Сердечно-сосудистые заболевания состояние проблемы и современная фармакотерапия Родионов

Сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы и современная фармакотерапия Родионов Антон Владимирович ММА им. И. М. Сеченова

Основные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска n n n Артериальная гипертензия Курение Дислипидемия Гипергликемия Ожирение

Артериальная гипертензия не имеет классических симптомов Головная боль – не симптом артериальной гипертензии!

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от степени повышения АД (Европейские рекомендации, 2007)

Высокое АД Церебральный атеросклероз

Вклад различных факторов риска в развитие инсульта Asplund, 1999

Зачем лечить пациента с АГ? • Основная цель - достижение максимального снижения общего сердечно-сосудистого риска: устранение факторов риска, лечение сопутствующих клинических состояний (в т. ч. лечение артериальной гипертензии) • Цель антигипертензивной терапии - достижение целевого АД (оптимального или нормального АД у молодых, среднего возраста пациентов или больных сахарным диабетом, по меньшей мере “повышенного нормального” - у пожилых пациентов) ESC 2007, ВНОК, 2010

Принципы терапии n n n Пожизненное лечение !!! В кардиологии «курсов» не существует Чаще комбинированная терапия В сочетании с немедикаментозным лечением Поддерживать нормальное давление, а не снижать повышенное

Принципы лекарственной терапии

Препараты первого выбора • Диуретики • Ингибиторы АПФ • Блокаторы АТ 1 -рецепторов • Антагонисты кальция • Бета-блокаторы Резерв: • альфа-блокаторы • агонисты имидазолиновых рецепторов • ингибиторы ренина

Для лечения артериальной гипертензии используют ТОЛЬКО тиазидные и тиазидоподобные диуретики Официнальное название Коммерческие названия Гидрохлортиазид «Гипотиазид» (Sanofi) Индапамид «Арифон-ретард» (Servier); «Индап» (Чехия); «Равел-СР» (KRKA) Хлорталидон В РФ не используется

Побочные эффекты тиазидных диуретиков n n n n Гиперлипидемия Гипергликемия Гиперурикемия Гипокалиемия Единственное абсолютное противопоказание подагра В стандартных дозах (12, 5 -25 мг) побочные эффекты возникают редко Не требуют восполнения уровня калия

Ингибиторы АПФ – не только антигипертензивные препараты n n n Уменьшение объемов и массы левого желудочка Замедление ремоделирования левого желудочка Антиатерогенный эффект Увеличение скорости клубочковой фильтрации Уменьшение протеинурии Повышение чувствительности рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы

Ингибиторы АПФ в России МНН Коммерческие названия Каптоприл «Капотен» (Bristol Myers) Эналаприл «Ренитек» (MSD); «Энап» (KRKA); «Берлиприл» (Berlin Chemie); «Эднит» (Gedeon Richter); Фозиноприл «Моноприл» (Bristol Myers) Лизиноприл «Диротон» (Gedeon Richter) Моэксиприл «Моэкс» (Schwarz Pharma) Периндоприл «Престариум» (Servier); «Перинева» (KRKA) Хинаприл «Аккупро» (Pfizer) Трандолаприл «Гоптен» (Abbott) и в составе «Тарка» Зофеноприл «Зокардис» (Berlin Chemie) Рамиприл «Тритаце» (Sanofi); «Амприлан» (КРКА); «Хартил» (Egis) Спираприл «Квадроприл» (Pliva)

В чем различие ингибиторов АПФ? n n n Разная продолжительность действия: каптоприл – самый «короткий» , трандолаприл – самый «длинный» Разная доказательная база (при стабильной стенокардии – только рамиприл и периндоприл) Разные пути выведения: лизиноприл – только почками, фозиноприл – только печенью. . .

Побочные эффекты и. АПФ n n n Сухой кашель – до 10% Повышение уровня креатинина ( у больных с почечной недостаточностью или двусторонним стенозом почечных артерий) Аллергические реакции (отек Квинке) – очень редко

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов n n n По спектру показаний похожи на ингибиторы АПФ Чаще всего назначаются как препараты резерва при непереносимости ингибиторов АПФ Не вызывают сухой кашель, обладают прекрасной переносимостью

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в России МНН Коммерческие названия Лозартан «Козаар» (MSD); «Лозап» (Zentiva); «Лориста» (КРКА) Валсартан «Диован» (Novartis), «Вальсакор» (KPKA) Телмисартан «Микардис» (Boehringer Ingelheim); Ирбесартан «Апровель» (Sanofi) Эпросартан «Теветен» (Solvay Pharma) Кандесартан «Атаканд» (Astra. Zeneca) Олмесартан «Кардосал» (Menarini Group)

