Сердечно- сосудистые риски в пожилом возрасте Зав каф

Сердечно- сосудистые риски в пожилом возрасте Зав. каф. Геронтологии и гериатрии ИГИУВа Пустозеров В. Г.

Особенности клиники у пожилых • Течение болезни обычно атипичное, тяжелое, латентное, прогрессирующее, затяжное, малосимптомное, с наличием масок, инвалидизирующее. • Большая склонность к рецидивам, переходом острых форм в хронические • Укорачивается латентный период болезни • Учащаются осложнения заболеваний • Сокращаются сроки присоединения осложнений и функциональной декомпенсации пораженной системы • Сокращается продолжительность жизни больного

ØИЗМЕНЕНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СТВОЛОВ ПРИ СТАРЕНИИ ØСклеротическое уплотнение внутренней оболочки ØАтрофия мышечного слоя ØУменьшение эластических волокон ØУвеличение коллагеновых волокон ØСнижение эластичности и растяжимости ØРазвитие ригидности ØУвеличение объема артериального резервуара

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ØТенденция к повышению артериального давления (сист. , средн. Диаст. > до 60 лет у муж. и 70 у женщин, далее снижается) ØСнижение сердечного выброса ØПовышение периферического сосудистого сопротивления ØРасширение венозного русла (снижение тонуса сосуд, стенки) ØСнижение венозного давления ØСнижение скорости кровотока

Ø Ø Ø Ø Перераспределение органных фракций Снижение минутного объема крови Увеличение отношения ОЦК к МОС Увеличение времени полного кругооборота крови Компенсаторная гипертрофия левого желудочка Увеличение массы сердца Капилляры не восстанавливаются (развиваются атрофические процессы)

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА • морфологические изменения • прогрессирующий склероз • очаговая дистрофия мышечных волокон, разрастание малоэластичной соединительной ткани и сниженного эффекта механизма Франка-Старлинга

ВОЗРАСТНОЕ НАРУШЕНИЕ ХРОНО-ИНОТРОПНОИ ЗАВИСИМОСТИ Увеличение ЧСС сопровождается снижением: МОС, ФВ, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИНОСТИ МИОКАРДА, ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА И ПРОВОДИМОМТИ Снижение уровня реполяризации в миокарде (уменьшение амплитуды зубца Т на ЭКГ во всех отведениях). У физиологически стареющих зубец Т всегда положительный в отведениях: 1, 11, AVL, V 3 -6, STна изолинии.

Изменение процесса деполяризации – уширение комплекса QRS Удлиняется электрическая систола, эл. ось с тенденцией влево. Замедляется проведение импульсов по предсердиям и А/В узлу. К 75 годам остается 10% активных клеток в синусовом узле, более 50% клеток проводящей системы замещается фиброзной тканью

У ПОЖИЛЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ: Снижение экономичности работы сердца; Гипертензивная реакция на физическую нагрузку Увеличение периода врабатывания и восстановления после нагрузок; Рост кислородного долга после мышечной работы;

Ведущие причины смертности среди пожилых людей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Заболевания ССС: 35% Новообразования: 22% Инсульт: 8% Патология легких: 6% Пневмонии: 5% Диабет: 3% Травмы: 2%

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации

Динамика смертности в США

ØКто умирает ? l l Внешне здоровые люди Уже заболевшие (имеющие ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, инсульт и пр. ) ØИ те, и другие

Задача практического врача Ø 1. Выявлять внешне здоровых людей с высоким риском сердечнососудистых катастроф. Ø 2. Уметь снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших людей.

4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ИБС (данные 3 проспективных исследований с участием более 384 000 больных, срок наблюдения 21 -30 лет) • 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6, 3 ммоль/л); • 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст. ); • 3. Сахарный диабет; • 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

Результаты опроса врачей г. Волгограда (n=128)

Оценка 10 -летнего риска сердечнососудистых осложнений

Диагноз АГ с указанием риска Другие факторы риска и история болезни Уровень АД (мм рт. ст. ) Нормальное Высокое нормальное САД 120 -129 или ДАД 80 -84 САД 130 -139 или ДАД 85 -89 Средний риск Степень 1 САД 140 -159 или ДАД 9099 Низкий добавочный риск Степень 2 САД 160 -179 или ДАД 100109 Умеренный добавочный риск Степень 3 САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Высокий добавочный риск 1 -2 ФР Низкий добавочный риск Умеренный добавочный риск Очень высокий добавочный риск 3 и более ФР или ПОМ или диабет Умеренный добавочный риск Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск АКС Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Нет других ФР ФР – факторы риска; ПОМ – поражение органов-мишеней; АКС – ассоциированные клинические состояния

