Сердечно-сосудистая система жалобы осмотр пальпация и перкуссия

Сердечно-сосудистая система: жалобы, осмотр, пальпация и перкуссия

Вопросы лекции • • Жалобы при сердечно-сосудистой патологии Осмотр при заболеваниях ССС Пальпация при патологии сердца Перкуссия сердца

Жалобы при заболеваниях органов кровообращения • Боли в области сердца: – Коронарогенные – Не коронарогенные (невралгии, мышечные) • Признаки поражения левых отделов сердца: – Одышка – Кашель и кровохарканье • Признаки поражения правых отделов сердца: – Отеки – Тяжесть в правом подреберье (застойная печень) • Сердцебиение и “перебои” в работе сердца

СЛОВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПИСАНИИ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ Давление Тяжесть Изжога Дискомфорт Жжение Боль сдавливающая, сжимающая, разрывающая Как зубная боль, тиски Жгучая Удушающая Тупая Болезненность

Клинические признаки стенокардитических болей • • • Обычно локализуются за грудиной Сжимающий, сдавливающий характер Продолжительность 2 -5 мин Иррадиация в левую руку Возникают на фоне физической или эмоциональной нагрузки • Обычно прием пищи и холодная погода ухудшают состояние • Исчезают в покое • Снимаются приемом нитратов

ОПИСАНИЕ БОЛИ, КОТОРАЯ НЕ ПОХОЖА НА СТЕНОКАРДИЮ Колющая как иголкой Прокалывающая Стреляющая Кинжальная Дергающая Зудящая Пощипывающая Режущая Как укол льдинки

Боль при инфаркте миокарда - локализация за грудиной или левой половине грудной клетки более интенсивный болевой синдром, сопровождающийся ощущением страха, возбуждением, выраженной потливостью - продолжительность боли при инфаркте миокарда может достигать несколько часов или даже суток - иррадиация в левую половину шеи, левую руку, спину - боли не проходят после приема сосудорасширяющих средств

Некоронарогенные боли неврогенные (кардиалгия) • локализуется в области верхушки сердца без иррадиации • колющий характер • боль продолжительная • не купируется нитроглицерином • характерны для НЦД • без четкой локализации – разлитые • носят ноющий, тянущий характер • боль продолжительная • не купируются нитроглицерином • характерны для диффузных поражений миокарда мышечные

Причины болей в грудной клетке в покое Расслаивающаяся аневризма аорты Изжога Перикардит Плевральная боль Herpes zoster (опоясывающий лишай)

Одышка - наиболее ранний признак недостаточности левых отделов сердца Норма Легочная гипертензия

Одышка - наиболее ранний признак недостаточности левых отделов сердца • Развитие одышки обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения: Ø Отек альвеолярной стенки Ø Нарушение диффузии капиллярную мембрану газов через альвеолярно-

Одышка - наиболее ранний признак недостаточности левых отделов сердца • Характер сердечной одышки - инспираторный • Возникает вначале при физической нагрузке, затем и в покое • Особенностью сердечного кашля и одышки является их усиление в горизонтальном положении больного

Одышка - наиболее ранний признак недостаточности левых отделов сердца • Возможно развитие приступа удушья – сердечной астмы (острая левожелудочковая недостаточность) • Одышка часто сопровождается (сердечный бронхит) и кровохарканьем кашлем

Дифференциальный диагноз одышки Ишемическая болезнь сердца (атипичная стенокардия) Тромбоэмболия легочной артерии Болезни легких Тяжелая анемия

Сердечные отеки Отеки - объективный признак недостаточности правых отделов сердца Механизм формирования: - Повышение гидростатического давления в венозном русле БКК - Снижение онкотического давления крови в результате нарушения синтеза белков в печени при сердечной недостаточнсти - Активация РААС в ответ на артериальную гиповолемию

Сердечные отеки Степени развития сердечных отеков: – скрытые отеки – пастозность – видимые отеки – анасарка

Сердечные отеки Методы выявление отеков: • Осмотр (видимые отеки) • Пальпация • Ежедневное взвешивание • Контроль диуреза

Сердечные отеки • Развиваются, начиная с периферии – стопы, голени • Вначале отеки появляются только вечером, а к утру исчезают самостоятельно • Сердечные отеки перемещаются под влиянием силы тяжести • Сердечные отеки сочетаются с выраженным цианозом (“цветные” отеки)

Причины сердцебиения Экстрасистолы Пароксизмы мерцания предсердий Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Тиреотоксикоз

Общий осмотр при заболеваниях органов кровообращения • Вынужденное положение ортопноэ

Лицо Корвизара 2/18/2018 21

Facies mitralis 2/18/2018 22

Общий осмотр при заболеваниях органов кровообращения • Осмотр шеи и сосудов: – Набухание шейных вен, – Отрицательный и положительный венный пульс – «Пляска каротид» – Симптом Мюссе

Набухание яремных вен Правая внутренняя яремная является важным маркером состояния сердечной деятельности. Правая внутренняя яремная вена может играть роль манометра, ее расширение указывает на повышение центрального венозного давления.