Ниша применения -адреноблокаторов n n n Назначают больным АГ со склонностью к тахикардии Препараты первой линии при ишемической болезни сердца Обязательны для назначения при сердечной недостаточности «Слабые» , но безопасные антиаритмики Глазнаые капли при глаукоме (бетаксолол, тимолол) Bristow MR, 1998

-адреноблокаторы в России Официнальное название Коммерческие названия Атенолол «Атенолол» Бетаксолол «Локрен» (Sanofi) Бисопролол «Конкор» (Merck), «Коронал» (Zentiva), «Нипертен» (КРКА) Карведилол «Дилатренд» (Roche); «Кориол» (KRKA) Метопролол «Беталок» и «Беталок-ЗОК» (Astra. Zeneca); «Вазокардин» (Zentiva); «Корвитол» (Berlin Chemie); «Эгилок» (Egis) Небиволол «Небилет» (Berlin-Chemie) Пропранолол «Анаприлин» ; «Обзидан» (Schwarz Pharma) Соталол «Соталекс» (Bristol Myers) – только как антиаритмик

Побочные эффекты -адреноблокаторов n n n Синоатриальная и а/в блокада (особенно в высоких дозах и у пожилых людей) Усиление бронхообструкции (у больных бронхиальной астмой, ХОБЛ) Гиперлипидемия Гипергликемия Спазм периферических сосудов (значимо у больных с периферическим атеросклерозом)

Антагонисты кальция n n n Можно условно разделить на две группы: дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин) и недигидропиридиновые (урежающие ЧСС – верапамил и дилтиазем) При лечении АГ очень хорошо назначать в комбинациях Не влияют на липидный и углеводный обмен

Антагонисты кальция – производные дигидропиридина в России Официнальное название Коммерческие названия Нифедипин «Адалат» (Bayer); «Кордафен» (Polpharma); «Кордафлекс» (Egis); «Кордипин» (KRKA); «Коринфар» (Pliva) Нифедипинретард «Адалат СЛ» (Bayer); «Кордафлекс-ретард» (Egis); «Кордипин ХЛ» (KRKA); «Коринфар-ретард» (Pliva); «Нифекард ХЛ» (Lek) Фелодипин «Плендил» (Astra. Zeneca); «Фелодип» (Teva) Амлодипин «Норваск» (Pfizer); «Нормодипин» (Gedeon Richter); «Тенокс» (KRKA) и еще 92 названия Лацидипин «Лаципил» (Glaxo. Smith. Kline) Лерканидипин «Леркамен» (Berlin-Chemi)

БКК, урежающие ЧСС, в России Официнальное название Коммерческие названия Верапамил «Верапамил» (Hemofarm; РФ); «Изоптин» (Abbott); «Финоптин» (Orion) Верапамилретард «Изоптин-SR 240» (Abbott); «Верогалид-ЕР» (Galena) Дилтиазем «Дилтиазем» (Pliva); «Кардил» (Orion) Дилтиаземретард «Алтиазем РР» (Berlin Chemie); «Диакордин 120 Ретард» (Leciva); «Дилтиазем-Ланнахер» (Lannacher)

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов n n Периферические отеки, резистентные к диуретикам Покраснение лица ( «флэш» -синдром) Рефлекторная тахикардия Запоры

Рациональные комбинации (ESH-2009) Антагонист кальция ИАПФ или АТ 1 -блокатор Диуретик Бета-блокатор Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009; 27(11): 2121 -58

«Старые» препараты n n Папазол, раунатин, андипал – эффект плацебо Комбинации с резерпином – резко снижают давление, вызывают депрессии, снижают качество жизни Клофелин – вызывает зависимость Магнезии сульфат – вызывает синдром «рикошета»

Лечение гипертонических кризов n n В большинстве случаев неосложненных гипертонических кризов РЕЗКО снижать АД не нужно Увеличение дозы «длинного» препарата лучше, чем назначение «короткого» . Препараты нифедипина (коринфар) – ОПАСНЫ (увеличение риска инсульта) Среди «коротких» препаратов допустимо применение каптоприла

Основные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска n n n Артериальная гипертония Курение Дислипидемия Гипергликемия Ожирение