Степень АГ Группа низкого риска Группа среднего Риска Группа высокого и очень высокого риска Изменение образа жизни Медикаментозная терапия ** Изменение образа жизни (до 12 мес. ) Степень 1 (140 -159/90 - При неуспехе – медикаментозная Терапия 99) Изменение образа жизни (до 6 мес. )* При неуспехе – медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Высокое нормальное АД (130 -139/85 -89) Степень 2 и 3 (160/100) и выше терапия

Оценка риска при ССЗ у пожилых Ø Риск увеличивается при: l l l l Наличии артериальной гипертонии; Метаболического синдрома; Сахарного диабета; Повышенном уровне холестерина; Ранее перенесенном инфаркте миокарда; Наличии сердечной недостаточности; Наличии периферических сосудистых осложнений. ESC Guidelines, 2006

“Гериатрические столпы” В гериатрии чаще приходится сталкиваться с симптомами и синдромами, обусловленными сразу несколькими заболеваниями - ПОЛИМОРБИДНОСТЬ Ø Многие, ошибочно трактуемые как чисто возрастные проблемы, должны и могут быть существенно улучшены в процессе лечения Ø К так называемым “гериатрическим столпам” относятся: l АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, ИСАГ l ИБС l Когнитивный дефицит l Хронический болевой синдром l Депрессия l Падения l Недержание мочи l “Неспособность к самообслуживанию” Ø

Частота сопутствующей патологии: 60 -70 лет - 58. 5% 70 -80 лет - 68. 0% > 80 лет - 75. 0%

Эффективность антигипертензивной монотерапии 50– 55% Диуретики 45– 50% Бета-блокаторы ИАПФ (АРА) 50– 60% Антагонисты кальция 40– 60% 35– 40% Альфа-блокаторы 30– 35% Центрального дейтсвия 0 10 20 30 40 50 60 70 % респондеров (ответивших на лечение) Adapted from Neutel et al. Hosp Med. 1998; 34: 35– 38, 41– 43.

Какой антигипертензивный препарат нам нужен с учетом “гериатрические столпов”? Способстовать быстрому достижению целевого АД l Обладать выраженным ангиопротективным действием l Хорошо сочетаться со статинами l Хорошо сочетаться с НПВС l Быть эффективным при ИБС и диастолической дисфункции l Положительно влиять на когнитивные функции и депрессию l Не создавать новых проблем для врача и l

РЕФРАКТЕРНАЯ гипертония При приеме антигипертензивных препаратов 3 -х групп АД остается выше 140/90 мм. рт. ст. (макс. дозы) Рефрактерная ИСАГ если не удается снизить САД менее 160 мм. рт. ст. Псевдорезистентность (гипертония белого халата, часто у пожилых, короткая манжетка у больных с ожирением, нет приверженности к немедикамент. методам лечения, малые дозы лекарств, сопутсв. заболевания)

АРГУС-2: Мнение врачей о препятствиях к улучшению помощи больным АГ Комплаентность больных Недостаточные знания больных Дороговизна ряда препаратов Нехватка времени у врача Недостаточная зарплата врача Недостаточные возможности обследования Недостаточная преемственность стац. - амб. Лимит на выписку льготных препаратов Нехватка врачей смежных специальностей Отсутствие ряда препаратов в льготах Противоречивость информации Нехватка среднего и младшего персонала Профессионализм врачей смежных спец. Профессионализм врача, ведущего АГ Недост. психологич. компетентность врача Недост. материалов для обучения больных Собственные психо-сомат. проблемы врача Недост. соврем. информации для врача по АГ

АРГУС-2: Предварительные результаты Причины низкой комплаентности (самоотчет больных) Забывают принять Принимать постоянно - необязательно Очень не любят принимать лекарства Лекарства не очень помогают От этих лекарств плохое самочувствие Экономят, чтобы растянуть Лекарства слишком дорогие Не нравится, когда указывают, что и как принимать Не хотят зависеть от лекарств Другое Среднее число причин - 1. 9 Меньше число причин у женщин, неработающих, инвалидов, получающих диуретик, комплаентных пациентов % больных

Информированность и контроль АГ в Российской популяции женщины мужчины % % 58, 9 45, 7 37, 1 21, 6 17, 5 5, 7 - осведомлены о наличии АГ - лечатся - эффективно лечатся

