Сердечно-лёгочная реанимация при внезапной первичной остановке сердца догоспитальный

Сердечно-лёгочная реанимация при внезапной первичной остановке сердца догоспитальный и госпитальный этапы Рекомендации европейского совета по оживлению (ERC) и Американской кардиологической ассоциации по СЛР и неотложной помощи в кардиологии (AHA) 2005

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Раздел 1. Введение “Цель новых рекомендаций не столько описать единственно верный способ проведения реанимационных мероприятий, сколько отразить общепринятый взгляд на то, как безопасно и, вместе с тем, эффективно может быть проведена реанимация” Jerry P. Nolan 2

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Раздел 1. Введение “Публикация новых и пересмотр действующих рекомендаций не подразумевают под собой, что оказываемая в настоящее время медицинская помощь не безопасна или не эффективна ” Jerry P. Nolan 3

Пересмотр международных рекомендаций 1998 -2000 г. был связан с тем, что несмотря на широкое внедрение современных методов реанимации, за последние 20 лет не было получено, существенного увеличения успеха реанимации и выживаемости больных, оживлённых на догоспитальном этапе 4

Внезапная остановка сердца (ВОС) Догоспитальная реанимация Анализ, опубликованных данных, показал , что при длительной ( > 8 мин) остановке сердца вследствие ФЖ, асистолии и ЭМД, суммарная выживаемость оживлённых больных составляет ~ 6% 5

Внезапная остановка сердца (ВОС), вызванная Фибрилляцией Догоспитальный этап Если реанимация и дефибрилляция проводятся парамедиками в течение первых минут. ВОС, 5 выживаемость больных достигает 49 -74% 6

База данных для новых рекомендаций: СЛР и ИССТ 2005 280 экспертов в области реаниматологии в течение 3 лет проводили тщательный анализ всех ранее опубликованных рекомендаций, научных исследований и гипотез 7

Основные выводы экспертов ERC / AHA 2005 г 8

Основные выводы экспертов ERC / AHA 2005 г По мнению экспертов главной причиной отсутствия увеличения успеха реанимации и выживаемости (за последние 10 лет) является неадекватная стратегия проведения массажа сердца 9

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 ГЛАВНЫЕ ОШИБКИ при проведении реанимации • частые перерывы в массаже сердца • в сочетании с частой (избыточной) вентиляцией лёгких Критическое снижение сердечного выброса коронарного и мозгового кровотока 10

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Sections 2 «В течение первых минут после остановки сердца, не связанной с асфиксией, содержание кислорода в крови остается достаточно высоким Поэтому во время СЛР ограничение доставки кислорода к миокарду и головному мозгу в большей степени связано с низким сердечным выбросом, чем с дефицитом кислорода в легких» . 11

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Sections 2 В первые минуты внезапной остановки сердца вентиляция легких менее важна, чем непрямой массажем сердца 12

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Догоспитальный этап УСТАНОВЛЕНО, что из-за смены приоритетов тактики проведения СЛР время непрямого массажа сердца от общего времени её проведения уменьшалось с 83% (1970 -1990) до 30 -50% (1992 -2000) 13

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Оптимальное время непрямого массажа сердца от общего времени проведения СЛР составляет ~ 80% 14

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 с 1999 по 2005 г время непрямого массажа сердца от общего времени проведения СЛР возросло (США и Европа ) с 51 до 76% 15

Заключение экспертов AHA 2005 / ERC Массаж сердца Основные недостатки и ошибки: 1. частые паузы при проведении массажа 2. глубина компрессий меньше рекомендуемой 3. частота компрессий меньше или больше рекомендуемой 4. не соблюдение соотношения компрессия / декомпрессия грудной клетки 5. неполная декомпрессия 16

Заключение экспертов ERC 2005 Массаж сердца: пункт № 7 Для оценки эффективности массажа не следует полагаться на определение пульса на сонных или бедренных артериях 17

Заключение экспертов AHA / ERC 2000 Получены доказательства, согласно которым контроль центрального пульса не является надёжным критерием отсутствия или наличия сокращений сердца (низкая чувствительность и специфичность метода) Особенно опасно наличие низкой чувствительности метода: при отсутствии пульса определяют его 18 наличие и поэтому не проводят массаж