Причины повышения давления в яремных венах Застойная сердечная недостаточность с поражением правых отделов сердца Тампонада сердца Обструкция верхней полой вены

Расширение яремных вен Почему расширение яремной вены так трудно выявить? Она проходит глубоко под кожей в мягких тканях. Кроме того давление в ней гораздо выше, чем в рядом лежащей сонной артерии.

Отрицательный венный пульс Во время систолы желудочков происходит диастола предсердий, яремные вены спадаются. Во время систолы предсердий вены шеи набухают

Положительный венный пульс Венный пульс совпадает с артериальным при недостаточности трехстворчатого клапана

Различие между венным пульсом на яремной вене и пульсом на сонной артерии Венный пульс Наиболее быстрое движение направлено внутрь Изменяется при компрессии живота Может смещать ушные мочки (если венозное давление повышено) Артериальный пульс Наиболее быстрое движение направлено наружу Не изменяется при компрессии живота Никогда не смещает ушные мочки

Недостаточность аортального клапана «Пляска каротид» - резкая пульсация сонных артерий Симптом Мюссе – непроизвольное покачивание головы в такт пульсации сонных артерий

Общий осмотр при заболеваниях органов кровообращения • Изменения цвета кожи: – цианоз, – бледность, – желтушность, – кофе с молоком • Отеки: – Отеки стоп, голеней – Анасарка

Пальпация области сердца • Верхушечный толчок • Сердечный толчок • Эпигастральная пульсация Осмотр • Пульсация магистральных области сердца сосудов • Gibbus cardiacus • Расширение подкожных • Симптом «кошачьего мурлыканья» вен • Сердечный толчок • Верхушечный толчок • Эпигастральная пульсация

Верхушечный толчок - ритмическое выпячивание Свойства верхушечного толчка ограниченного участка грудной стенки в области верхушки сердца, связанное с его сокращениями • Локализация • В норме - V межреберье слева, на 1, 5 см кнутри от СКЛ • Ширина • площадь выпячивающегося участка грудной клетки, в норме составляет 2 см 2 (ограниченный, разлитой) Высота (высокий, низкий) • амплитуда движения выпячивающегося участка грудной стенки

Верхушечный толчок - ритмическое выпячивание Свойства верхушечного толчка ограниченного участка грудной стенки в области верхушки сердца, связанное с его сокращениями (ослабленный, усиленный) • давление, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы Резистентность • представление о плотности сердечной мышцы Сила

Изменение локализации ВТ Дилатация ЛЖ: аортальный стеноз митральная недостаточность Смещение средостения: правосторонний гидроторакс правосторонний пневмоторакс левосторонний обтурационный ателектаз высокое стояние диафрагмы Смещение влево См ещ е ни е вл ево ив ни з Смещение средостения: правосторонний обтурационный ателектаз левосторонний гидроторакс левосторонний пневмоторакс низкое стояние диафрагмы Аортальная недостаточность Миокардит Смещение вправо

Изменение свойств ВТ • Верхушечный толчок высокий, усиленный, разлитой • Верхушечный толчок усиленный, резистентный и концентрированный Гипертрофия ЛЖ: – аортальные пороки – митральная недостаточность – артериальная гипертония Концентрическая гипертрофия ЛЖ – аортальный стеноз

Изменение свойств ВТ • Верхушечный толчок низкий, ослабленный и разлитой • Верхушечный толчок низкий, ослабленный и ограниченный • Систолическое втягивание верхушечного толчка Дилатация ЛЖ: – недостаточность клапанов, – сердечная недостаточность Экстракардиальные причины: – эмфизема легких – ожирение Слипчивый перикардит

Сердечный толчок определяют в зоне АСТ, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не пальпируется. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии и увеличении правого желудочка: – Митральный стеноз – Недостаточность трехстворчатого клапана – Хроническое легочное сердце