Исходы актив. нейрогормонов Активация САС ведет к гиперфункции миокарда дифициту АТФ, повышению ОПСС Активация РААС ведет к гипертрофии миокарда и артериол, констрикции артериол и венул, задержку натрия и жидкости, повышение нагрузки на миокард. Вазопрессин – повышает ОПСС и способствует задержке жидкости Перегрузки ведут к гибели кардиомиоцитов – кардиосклерозу, ремоделированию сердца

АГ – фактор риска № 1 развития СС осложнений Риск возникновения осложнений у больных АГ выше ØМозгового инсульта – в 10 раз ØИБС – в 5 раз ØХПН – в 4 раза

В современных стандартах по АГ САД имеет равную позицию с ДАД ИСАГ рассм. в рамках эссенц. АГ Отсутствует понятие пограничная АГ Порочная практика курсов. лечения АГ Смещение акцента со средне- и долгосрочных задач на краткосрочные

Терпение настойчивость Изменение образа жизни е ко с че ие и ет тан Ди пи От аз к о ре ку т ия н от ния аз ле тк еб м О тр ле о уп кого о зл ал я на я оч ка т та чес сть ос зи о Д и вн ф ти ак

Принципы диетотерапии гипокалорийная «низкожировая» диета потребление холестерина < 300 мг/сут доли растительных жиров доли кол-ва легкоусвояемых растительной углеводов клетчатки

Фрукты и орехи Риск на 27 % Выбирайте чаще: § Свежие, свежезамороженные, консервированные или высушенные § Фрукты, содержащие пектин § Грецкие орехи, миндаль, каштаны Выбирайте реже: § Фрукты в сиропе § Арахис, фисташки, фундук Ограничивайте потребление: § Фруктов со сметаной или маслом § Кокосовых орехов, соленых орехи

Изменение ситуации с АГ с США за последнюю четверть века Годы NH NH NHA JNC наблюдения NES -7 AN ANE Отношен ES I S II III 199 ие 197 198 1991 9 пациенто 68200 в 198 1994 0 0 1 Опас аются Лечат ся 51 % 31 % 73 % 55 % 68 % 54 % 70 % 59 %

Основная цель контроля АГ Обеспечение максимально возможного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, предполагающая адекватное снижение АД и коррекцию сопутствующих факторов риска и заболеваний

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АГ ЕОАГ- ЕОК 2007 У пациентов с очень высоким риском ССЗ (СД, ИБС, ЦВБ и др. ) рекомендуется начинать медикаментозное лечение немедленно не только при наличии АГ, но и при высоком нормальном АД (130 -139/85 -89 мм рт. ст. ), что доказано при проведении контролируемых исследований Ø У пациентов с очень высоким риском ССЗ рекомендуется достижение целевого АД < 130/80 мм рт. ст. Ø

Варианты исходной антигипертензивной терапии у пациентов с трудноконтролируемой АГ По данным исследования АРГУС-2 (Центр № 5, РГМУ, г. Москва)

Ø Пациентам с уровнем АД>160/100 мм рт. ст. при ассоциации с СД, протеинурией, ХПН комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения ВНОК рекомендации, 2005

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ (ВОЗ-МОАГ, 1999; ДАГ-1, 2000; ЕОГ-ЕОК, 2003; ОНК 7, 2003) • Рефрактерная АГ • Ассоциированные заболевания (состояния) • Прогнозируемый низкий комплайенс • АД > 160/100 mm Hg • Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (поражение органов-мишеней; наличие сердечнососудистых осложнений независимо от уровня АД)

Преимущества фиксированных комбинаций ь ь ь ь Простота назначения и титрования дозы Повышение приверженности пациентов к лечению Потенцирование антигипертензивного эффекта Увеличение процента «ответчиков» на терапию Уменьшение частоты побочных эффектов Уменьшение стоимости лечения Исключение возможности нерациональных комбинаций

Фиксированные комбинированные формы эналаприла малеата на российском рынке Ø Ко-ренитек 20 мг + 12, 5 Ø Энап Н 20 мг + 25, 0 Ø Энап HL 10 мг + 12, 5 Ø Рениприл ГТ 10 мг + 12, 5

С точки зрения технологии Это два лекарственных средства, расположенных в суточной дозе на одном блистере

Среднее число антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения целевого АД ASCOT – достижение целевого АД в 9 из 10 случаев возможно только применении комбинированной терапии

Анализ тактики врача для достижения целевого АД Частота и характер изменений режима антигипертензивной терапии Среднее количество изменений режима антигипертензивной терапии 3 (0 -10) <130/80 мм рт. ст. 30% <140/90 мм рт. ст. 21%

