палочки (Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella) • Возбудители группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. , Kingella spp. ) • Candida, Aspergillus и др.
Инфекционный эндокардит (продолжение) • Основная жалоба: неспецифическая (гриппоподобная) лихорадка • Основные симптомы • лихорадка и сердечные шумы (обычно аортальная или митральная регургитация) • геморрагические высыпания и васкулиты • пальцы в виде «барабанных палочек» ; узелки Ослера и пятна Рота встречаются редко • Диагноз • Гемокультура: бактериологическое подтверждение диагноза • Эхо-КГ: обычно выявляет регургитацию на клапанах ± вегетации
Инфекционный эндокардит (продолжение) • Дополнительные исследования • Кровь: лейкоцитоз, нормохромная нормоцитарная анемия • Маркеры воспаления: увеличение СОЭ и СРБ • Моча: гематурия • Комментарии • Раньше ИЭ обычно встречался в молодом возрасте, сейчас выявляется чаще у пожилых • У пациентов с лихорадкой и сердечными шумами всегда следует исключить инфекционный эндокардит
Стеноз митрального отверстия • Типичный пациент • Женщины молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК • Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта • Основные симптомы • Пульс: часто - мерцательная аритмия • Аускультация: громкий ( «хлопающий» ) I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума.
Стеноз митрального отверстия (продолжение) • Диагноз • ЭКГ: обычно мерцательная аритмия • Рентгенография: признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии сердца, симптом двойной тени по правому контуру сердца). Легочная гипертензия. • Эхо-КГ: ревматически измененный МК и дилятация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиет давления между ЛП и ЛЖ. • Дополнительное обследование • Катетеризация сердца проводится для оценки выраженности стеноза, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК. • Комментарий • Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта
Недостаточность митрального клапана • Типичный пациент • Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит) • Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста • Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК • Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта • Основные симптомы • Пульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия • Аускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.
Недостаточность митрального клапана (продолжение) • Диагноз • ЭКГ: фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритм • Рентгенография: дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии при выраженной митральной регургитации. • Дополнительное обследование • Катетеризация сердца проводится для оценки степени митральной регургитации, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК. • Комментарий • Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта
Стеноз устья аорты • Типичный пациент • Мужчины и женщины среднего (врожденный двустворчатый клапан) или пожилого (дегенеративные изменения) возраста • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке • Загрудинные боли и, при выраженном стенозе, синкопальные состояния или внезапная смерть • Основные симптомы • Каротидный пульс: медленный подъем с плато • Аускультация: IV тон на верхушке сердца; систолический шум изгнания на основании сердца с иррадиацией на сосуды шеи. Шуму может предшествовать систолический тон изгнания ( «клик» ), если клапан подвижен и нет выраженного кальциноза
Стеноз устья аорты (продолжение) • Диагноз • ЭКГ: гипертрофия левого желудочка • Рентгенография: дилатация восходящего отдела аорты • Эхо-КГ: кальцифицированный неподвижный аортальный клапан и гипертрофия левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет уточнить выраженность стеноза. • Дополнительное обследование • Катетеризация сердца необходима для оценки состояния коронарных артерий перед протезированием клапана. • Комментарий • Стеноз устья аорты в настоящее время является наиболее распространенным в развитых странах приобретенным пороком сердца
Прямые признаки аортального стеноза • “Клапанные: ” - Систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий) - Ослабление или исчезновение II тона над аортой - Ослабление I тона - Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке
Недостаточность аортального клапана • Типичный пациент • Молодые люди (синдром Марфана) или пациенты старшего возраста (длительная артериальная гипертензия) с дилатацией восходящего отдела аорты • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке • Загрудинные боли • Основные симптомы • Каротидный пульс: быстрый подъем с ранним диастолическим спадом (коллапсом) • Артериальное давление: систолическая гипертония с увеличением пульсового давления • Аускультация: ранний диастолический шум у левого края грудины (т. Боткина-Эрба). III тон на верхушке сердца при выраженном стенозе. На верхушке может выслушиваться мезодиастолический шум (шум Флинта), связанный со смещением передней створки МК при регургитации крови из аорты
Недостаточность аортального клапана (продолжение) • Диагноз • ЭКГ: гипертрофия левого желудочка • Рентгенография: увеличение размеров сердца, дилатация восходящего отдела аорты • Эхо-КГ: часто неизмененный аортальный клапан и расширение аорты. Допплеровское исследование позволяет уточнить степень регургитации. • Дополнительное обследование • Катетеризация сердца необходима для оценки состояния коронарных артерий у пожилых пациентов (старше 50 лет) перед протезированием клапана. • Комментарий • необходимо своевременное хирургическое лечение, учитывая необратимость нарушения сократительной способности ЛЖ
Митральная недостаточность. • Частота митральной недостаточности – 1, 5 %. среди всех пороков сердца • Варианты – Острая при разрыве сухожилий хорды с быстрым формированием сердечной недостаточности – хроническая при ревматизме с медленным формированием сердечной недостаточности
Клиническая картина митральной недостаточности • Обусловлена гемодинамическими расстройствами (регургитация крови во время систолы из ЛЖ в ЛП) • При рефлюксе 5 -10 мл - нет выраженных гемодинамических расстройств • Рефлюкс более 20 мл - приводит к дилятации левого предсердия и левого желудочка.