Курение сигарет увеличивает риск развития: -ХОБЛ и эмфиземы -Рак легкого -Пневмонии -Ишемической болезни сердца -Заболевания периферических сосудов -Аневризмы аорты -Артериальной гипертензии -Рак ротовой полости, горла, голосовых связок -Рак поджелудочной железы -Рак почек и мочевого пузыря -Остеопороза -Заболевания зубов и десен -Катаракты -Нарушение сна -Рак толстого кишечника -Лейкемии -другие

Отношение рисков 99% довер. интервал Взаимосвязь интенсивности курения и риска инфаркта миокарда никогда выкуриваемые сигареты в день Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, Mc. Queen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. The Lancet - Vol. 364, Issue 9438, 11

Комментарии к результатам исследования INTERHEART Интенсивность курения Увеличение риска ИМ 1 -5 сигарет в день 40% 20 сигарет в день (1 пачка) 40 сигарет в день (2 пачки) 400% 900% Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, Mc. Queen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. The Lancet - Vol. 364, Issue 9438, 11

70% курящих хотели бы бросить2 Что в арсенале курящего? • Совет врача и сила воли • Никотиновая заместительная терапия • пластырь • жевательная резинка • назальный спрей • ингалятор • Цитизин (Табекс) • Бупропион (Zyban и Wellbutrin SR) • Варениклин (Чампикс) 2. Foulds J, Burke M, Williams JM, Ziedonis DM. Advances in pharmacotherapy for tobacco dependence. Expert Opin Emerge Drugs. 2004; 9 (1): 39 -53.

Краткий совет по отказу от курения Краткая рекомендация лечащего врача во время общей консультации является эффективным средством увеличения числа бросающих курить по меньшей мере на 6 месяцев. 1 Разница в бросивших курить на >6 месяцев в случае оказания помощи и в случае плацебо West R, Mc. Neill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987 -999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation (Рекомендации врача бросить курить). Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

НЗТ в сочетании с интенсивной поддержкой Вид помощи Никотиновая ж/резинка Никотиновый пластырь Никотиновый носовой аэрозоль Никотиновый ингалятор Никотиновая таблетка (под язык) Эффективность 8% 95% ДИ 6%-10% 6% 5%-8% 12% 7%-17% 8% 4%-12% 8% 1%-14% West R, Mc. Neill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987 -999. Silagy C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Никлтиновозместительная терапия при бросании курить). Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

Варениклин – это препарат нового поколения Воздействие никотина на рецепторы и выброс допамина Результат: получение удовольствия от курения Действие 1: неполный агонист – уровень высвобождаемого допамина ниже, чем на никотине Результат: снижение тяги к курению и уменьшение синдрома отмены Действие 2: антагонист – блокада рецепторов для связи с никотином Результат: снижение потребности в курении и уменьшение удовольствия Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277– 279. Coe JW et al. Varenicline: An α 4β 2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48: 3474– 3477.

Сколько пациентов закурит снова? D. E. Jorenby, J. Hays, N. A. Rigotti et al. Efficacy of Varenicline, an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist vs Placebo or Sustained. Release Bupropion for Smoking Cessation JAMA. 2006; 296: 56 -63

Основные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска n n n Артериальная гипертония Курение Дислипидемия Гипергликемия Ожирение

Атеросклероз Пенистые Жировые Промежуточное Фиброзная Разрыв клетки полоски поражение Атерома бляшки Дисфункция эндотелия С первой декады С третьей декады Рост за счет накопления липидов С четвертой декады Тромбоз, ГМК и коллаген гематома Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355 -1374.

Два источника образования холестерина Эндогенная продукция ХС (ЛОНП, ЛПП, ЛНП) Периферические ткани Экзогенный ХС (ХМ, Тг, стеролы) Тонкий кишечник Экзогенный ХС Желчь – 75% Пища – 25% Печень 1/3 Эндогенный ХС Периферические ткани – 90% Печень – 10 % 2/3 Кровеносный сосуд ОХС=5 ммоль/л

Рекомендации по питанию n n n Разнообразное, не избыточное Фрукты и овощи, цельнозерновые каши и хлеб, молочные продукты пониженной жирности Жирная рыба и омега-3 -жирные кислоты

Классификация статинов I поколение (производные грибов, природные) «Мевакор» (MSD) Симвастатин «Зокор» (MSD) «Вазилип» (KRKA) «Симгал» (Teva) Правастатин II поколение (синтетические) Ловастатин «Липостат» (Bristol Myers) Флувастатин «Лескол» и «Лескол ЭЛ» (Novartis) Аторвастатин «Липримар» (Pfizer); «Аторис» (KRKA) «Тулип» (Sandoz) Розувастатин «Крестор» (Astra. Zeneca) «Мертенил» (Gedeon Richter)

