Сердечные аритмии
Определение l СА – изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушения связи и последовательности между активацией предсердий и желудочков
Проводящая система
Проводящая система СУ- автоматический центр I порядка (60 -80 имп/мин) l АВ-соединение – автоматическ. центр II порядка (40 -60 имп/мин) l Ножки ПГ – автомат. центр III порядка (15 -40 имп/мин) l
Классификация l I. Нарушение образования импульса: 1. Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия Экстрасистолия 2. 3. 4.
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Экстрасистолия
Аллоритмии
Предсердная ЭС
Желудочковая ЭС
I. Нарушение образования импульса: 5. Пароксизмальная тахикардия 6. Трепетание предсердий 7. Мерцание (фибрилляция предсерд. ) 8. Трепетание и фибрилляция желуд. 9. Асистолия желудочков
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Мерцание (фибрилляция) предсердий
Трепетание и фибрилляция желудочков
II. Нарушен. проводимости: 1. Синоаурикулярная блокада: а) неполная (только по ЭКГ) б) полная (выпадение QRS) 2. Атриовентрикулярная блокада: I, III степени 3. Внутрижелудочковые блокады: (моно-, би-, трифасцикулярная) а) неполная, б) полная
АВ-блокада I степени
АВ-блокада II степени
Полная АВ-блокада III степени
III. Комбинированные аритмии: 1. Парасистолия 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода 3. АВ-диссоциация
Этиология 1. (функциональные факторы) Психогенные (кортиковисцеральные) l Рефлекторные (висцерокардиальные): Удена-Ремхельда, Боткина и др. l
Этиология 2. (органич. поражения сердца) ИБС l Гипертоническая болезнь l Пороки сердца l Миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии l
3. Токсические факторы: Алкоголь, никотин, крепкий чай, кофе и др. l Медикаменты (наперстянка, холинолитики и др. ) l 4. Гормональные факторы: l Тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, нарушение МОЦ
5. Электролитные расстройства: l Гипер- и гипокалиемия и др. 6. Нарушение КЩР: l Гипоксия, гипокапния, дыхательный алкалоз 7. С-м WPW, CLC 8. Сочетания факторов
Диагностика Жалобы: сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство замирания, головокружение, потеря сознания, судороги и др. l Давность появления жалоб, применение медикаментов, их эффективность и переносимость l
Диагностика Причины появления аритмий l Продолжительность приступов l Состояние после купирования l Объективные данные в момент аритмии (пульс, тоны сердца, шумы, АД, изменения в легких, увеличение печени). l
Диагностика ЭКГ в 12 отведениях l Суточное мониторирование ЭКГ l Кардиоинтервалография (анализ вариабельности сердечного ритма) l Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) l
Суточное мониторирование ЭКГ
Этапы выявления причин СА l l l Анамнез, физикал. обследование ЭКГ ЭФИ ЭХОКГ (состояние миокарда) Гормон. профиль, электролиты Биохимия (процессы в миокарде)
Формулировка диагноза ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Редкие желудочковые экстрасистолы. Н 0. l ИБС, острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области ЛЖ, ангинозно-аритмический вариант. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Н IIА. l
Формулировка диагноза Диффузный токсический зоб II ст. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Н IIБ. l Идиопатическая брадисистолическая мерцательная аритмия, постоянная форма. Н 0. l
Методы лечения l Физические (рефлекторные) l Электрические l Медикаментозные l Хирургические
Немедикаментозные - Вагусные пробы - ЭИТ (дефибрилляция) - ЭКС (электрокардиостимуляция) - Радиочастотная аблация (новый !) - Хирургическое
Вагусные пробы l l l Вальсальвы, Данини-Ашнера Рефлекс ныряния Солярный рефлекс Воспроизв. рвотного рефлекса Надувание воздуш. шара и др. Купир. эффект при СПТ 70 -80%
Противопоказания к использ. вагусных проб ИБС l Инсульт l СССУ l Недостаточность кровообращения l
ЭИТ (при тахиаритмиях) l Виды: 1) Кардиоверсия (синхр. с серд. циклом), 2) Дефибрилляция (несинхрониз. ) l Mощность разряда: ФЖ– 200 Дж (5 к. В), неэф. – 300 Дж (6 к. В)
– +
ЭИТ l Показания: 1) Трепетание-фибрилляция желудочков 2) Желудочковая ПТ 3) Трепетание предсердий 1: 1 (ЧСС более 200 в мин) 4) Ухудшение гемодинамики
Хирургическое: l пересечение дополнительных путей проведения, криодеструкция, электрокоагуляция.
Классификация антиаритмиков l I. Мембраностабилизаторы (Nа): А. Хинидин, новокаинамид дизопирамид В. Лидокаин, мексилетин, дифенин и др. С. Аймалин, этмозин, пропафенон и др. l II. β-адреноблокаторы: Пропранолол (индерал, обзидан), надолол (коргард), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен).
Классификация антиаритмиков l III. Блокаторы К-каналов: Амиодарон (кордарон), симпатолитикбретилия тонзилат (орнид), β-адреноблокатор – соталол. l IV. Блокаторы Cа-каналов: Верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (алтиазем).
l Синусовая тахикардия: II класс (пропранолол, надолол), III класс (амиодарон, соталекс) IV класс (верапамил) l Суправентрикулярная ЭС: IА класс (новокаинамид, дизопирамид) IС класс (аймалин, этацизин, аллапинин) II класс (пропранолол, надолол) III класс (амиодарон, соталекс) IV класс (верапамил)
l Желудочковая ЭС: IА, IС, IВ (лидокаин – препарат выбора), III классы l Суправентрикулярная Купирование тах-я: Профилактика Верапамил, АТФ, β- Амиодарон, β-аб, новокаинамид, этацизин, хинидин, аймалин, амиодарон дизопирамид
l Желудочковая Купирование ПТ Профилактика Лидокаин, мекситил, Мекситил, новокаинамид, аллапинин, этиозин, амиодарон дизопирамид, β-аб l Mерцание и трепетание предс. β-аб, амиодарон, верапам, коргликон, новокаинамид, К+ Амиодарон, β-аб, хинидин-дурулес, верапамил
l Стойкая MА: Дигоксин, амиодарон, верапамил, β -адреноблокаторы и др. l Блокады: Атропин, изадрин, алупент, эфедрин, эуфиллин, салуретики, преднизолон др.