Анализ тактики врача для достижения целевого АД Назначение классов антигипертензивных препаратов Монотерапия ББ -10%

ИАПФ в рекомендациях ВНОК Ø Артериальная гипертензия, 2004 Ø Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, 2003 Ø Стабильная стенокардия, реваскуляризация, 2004 l Только рамиприл и периндоприл Ø Сердечная недостаточность, 2002

ИАПФ в рекомендациях Европейского общества кардиологов, 2004 Ø Сердечная недостаточность Ø Инфаркт миокарда Ø Артериальная гипертония Ø Профилактика внезапной смерти Ø Предупреждение ССЗ у больных высокого риска: только рамиприл и периндоприл Eur. Heart J. 2004; 25: 1454 -70

Препараты, рекомендованные при особых состояниях у больных АГ (JNC VII) Рекомендованные препараты Состояния* Д ББ ИАПФ АРА Сердечная недостаточность + + + ИМ в анамнезе + + + Диабет + + + Проф. инсульта + + АА + + Высокий риск ИБС ХПН АК + +

Рамиприл: обширная доказательная база Ø Предупреждение ССЗ и смерти у больных высокого риска: • APRES, AIRE-AIREX, MITRA PLUS, PILOTE, HOPE, SECURE, MICRO-HOPE, DIABHYCAR Ø Кардиопротекция: • AIRE, AIRE-AIREX, HYCAR, RACE, HEART Ø Нефропротекция: • AASK, ATLANTIS, REIN Ø Антигипертензивная эффективность: • CARE

Хартил® Липофильный АПФ, обладающий выраженной ингибирующей активностью как в отношении тканевого (локального), так и циркулирующего (плазменного) АПФ Ø Хартил обеспечивает: • 24 антигипертензивное действие • Антиишемическое действие • Органопротективное действие органов-мишеней (сердце, сосуды, головной мозг, почки) Ø

Британские рекомендации по лечению АГ, июнь 2006 г. Ø У больных с АГ 55 лет и старше, а также у черных пациентов любого возраста, препаратом первого выбора должен быть либо антагонист кальция, либо тиазидный диуретик. Ø У больных с АГ моложе 55 лет препаратом первого выбора должен быть ингибитор АПФ либо блокатор рецепторов ангиотензина II, если ингибитор АПФ плохо переносится.

Доказано в многочисленных клинических исследованиях ALLHAT PREVENT VALUE CAMELOT/ NORMALISE Основа терапии – амлодипин Самый назначаемый гипотензивный препарат в мире Drug monitoring 2004

Имеющиеся на сегодняшний день препараты амлодипина Ø Оригинальный препарат – Норваск (Pfizer). Ø Дженерики – Амловас (Unique), Амлодил (Bosnalijek), Амлодипин (Макиз-Фарма), Аген (Zentiva), Акридипин (Акрихин), Вероамлодипин (Веро-Фарм), Калчек (IPCA), Кардилопин (Egis), Корвадил (Unichem), Нормодипин (Gedeon Richter), Омеларкардио (Оболенское), Тенокс (KRKA), …….

β-блокаторы не следует использовать в качестве средств первой линии у пожилых пациентов с АГ при отсутствии дополнительных показаний. Однако, у более молодых пациентов β-блокаторы значительно снижают кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, существенно не отличаясь от других антигипертензивных препаратов.

Оценка эффективности лечения препаратами метопролола ( по достижению целевого АД)

Повышение утреннего АД у нормо- и гипертоников Артериальное давление (мм рт. ст. ) Нелеченные гипертоники Нормотоники Утро 200 Систолическое (среднее+СО) 150 100 Диастолическое (среднее+СО) 50 9 12 15 18 21 24 3 Время суток (часы) 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 Время суток (часы) Millar-Craig et al. Lancet 1978; 1: 795– 797 Reproduced with permission from Elsevier 9

Утренний подъем артериального давления Совпадает с максимумом сердечно-сосудистых осложнений Ø Внезапная смерть1 Ø Инфаркт миокарда 1 Ø Приступы стенокардии 2 Ø Немая ишемия 1 Ø Все ишемические проявления 1 Ø Ишемический инсульт3 Ø Вариантная стенокардия (02: 00 -04: 00)4 Ø Повышенная агрегация тромбоцитов 5 1 Mulcahy 06: 00 -12: 00 et al. Lancet. 1988; 2: 755– 759; 2 Taylor et al. Am Heart J. 1989; 118: 1098– 1099; 3 Marler et al. Stroke. 1989; 20: 473– 476; 4 Ogawa et al. Circulation. 1989; 80: 1617– 1626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000; 72: 47– 51