Цели лечения по хс-ЛНП Очень высокий риск (ИБС, СД 2 и 1 типов, хроническая болезнь почек: цель хс-ЛНП < 1, 8 ммоль/л Высокий риск: цель хс-ЛНП < 2, 5 ммоль/л Умеренный риск: цель хс-ЛНП < 3, 0 ммоль/л

Побочные эффекты статинов n n Повышение уровня печеночных ферментов (до 3 -кратного повышения – не требует отмены) Миопатия, рабдомиолиз – чрезвычайно редко

Заключение Европейской и Американской ассоциаций липидологов по безопасности статинов «Статины можно сравнить по безопасности с аспирином. И они также, если не более, полезны в снижении сердечно-сосудистого риска» Если 1 000 пациентов с гиперхолестеринемией были бы пролечены статинами в течение года – около 10 000 приступов ИБС и инсультов было бы предотвращено – только у 1 -2 пациентов были бы серьезные побочные эффекты «Проблема не в побочных эффектах статинов а в том, что очень много пациентов избегают принимать статины, т. к. слишком напуганы побочными эффектами» Am J Cardiol. 2006; 17 (8 А-91 С, http: //www. athero. org/; http: //www. lipid. org/

Основные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска n n n Артериальная гипертония Курение Дислипидемия Гипергликемия Ожирение

Микрососудистые осложнения (I) Нормальная сетчатка Пролиферативная ретинопатия

Микрососудистые осложнения (II) Деформация стопы как Диабетический гломерулосклероз www. pathology. vcu. edu/education/renal результат диабетической нейропатии

Макрососудистые осложнения Гипергликем ия Сердц е Проявления ИБС: – ОКС – инфаркт миокарда – ХСН Мозг Проявления цереброваскулярной болезни: – ТИА – инсульт Конечност и Поражение периферических сосудов: – Образование язв – Гангрена

Лабораторная диагностика НТГ и сахарного диабета натощак Уровень глюкозы 240 (мг/дл) 220 Через 2 ч после нагрузки Сахарный диабет 200 180 Сахарный диабет 160 140 126 120 НТГ Норма 100 80 Норма 60 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004; 27(suppl 1): S 5 -S 10

Ведение больных сахарным диабетом 2 типа n n n Обучение и самоконтроль!!! Приобретение глюкометра Диета – обязательно, но недостаточно Метформин (сиофор, глюкофаж) – препараты 1 ряда Комбинированная сахароснижающая терапия Инсулин

Гипогликемическая кома n Первая помощь – введение 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно

Основные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска n n n Артериальная гипертония Курение Дислипидемия Гипергликемия Ожирение

Снижение веса Расход энергии Поступление энергии

Медикаментозное лечение ожирения n n Орлистат (ксеникал) – дисциплинирующее действие, при погрешности в питании вызывает стеаторею Сибутрамин (меридия) – оригинальный препарат отозван в связи с увеличением неблагоприятных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. На рынке имеются дженерики (линдакса) и БАДы.

Хирургия ожирения

Ишемическая болезнь сердца

Факторы риска инфаркта миокарда Апо. В/Апо. А 1 Курение Психологические факторы Сахарный диабет 2 типа Артериальная гипертония Абдоминальное ожирение Овощи и фрукты ежедневно Физическая активность Алкоголь INTERHEART. Lancet, 2004, Sept 11 Отн. риск 3, 25 2, 87 2, 67 2, 37 1, 91 1, 12 0, 70 0, 86 0, 91 p 0, 0001 0, 0001 0, 03

Алкоголь и риск инсульта O'Keefe, K. A. Bybee, and C. J. Lavie Am. Coll. Cardiol. , September 11, 2007; 50(11): 1009 - 1014.