Диагностика недостаточности митрального клапана • Прямые признаки • Косвенные признаки
Прямые признаки • Систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона • Появление III тона на верхушке и сочетание его с систолическим шумом и ослаблением I тона
Прямые признаки митрального стеноза • • • Усиление I тона, диастолический шум Тон открытия митрального клапана Ритм перепела Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет увеличения ушка левого предсердия) Пальпаторно «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца
В течение митрального стеноза выделяют 3 периода: • • • Компенсации. Легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка. Правожелудочковой недостаточности (застой в большом круге кровообращения).
Осложнения митрального стеноза: • • • Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Хроническая сердечная недостаточность Нарушения ритма (мерцательная аритмия). Тромбоэмболический синдром. Присоединение инфекционного эндокардита. Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии
Прямые признаки аортальной недостаточности • Диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины • Ослабление или исчезновение II тона • I тон ослаблен • Пресистолический шум Флинта на верхушке • Систоличнский шум во втором межреберье справа
Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления: • • • Пульс Корригэна (быстрый, скачущий на периферических артериях). Симптом Хилла (систолическое АД в подколенной ямке выше на 80 -100 мм рт. ст. , чем над плечевой артерией). Двойной шум Дюрозье (выслушивается при надавливании стетоскопом на бедренную артерию). Симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца). Симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании). Симптом “пистолетного выстрела” (тон при выслушивании над бедренными сосудами).
Рекомендации в отношении показаний к хирургическому лечению у больных с тяжелой аортальной регургитацией Класс рекомендаций I II Рекомендации АКК-ААС Рекомендации ЕКО Симптомы III или IV класса по NYHA. Симптомы II класса по NYHA c прогрессирующей дилятацией левого желудочка, снижением фракции выброса или переносимости физической нагрузки. Стенокардия II класса. Фракция выброса 25 -49% Показания для хирургического лечения другого клапана или для коронарного шунтирования. Диастолический диаметр левого желудочка>70 мм. Систолический диаметр левого желудочка>55 мм или >25 мм/м 3 поверхности тела. Диаметр восходящей аорты >55 мм. Только симптомы II класса по NYHA (IIa). Бессимптомная дилятация левого желудочка >75 мм в диастолу >55 мм в диастолу (IIa). Фракция выброса<25% (IIb). Бессимптомная дилятация левого желудочка до 70 -75 мм в диастолу и 50 -55 мм в диастолу (IIb). Бессимптомное снижение фракции выброса при нагрузке (IIb) Быстрое увеличение конечного диастолического диаметра левого желудочка. Двустворчатый аортальный клапан или синдром Марфана с диаметром аорты >50 мм
ЭКГ больного с недостаточностью митрального клапана. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка • • • увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V 5, V 6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V 1, V 2). При этом RV 4 <= RV 5 или RV 4 < RV 6; RV 5, 6 > 25 мм или RV 5, 6 + SV 1, 2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ лиц молодого возраста); признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево. При этом RI > 15 мм, Ra. VL >= 11 мм или RI + SIII > 25 мм; смещение сегмента RS–T в отведениях V 5, V 6, I, a. VL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, a. VL, V 5 и V 6; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V 5, V 6) более 0, 05 с.
Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой проекции • а — нормальные размеры ЛЖ; • б — умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз); • в — выраженная дилатация ЛЖ
Схема изменений, выявляемых при цветном допплеровском сканировании во время систолы желудочков у больных с различной степенью митральной регургитации • • • а — минимальная степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП); б — умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП); в — выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия)
Наиболее используемые клапаны сердца
• Безопорный свиной клапан Фристайл (Freestyle) фирмы Медтроник
Характер потока крови через искусственный клапан
Доступ к митральному клапану
Процес замены клапана протезом