Утренний подъем АД вызывает поражение органов-мишеней ГЛЖ чаще развивается у больных с высоким артериальным давлением при пробуждении Ø Артериальное давление, измеренное в утренние часы, позволяет лучше чем офисное АД прогнозировать: l снижение СКФ l альбуминурию у больного сахарным диабетом 1 типа Ø Утренний подъем АД приводит к повышению гемодинамической нагрузки, что способствует поражению органов-мишеней l альбуминурию у больного сахарным диабетом 2 типа Ø Gosse et al. J Hypertens 2004; 22: 1113– 1118 Suzuki et al. Clin Exp Hypertens 2002; 24: 249– 260 Kamoi et al. Diabetes Care 2002; 25: 2218– 2223 Kamoi et al. Diabetes Care 2003; 26: 2473– 2475

Состояния, при которых предпочтительны АРА(ESH–ESC) Ø Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 2 типа Ø Диабетическая микроальбуминурия Ø Протеинурия Ø Гипертрофия левого желудочка Ø Кашель на фоне приема ингибиторов АПФ ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011– 1053

Антогонисты рецепторов ангеотензина 11 Показаны при непереносимости и. АПФ и в сочетании с ними прогрессировании СН (уровень док. В) Медленное титрование (до 3 недель) Лозартан (козаар) нач. доза 12, 5 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 50 мг в сутки Вальсартан (диован) нач. доза 40 -80 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 80 мг в сутки Ирбесартан (апровель) нач. доза 75 -150 мг в сутки 1 раз Поддерживающая 150 мг в сутки

Телмисартан: Мощный антигипертензивный эффект и защита органов-мишеней

Самая низкая экскреция почками среди всех АРА* Экскреция почками Дисперсия * Телмисартан метаболизируется печенью и должен с осторожностью применяться у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью Song, White. Formulary 2001; 36: 487– 499

Телмисартан + ГХТЗ у пожилых больных Ø Комбинация Телмисартан + ГХТЗ обладает одинаковым действием у пожилых и у молодых пациентов 2 Ø Добавление к телмисартану 12, 5 мг ГХТЗ позволяет увеличить его гипотензивный эффект 1 l l Дополнительное снижение САД/ДАД на 10, 1/6, 6 мм рт. ст. по сравнению с монотерапией Суммарное снижение САД на 25, 3 мм рт. ст. и на 23, 5 мм рт. ст. Ø Телмисартан + ГХТЗ эффективнее, чем Лизиноприл + ГХТЗ, у пожилых больных; было показано улучшение когнитивной функции 3 Ø Исследование ATHOS: У пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией Телмисартан + ГХТЗ эффективнее, чем Амлодипин + ГХТЗ 4 1. Fenton et al. 2003; 63: 2013– 2026. 2. Karlberg et al. J Hypertens 1999; 17: 293– 302; 3. Fogari et al. J Hum Hypertens 2006; 177 -185. 4. Neldam et al. Am J Geriat Cardiol 2006. In press.

Фармакология: резюме Телмисартан имеет наибольший период связывания с рецептором из всех АРА Ø Телмисартан имеет наибольший период полужизни в плазме и самый большой объем распределения среди всех АРА Ø Не требуется коррекция дозы в зависимости от пола и возраста Ø Телмисартан экскретируется печенью, поэтому не требуется коррекция дозы при почечной недостаточности Ø У телмисартана отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими часто используемыми препаратами Ø Телмисартан прочно (но обратимо) связывается с АТ 1 рецепторами Ø

Гипертонические кризы ØКаптоприл 12, 5 -50 мг. ØКлонидин 0, 075 -0, 15 мг ØЛабеталол 100 -200 мг ØНифедипин 10 мг ØПразозин 1 -2 мг ØФуросемид 20 -40 мг ØИзокет 1 -2 дозы

Рекомендации ВОЗ / МОАГ по лечению АГ * Раздел 12 Рефрактерность к лечению АГ Не выявленная вторичная АГ ( например, почечная или эндокринная) Неправильный план лечения Применение лекарств, повышающих давление или снижающих гипотензивный эффект терапии (чаще всего НПВП) Неправильный образ жизни и невозможность его изменить: - ожирение и неспособность снизить вес - избыточный прием алкоголя Объемная перегрузка из-за: - неадекватная диуретическая терапия - прогрессирующая почечная недостаточность - избыточный прием соли (натрия)