Алгоритм лечения больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2008) Уровень доказанности Стабильная стенокардия Немедленная Нитраты короткого симптомадействия тическая терапия Аспирин 75 -300 мг Терапия, направленная на улучшение прогноза Статин (титрация дозы по уровню холестерина) Прогноз Симптомы Непереносимость, противопоказания Ингибитор АПФ Клопидогрель 75 мг Замена статина или комбинация с эзетимибом, или др. липидснижающий препарат (ИМ Непереносимость, Бета) адреноблокатор (без противопоказания Антагонист кальция или нитрат продолжит. ИМ) Симптоматика сохраняется д-вия, или после оптимизации дозы открыватель Непереносимость Дополнительно К-каналов, If. Симптоматика сохраняется Симптомаантагонист кальция ингибитор после оптимизации дозы тическая терапия Симптоматика сохраняется после оптимизации дозы Рассмотреть возможность реваскуляризации Дополнитель Антагонист но препарат кальция др. класса др. группы или нитрат Симптоматика сохраняется прод. двия на фоне терапии 2 репаратами после оптимизации доз В А В/C А/B А В А А А/B В/C

Аспирин n n Назначается ВСЕМ больным ИБС при отсутствии абсолютных противопоказаний в дозе 75 -100 мг/сут Отсутствие лабораторнго контроля (мониторирование «густой крови» по протромбиновому индексу – мракобесие!) При непереносимости аспирина – клопидогрел (плавикс) 75 мг/сут После инфаркта миокарда и/или стентирования – в течение 12 месяцев двойная терапия аспирин + клопидогрел

Риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ при использовании различных форм аспирина (< 325 мг) Относительный риск 4 Обычный 3. 6 3. 2 2. 6 0 Желудочные кровотечения Покрытый 2. 6 2. 4 2. 6 Буферизованный Дуоденальные кровотечения Kelley et al, Lancet 1996; 348; 1413

Нитраты n n n Не влияют на прогноз у больных с ИБС Улучшают качество жизни «Короткие» нитраты применяют для купирования приступа стенокардии Пролонгированные нитраты назначаются для профилактики приступов стенокардии дополнительно к стандартной антиишемической терапии Наиболее частые побочные эффекты — головная боль, гипотония Несовместимы с виагрой и аналогами!

Нитраты n n n Нитроглицерин – в настоящее время только короткого действия Изосорбида динитрат ( «Нитросорбид» короткого действия, в т. ч. Изокет-спрей; «Кардикет» – длительного действия) Изосорбида-5 -мононитрат ( «Эфокс-лонг» , «Моно. Мак» , Моночинкве» )

Метаболическая терапия n n Триметазидин (предуктал) – небольшое влияние на переносимость физической нагрузки (при отсутствии влияния на конечные точки); не зарегистрирован в США. Милдронат, мексидол – НЕТ грамотно спланированных исследований Рибоксин, АТФ и т. д. – ПЛАЦЕБО Панангин, аспаркам – низкодозовые препараты калия. Нет клинических исследований, подтверждающих пользу.

Не любые «боли в сердце» - это болезнь сердца

Сердечная недостаточность – клинический синдром, вызыванный ослаблением насосной функции сердца Не любые одышка и отеки – сердечная недостаточность!

Лечение ХСН Клинические рекомендации ВНОК 2009 год

Неназначение и. АПФ больным ХСН не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных

Петлевые диуретики Официнальное название Коммерческие названия Торасемид «Диувер» (Pliva) Фуросемид «Лазикс» (Aventis); «Фуросемид» Этакриновая кислота «Урегит» (Egis)

Побочные эффекты петлевых диуретиков n n n Гипокалиемия Гиперурикемия Гипергликемия Опасны при самоназначении не по показаниям! Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных

Калийсберегающие диуретики (антагонисты альдостерона) Официнальное название Коммерческие названия Спиронолактон «Альдактон» (Pharmacia); «Верошпирон» (Gedeon Richter) Эплеренон «Инспра» (Pfizer)

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков (спиронолактона) n n n Гиперкалиемия Нарушение менструального цикла Огрубение голоса Гирсутизм Гинекомастия

Что-нибудь от аритмии? n n Аритмия – собирательное понятие, включащее как безопасные, не требующие лечения экстрасистолы, так и жизнеугрожающие нарушения ритма. Антиаритмики (амиодарон, соталол, этацизин, пропафенон, аллапинин) сами могут вызывать тяжелые нежелательные реакции. Отпуск этих препаратов возможен СТРОГО по назначению врача!!!

Варфарин – вы контролируете МНО? n n Препарат используется строго по назначению врача Эффективность терапии – по достижению целевого МНО Лечение варфарином без контроля МНО СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНО! Не желательно менять варфарины разных производителей (например, «Варфарин» (Никомед) на «Варфарекс» (Гриндекс).

Альтернатива варфарину, не требующая контроля МНО n n n Аспирин + клопидогрел (хуже защищает от тромбоза) Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран [прадакса]) Блокаторы Ха-фактора (ривароксабан [ксарелто], апиксабан [эликвис])

Спасибо за внимание