Эпигастральная пульсация 1. Гипертрофия и дилатация ПЖ - определяется под мечевидным отростком - усиливается при глубоком вдохе - лучше видна в вертикальном положении больного

Эпигастральная пульсация 2. Пульсация брюшной аорты - располагается несколько ниже мечевидного отростка - лучше определяется при глубоком выдохе - лучше видна в горизонтальном положении больного

Эпигастральная пульсация 3. Пульсация печени Передаточная - когда на печень передаются сокращения гипертрофированного правого желудочка Истинная - при недостаточности трехстворчатого клапана (заброс крови из правого желудочка в правое предсердие приводит к повышению давления в портальной вене и набухание печени)

Другие пульсации в области сердца Систолическое дрожание – аортальный стеноз Диастолическое дрожание – митральный стеноз Яремная пульсация Пульсация ЛА Пульсация при аневризме аорты

СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Равномерность (симметричность) - pulsus aequalis – Pulsus differens • Частота – в норме совпадает с ЧСС (нормосфигмия 60 -90 уд/мин) – Pulsus frequens (тахисфигмия) – Pulsus rarus (брадисфигмия) – Pulsus deficiens • Ритмичность - pulsus regularis / pulsus irregularis • Напряжение - зависит от величины систолического АД – Pulsus durus – Pulsus mollis

СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Наполнение - зависит от величины УО и ОЦК – Pulsus plenus – Pulsus vacuus • Величина - понятие, объединяющее такие свойства, как наполнение и эластичность артерии во время систолы - Pulsus magnus – Pulsus parvus – Pulsus filiformis • Форма - зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы – Pulsus celer – Pulsus tardus

Перкуссия сердца

Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют от ясного звука к тупому

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА • Определение границ относительной сердечной тупости (ОСТ) • Определение границ абсолютной сердечной тупости (АСТ) • Определение ширины сосудистого пучка

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА • Определение границ относительной сердечной тупости (ОСТ) – истинные границы сердца, прикрытые легочной тканью

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА Определение границ относительной сердечной тупости (ОСТ) - Используют перкуссию средней силы – Позволяет измерить поперечник сердца – Определение контуров сердца (его конфигурации)

Относительная сердечная тупость Правая граница ОСТ образована ПП, расположена в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Относительная сердечная тупость Верхняя граница ОСТ образована ушком ЛП, расположена на уровне III ребра по левой парастернальной линии

Относительная сердечная тупость Левая граница ОСТ образована ЛЖ, расположена в V межреберье на 1, 5 см кнутри от левой СКЛ

Относительная сердечная тупость Поперечник сердца (11 -13 см) – расстояние между правой границей и серединой грудины в IV межреберье + расстояние между левой границей и серединой грудины в V межреберье Контуры сердца – границы сосудистого пучка и границы ОСТ в III, IV межреберье справа и в III, IV, V межреберье слева

Определение границ абсолютной сердечной тупости • Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ) – участок сердца, непосредственно прилегающий к передней грудной стенке – Используют тихую перкуссию

Абсолютная сердечная тупость – со всех сторон образована правым желудочком • Правая граница – расположена в IV межреберье по левому краю грудины.

Абсолютная сердечная тупость – со всех сторон образована правым желудочком • Верхняя граница – расположена на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Абсолютная сердечная тупость – со всех сторон образована правым желудочком • Левая граница – расположена в V межреберье на 1 -2 см кнутри от левой границы ОСТ.

• Сосудистый пучок – образован справа восходящей аортой, слева легочным стволом, располагается во II межреберье, его ширина в норме 5 -6 см.

Изменение границ сердца • Дилатация ПЖ и ПП • Смещение средостения Смещение правой границы ОСТ вправо

Изменение границ сердца Смещение левой границы ОСТ влево • Дилатация ЛЖ • Смещение средостения • «Лежачее» сердце

Изменение границ сердца • Дилатация ЛП • Значительная дилатация ПЖ Смещение верхней границы ОСТ вверх

Изменение границ сердца Расширение АСТ • Жидкость в перикарде • Дилатация ПЖ • Опухоль средостения (смещение кпереди) • Сморщивание легких

Изменение границ сердца Уменьшение АСТ Эмфизема легких Пневмоторакс “Капельное” сердце

Определение ширины сосудистого пучка • Используют тихую перкуссию • Позволяет вывить расширение сосудистого пучка

Расширение сосудистого пучка • Расширение или аневризма восходящей части аорты • Расширение легочной артерии • Расширение, удлинение и разворот дуги аорты