4 независимых подхода к предупреждению смерти у больных высокого риска ингибиторы АПФ -блокаторы EUROPA антиагреганты TPT HOT CAST STIMS + риска 25% CAPRICORN MERIT-HF CIBIS-II IMAGE MIAMI HOPE + риска 25% + статины 4 S HPS LIPID CARE WOSCOPS риска 30% Кумулятивное риска 65 -75% Yusuf S. Lancet 2002; 360

Атеросклероз как причина сердечнососудистых заболеваний – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерии в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда 96% всех случаев ИБС 30 -80% вазоренальной гипертензии более 50% случаев ОНМК Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35 -56 лет

Значимость сердечно-сосудистых заболеваний В 2002: ССЗ были причиной трети всех смертельных исходов в мире (17 миллионов) Ø 80% - в странах со средним и низким уровнем дохода Ø В 2020: Ø Заболевания сердца и инсульты будут основной причиной смертности и инвалидности во всем мире Ø Смертность от ССЗ вырастет до 20 миллионов Лечение ССЗ дорогостоящее и длительное International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA

Холестерин: модифицируемый фактор риска Ø Холестерин плазмы >5 ммоль/л – причина 4. 4 миллионов смертей в год 1 Ø Уровень холестерина плазмы >5 ммоль/л выявляется: l l Ø У 51% (107 миллиона) взрослых в США 2 У 58% пациентов с диагностированной КБС в исследовании EUROASPIRE II 3 Снижение уровня холестерина плазмы на 10% приводит к: l l Ø 15% уменьшению смертности от КБС (p<0. 001) 11% уменьшение общей смертности (p<0. 001)4 ЛПНП – одна из лучших мишеней для предотвращения КБС 1. International CVD Statistics 2005 AHA; 2. Heart and Stroke Statistical Update 2004 AHA; 3. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001; 22: 554 -572; 4. Gould AL et al. Circulation 1998; 97: 946– 952.

Этиология атеросклероза 1. 2. 3. 4. 5. 6. возраст 7. 8. 9. неумеренность в питании пол никотиновая интоксикация генетическая предрасположенность отрицательные психоэмоциональные воздействия особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т. д. малоподвижный образ жизни заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза: - все виды артериальной гипертензии - сахарный диабет - подагра - ожирение - гипотиреоз

Этапы развития атеросклероза Атеросклероз Пенистые Жировые Промежуточное Атеро ма клетки полоски поражение Фиброзная Разрыв бляшка бляшки Дисфункция эндотелия С первой декады С третьей декады Рост за счет накопления липидов С четвертой декады Тромбоз, ГМК и коллаген гематома Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355 -1374.

Терапевтические эффекты гиполипидемической терапии: Достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Снижения риска кардиальной смерти Снижения риска общей смерти Снижения риска инсульта и ТИА. Снижения потребности в оперативных вмешательствах Уменьшения обострений атероскеротических заболеваний (в т. ч. КБС) и улучшение их клинического течения Ø Уменьшения прогрессирования атеросклероза и его регресса Ø Увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Ø Ø Ø

Ключевые факторы в достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Снижение уровня ХС ЛНП не менее чем на 40% от исходного значения Ø Достижение целевых значений липидов крови: Ø • • первично - общего ХС и ХС ЛНП вторично – ТГ и ХС ЛВП Быстрое достижение цели терапии Ø Адекватный контроль ХС ЛНП – длительное поддержание на целевом уровне Ø Раннее назначение гиполипидемических препаратов (статины – препараты первого выбора) и предпочтительно в интенсивном режиме (монотерапия в высокой дозе или комбинированная терапия) Ø рекомендации НОПХ III и Европейских обществ

Терапия дислипидемий • Статины (ингибиторы синтеза холестерина) Немедикаментозн ые мероприятия по профилактике атеросклероза Медикаментозная терапия гиполипидемическ ими препаратами • Фибраты • Никотиновая кислота • Секверстанты желчных кислот

Статины. Классификация. Ø Первая генерация Ø Ловастатин (1987), Симвастатин (1991), Правастатин (1991) Ø Вторая генерация Ø Флувастатин (1993) Ø Третья генерация Ø Аторвастатин (1996) Ø Четвертая генерация Ø Ø Росувастатин (2001) Питавастатин

Эквивалентные дозировки статинов (мг) Аторваст Симваст Праваст Ловаст Флюваст атин атин 5 10 20 20 40 10 20 40 40 80 20 40 80 80