Заключение экспертов AHA / ERC 2000 Установлено, что в 50% случаев на оценку пульса тратится гораздо больше времени, чем это необходимо для проведения успешного оживления: больше 24 сек. вместо 5 -10 сек. Только 15% парамедиков и врачей определяли наличие пульса в течение 10 секунд 19

Массаж сердца и коронарный кровоток Экспериментальные данные Установлено, что самым лучшим предиктором успешной реанимации является коронарное перфузионное давление (КПД), которое во время оживления необходимо поддерживать на уровне больше 12 мм рт. ст. При более низком КПД попытки восстановления сердечной деятельности, как правило, обречены на неудачу 20

Коронарный кровоток Коронарное перфузионное давление зависит от градиента давления между дугой аорты и правым предсердием (А-ПП) 21

Коронарное перфузионное давление По данным Paradis и соавт. (1990), у оживлённых больных во время реанимации градиент давления (А-ПП) составлял в среднем 13, 5 мм рт. ст. , у не оживлённых – 1, 6 мм рт. ст. Эти данные свидетельствуют о важной роли градиента давления между ПП и аортой для восстановления эффективных сердечных сокращений 22

Массаж сердца и коронарный кровоток В 1997 г. Sato и соавт. получили в эксперименте важную информацию о связи между КПД и компрессией грудной клетки При непрерывном массаже сердца градиент давления (А-ПП) составлял 26 мм рт. ст. и все животные были реанимированы. Однако даже 10 -секундный перерыв в массаже снижал градиент давления (А-ПП) с 26 до 6 мм рт. ст. При этом успех СЛР снижался 23

Компрессия грудной клетки – главный фактор поддержания коронарного кровотока Даже 5 - секундные перерывы в массаже сердца приводят к снижению коронарного перфузионного давления 24

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 При проведении непрямого массажа сердца паузы должны быть как можно менее частыми и как можно более короткими 25

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 Каждый раз, когда возобновляется массаж, первые компрессии гемодинамически менее эффективны, чем последующие 26

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 Чем чаще прерывается массаж сердца, тем хуже прогноз успеха оживления 27

Заключение экспертов ERC/ AHA 2005 Непрямой массаж сердца особенно важен в ситуации, когда первая дефибрилляция может быть выполнена не ранее, чем через 5 минут после остановки сердца 28

Компрессия грудной клетки Помимо длительности пауз эффективный массаж зависит от: • глубины компрессий • частоты компрессий • соотношения компрессии и декомпрессии • давления в грудной клетке в фазе декомпрессии 29

Глубина компрессий грудной клетки не менее 4 -5 см Неглубокие компрессии (< 38 мм) регистрируют в ~40% случаев внутрибольничной СЛР По данным эксперимента (на свиньях) увеличение глубины компрессий с 38 до 60 мм увеличивало коронарный кровоток 30

Частота массажа сердца При моделировании ВОС на собаках и свиньях максимальный коронарный и мозговой кровоток удавалось создавать при частоте компрессий грудной клетки от 90 до 120 раз в минуту В связи с этим в рекомендациях было принято значение 100 в минуту 31

Частота компрессий - это их скорость, а не общее количество за 1 минуту Реальное количество компрессий в течение 1 мин СЛР при их скорости ~100 в мин не превышает ~ 75 (56 -64) Длительность компрессии ~ 0, 3 сек Длительность декомпрессии ~ 0, 3 сек 32

Частота компрессий грудной клетки По данным Abella и соавт (2005), в клиниках Чикаго в первые 5 мин реанимации средняя скорость компрессий в 28% измерений была < 90 в мин и в 37% случаев измерений < 80 в минуту 33

Компрессия и декомпрессия грудной клетки В международных рекомендациях 2000 г не была подчёркнута роль полной декомпрессии грудной клетки Рекомендации 2005 г • грудная клетка должна полностью расправляться после каждой компрессии • массаж сердца проводится таким образом, чтобы время компрессии и декомпрессии было 34 примерно равным (1: 1)