Влияние статинов на степень уровня липидов

Некоторые новые положения Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и эквивалентами КБС Ø Статины следует назначать независимо от исходного уровня ХС ЛНП (НPS) Ø Для улучшения клинического течения КБС статинотерапию – более предпочтительно применение статинов в интенсивном режиме (REVESEL, TNT, ALLIANCE) Ø Статины следует назначать по диагнозу без измерения уровня ХС ЛНП в крови!? *Национальная образовательная программа США по холестерину

Некоторые новые положения Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и эквивалентами КБС Альтернативная цель Ø Целевые уровни ХС ЛНП ниже, чем еще недавно постулировали в рекомендациях ХС ЛНП < 1, 8 ммоль/л (70 мг/дл общий ХС < 3, 5 ммоль/л (135 мг/дл) (НОПХ* III, НPS, PROVE-IT, REVESEL, TNT) Ø Оптимальный уровень ХС ЛНП 1, 3 -1, 8 ммоль/л (50 -70 мг/дл) ? ? ? Клетки тела человека получают необходимое количество ХС при общем ХС в крови 2, 8 ммоль/л (110 мг/дл) и ХС ЛНП 0, 65 ммоль/л (25 мг/дл).

Показания к применению статинов Ø Первичная и вторичная профилактика атеросклероза любой локализации: Коронарный атеросклероз (ИБС) v Церебральный атеросклероз v Атеросклероз сонных артерий, v Атеросклероз периферических артерий v Атеросклероз артерий почек v Острый инфаркт миокарда с 1 дня болезни v Сахарный диабет v

Российские рекомендации третий пересмотр 2007 г. (ВНОК) категория Уровень ХС ЛНП для начала немедикам. лечения Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств Целевой уровень Общего ХС Целевой ХС ЛНП ммоль/л Очень высокий риск >2, 0 <4, 0 <2, 0 Высокий риск >2, 5 <4, 5 <2, 5 Умеренный риск >3, 0 >3, 5 <5, 0 <3, 0 Низкий риск >3, 5 >4, 0 <5, 0 <3, 0

Плейотропные (нелипидные) эффекты статинов • Противовоспалительные: снижаются маркеры воспалительной реакции ( CRP на 30 -49%, провоспалительные цитокины) • Антиоксидантные: снижение способности к окислению фосфолипидов и ЛПНП • Сосудорасширяющий: улучшение функции эндотелия (усиление зависимой от эндотелия вазодилатации и синтеза оксида азота) • Иммуномодулирующие: увеличение количества Т-лимфоцитов • • • Снижение выработки фактора некроза опухоли Повышение минерализации кости Уменьшение литогенности желчи Антишемический Антиаритмический Предовращение болезни Альцгеймера

Неблагоприятные эффекты терапии статинами • Головная боль, диспепсия • Нарушения функции печени, включая бессимптомное повышение активности печеночных ферментов (↑АЛТ, АСТ наблюдается у 0, 5 -1, 5% больных – если уровень хотябы одного из ферментов при двух последовательных измерениях, ч/з 12 недель после начала терапии, превышает в 3 раза верхние пределы нормы, прием статинов следует прекратить) • • Протеинурия • Рабдомиолиз (распад мышечной ткани, повышение уровня КФК более чем в 10 раз - 0, 04 %) • Почечная недостаточность Миалгии и миопатия (боль и слабость в мышцах, сопровождается повышением уровня КФК более чем в 5 раз – 0, 1 – 0, 5 %)

Факторы риска развития неблагоприятных явлений • • Возраст более 80 лет Субтильное телосложение Хроническая почечная недостаточность Сопутсвующее лечение • • • Гемфиброзил Азоловые противогрбковые средства Макролидные антибиотики Нефезадон Верапамил http: //www. medscape. com/viewarticle/505525

Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Высокая стоимость? Стоимость события/год жизни euro Аторвастатин Симвастатин (27, 4 мг, 4 S study) 300 419 Правастатин (moscops, care, lipid) 765 Фатальный ИМ 1 505 Нефатальный ИМ 5 894 Баллонная ангиопластика 6 558 Аорто-коронарнае шунтирование 11 165 Нефатальное ОНМК 13 986 Сравнительная стоимость терапии статинами по сравнению с другими медицинскими затратами

Противопоказания к назначению статинов • Индивидуальная непереносимость / повышенная чувствительность к препарату • Активное (острое или хроническое) заболевание печени • Повышение активности трансаминаз в 3 раза • Беременность • Детородный возраст женщины без надежной контрацепции • Лактация

Возраст не является противопоказанием к коррекции липидного обмена Исследование PROSPER (70 -82 года) снижение смертности от ИБС на 24% Контроль печеночных ферментов 1 раз в месяц

Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Формальное отношение к лечению статинами Частота применения статинов у больных ОИМ в различных странах (VALIANT: Nippon Rinsho. 2002 Oct; 60(10): 2034 -8, Am Heart J 2003 May; 145(5): 754 -7)

Липтонорм Ø Первый отечественный аторвастатин Ø Быстрое и эффективное достижение целевых уровней липидного спектра Ø Хорошая переносимость Ø Удобная упаковка с эффективным контролем режима дозирования Ø Доступная стоимость лечения

Длительность/эффект терапии статинами* • • • 14 дней 1 мес - восстановление функции эндотелия - кратковременная переносимость и безопасность 3 мес - эффект на липиды, переносимость, безопасность 6 мес - улучшение течения ИБС > 1 года - стабилизация каротидного атеросклероза > 2 года - стабилизация коронарного атеросклероза > 5 лет - снижение СС и общей смертности > 8 лет - снижение СС и общей смертности и долговременная безопасность > 10 лет (2005) - отсутствие повышения частоты рака * По данным клинических исследований

Происхождение статинов Ловастатин является природным продуктом грибка Aspergillus terreus. Симвастатин - это аналог ловастатина в виде 2, 2 -диметил бутирата. Правастатин производится посредством микробной трансформациии мевастатина (первого изолированного ингибитора ГМГ-Ко. А-редуктазы) и гидроксилируется на шестую позицию его декалинового кольца с помощью растворимого CYP 450. Флувастатин, аторвастатин и розувастатин являются синтетическими молекулами. Их структура отличается от ингибиторов ГМГ-Ко. А-редуктазы, образуемого из грибка. Все три вышеуказанные препарата применяются в качестве активного вещества.

Сравнение эффективности статинов в исследовании CURVES аторвастати н - 10 20 40 80 симвастатин 10 20 40 80 - - правастатин 20 40 -+ 5 - - флувастатин 40 80 - - +7 - Статин ловастатин (мг) ОХ * Изменен ХС ЛНП ие уровня ХС ЛВП липидов ТГ -22% -27% -32% -37% -42% -27% -34% -41% -48% -55% 4 -6% 4 -8% -10 -10 -15 -2015% (Circulation 2000; 101: 207 -213) 20% 25% 30% -2535%

Исследование 4 S показало статистически значимые выгоды от терапии симвастатином у пожилых пациентов с ИБС. Снижение (%) Конечные точки Возраст < 65 Возраст 6570 Все случаи смерти -28 -34 Коронарная смерть -42 -43 Большие коронарные события -34 Нефатальный ИМ -33 Любые события связанные с атеросклерозом -24 -34 Коронарная Aronow Ws. Geriatrics 2003; 58: 18 реваскуляризация -35 -41 -32.

Дислепидемия и АГ зачастую сосуществуют вместе Ø В США почти 15% взрослого населения имеют и гипертензию и дислипидемию одновременно. Ø Более 36% пациентов с гипертензией Будущая лечебная стратегия имеют дислипидемию. должна напрямую контролировать артериальное давление и холестерин, особенно у пациентов с высоким риском. Blank R, et al. J Clin Hypertens 2005; 7: 264 -73. Sposito AC. Eur Heart J Suppl

В программе ОСКАР-2006 приняли участие врачи из 36 городов Архангельск Санкт-Петербург Ярославль Сыктывкар Москва Киров Н. Новгород Рязань Тольятти Ижевск Самара Воронеж Волгоград Уфа Екатеринбург Ростов-на-Дону Ставрополь Краснодар Якутск Томск Челябинск Саратов Тюмень Красноярск Чита Омск Новосибирск Иркутск Кемерово Барнаул Новокузнецк ГНИЦ ПМ: Шальнова С. А. , 2006. Хабаровск Благовещенск Владивосток

ОСКАР-2006 (дизайн): 1. 2. Ø Ø 3. Продолжительность исследования – 2 месяца Пациенты получали фиксированную стартовую дозу одного из статинов: Вазилип 20 мг (n=6168) или Аторис 10 мг (n=930) Лечение статинами проводилось на фоне базовой терапии.

Изменение показателей липидного обмена под влиянием терапии статинами ГНИЦ ПМ: Шальнова С. А. , 2006. ОСКАР-2006

Выводы: Статины KRKA Аторис и Вазили 1. Ведущие генерики симва- и аторвастатина в России и Европе. 2. Имеют самую большую доказательную базу среди других генерических статинов. 3. Доказанная клиническая эффективность и безопасность 4. Лучшие показатели фармакоэкономики.

Благодарю за внимание