Декомпрессия грудной клетки и сердечный выброс Полная декомпрессия за счёт снижения давления в грудной клетке способствует венозному возврату и наполнению сердца в диастолу → увеличение СВ и КК Поэтому реаниматолог во время декомпрессии не должен «налегать» на грудную клетку 35

Вентиляция во время СЛР Заключение экспертов ERC/ AHA 2005 Во время проведения СЛР, кровоток в легких значительно уменьшен, поэтому адекватное соотношение вентиляции и кровотока может поддерживаться при более низких, чем в норме значениях вдуваемого объема воздуха и частоте искусственного дыхания 36

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 Объем вдыхаемого воздуха у взрослых должен составлять приблизительно 500 -600 мл (6 -7 мл/кг), Длительность вдоха 1 секунда* ЧД 8 -10 в минуту* *- в Рекомендациях 2000 г ДО 600 -1000 мл, длительность вдоха 1, 5 -2 секунды, ЧД 10 в мин 37

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Частота искусственных вдохов 8 -10 в мин По данным Abella и соавт. (2005), в клиниках Чикаго в первые 5 мин реанимации средняя частота вентиляции составляла 12 -16, достигая в ряде случаев 20 в минуту 38

Гипервентиляция во время СЛР Излишнее количество вдохов и/или слишком большой ДО приводят к уменьшению сердечного выброса и коронарного кровотока 39

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Во время СЛР важно сократить время на проведение искусственных вдохов Универсальное соотношение 30 компрессий к 2 вдохам, должно уменьшить число перерывов при выполнении непрямого массажа сердца и снизить вероятность гипервентиляции Длительность вдоха сокращена с 1, 5 -2 до 1 -й секунды, ДО с 10 до 6 -7 мл/кг 40

Качество проведения СЛР В настоящее время качество СЛР представляет собой не поддающуюся измерению величину. Вместе с тем, именно качество проведения реанимации определяет исход остановки сердца. Вторая проблема: человеческий фактор, 41

Качество проведения СЛР Существует несколько практических решений для повышения качества СЛР: Первое: использование механических устройств, выполняющих стабильную компрессию грудной клетки с заданной частотой и глубиной (автоматическая компрессия с активной «физиологической» декомпрессией) 42

Качество проведения СЛР Второе решение: “интеллектуальные дефибрилляторы ” способные измерять характеристики СЛР и подавать звуковые сигналы, извещяющие о неправильном проведении массажа и вентиляции Проводятся разработки дефибрилляторов, которые 43

Рекомендации Европейского совета по оживлению и Американской ассоциации кардиологов 2005 Изменение протокола проведения дефибрилляции желудочков сердца при длительной остановке сердца 44

Протокол проведения Дефибрилляции устойчивой ФЖ Что лучше: серия из 3 -х разрядов или одиночные разряды? Рекомендации 2005 г, в отличие от 2000 г, предлагают наносить только Одиночные разряды – 1 разряд вместо серии из 3 разрядов Биполярный от 120 до 200 Дж или 360 Дж в зависимости от модели дефибриллятора Монополярный 360 Дж 45

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам NB ! Сравнительные исследования не проводились Нанесение серии разрядов (200, 360 Дж) было связано с: 1. Достаточно низкой эффективностью первого МП разряда 200 Дж (70 -84%) 2. Попыткой уменьшения СГК последующими разрядами для обеспечения быстрого успеха серийной дефибрилляции 46

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам 3. Продолжительность серии из 3 разрядов около 35 -45 секунд (при использовании обычных «ручных» дефибрилляторов) 4. При использовании АНД со старым алгоритмом (догоспитальный этап) пауза между 1 -м разрядом и началом массажа, из-за анализа ритма, 47 составляла

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам 5. Эффективность 1 -го разряда БП формы составляет около 94 (90 -99)% В остальных случаях причиной не эффективнойдефибрилляции чаще была мелковолновая ФЖ, свидетельствующая о крайне тяжёлом истощении энергетических запасов в миокарде 48 Мелковолновая ФЖ: амплитуда < 0, 3 м. В

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам При мелковолновой ФЖ эффективность 2 -го разряда маленькая 49

Мелковолновая ФЖ 6. При устранении мелковолновой ФЖ, она чаще всего быстро рецидивирует или развивается асистолия, или гемодинамически не эффективный ритм (ЭМД) Поэтому вместо 2 -го разряда лучше немедленно возобновлять СЛР Особенно важно проводить адекватный массаж сердца 50

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если мелковолновую ФЖ трудно дифференцировать с Асистолией, дефибрилляцию проводить не следует Вместо неё рекомендуется продолжать СЛР 51

Заключение экспертов ERC 2003 Амплитудно-частотная характеристика фибрилляции, отражающая коронарное перфузионное давление, является предсказателем успеха дефибрилляции и реанимации Оба параметра тесно связаны с качеством проводимого массажа 52

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Стратегия однократного разряда, в отличие от серии, должна сократить время бездействия при проведении реанимационных мероприятий и увеличить успех оживления 53

Эффективность восстановления спонтанного кровообращения 1 -м, 2 -м и 3 м биполярными разрядами при их серийном нанесении после 7 мин остановки сердца и 1 -минутных циклов СЛР По экспериментальным данным Weil и соавт. (2006), при нанесении от 1 -й до 4 -х серий по 3 разряда, суммарная эффективность 1 -х разрядов 80% (КПД до разряда 19 мм рт ст) 2 -х – 15% (КПД. . . . . 9 мм рт ст) 3 -х – 5% (КПД. . . . . 6 мм рт ст) 54

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Алгоритм тактики устранения рефрактерной ФЖ При длительной ФЖ после 1 -го неэффективного разряда, не определяя ритм и пульс !, следует сразу продолжать СЛР в течение 2 мин*, начиная с массажа, затем оценивают ритм и, если ФЖ, наносят 2 -й разряд * в рекомендациях 2000 г длительность СЛР между разрядами составляла ~1 минуту; ритм или пульс рекомендовалось определять 55

Заключение экспертов AHA 2005 / ERC При длительной ФЖ, если 1 -й разряд оказался эффективным, пульс сразу после него определяется редко. Поэтому прекращение массажа для попытки определить пульс, если не восстановлен гемодинамически эффективный ритм, будет только ухудшать коронарный кровоток и функцию 56 миокарда

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Определение центрального пульса проводят, если после разряда через 2 мин реанимации на мониторе регистрируется организованный ритм Если организованный ритм появляется во время проведения 2 -минутной реанимации, то непрямой массаж сердца (для проверки наличия центрального пульса) не прекращают, даже если у больного появляются признаки, возможного восстановлении 57 спонтанного кровообращения

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 При проведении непрямого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс рефибрилляции не увеличивается При наличии Асистолии массаж может оказаться полезным, трансформируя её в ФЖ 58

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если 2 -й разряд оказался не эффективным, (МП импульс – 360 Дж, БП – 150, 200 Дж или 360 Дж) немедленно продолжают массаж Длительность СЛР после 2 -го разряда также 2 мин и затем контроль ритма 59

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если ФЖ не устранена, не прерывая массаж, вводят Адреналин 1 мг и сразу наносят 3 -й разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин, затем контроль ритма 60

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если ФЖ продолжается вводят Амиодарон 300 мг: вводят быстро во время оценки ритма перед 4 -м разрядом Нельзя прерывать СЛР только для введения амиодарона Если нет амиодарона, можно использовать Лидокаин 1 мг/кг, через 5 мин 0, 5 -0, 7 мг/кг до 61 3 мг/кг

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Новый алгоритм устранения рефрактерной ФЖ: ЦИКЛ: . . . 2 -й разряд – 2 мин СЛР – Контроль ритма – Лекарство – разряд – 2 мин СЛР. . . Лекарство вводят непосредственно перед разрядом во время оценки ритма Нельзя прерывать СЛР для введения лекарств ! 62

Рекомендации AHA / ERC 2005 2 мин СЛР включает 5 циклов Массаж / вентиляция 30: 2 Во время 2 мин СЛР массаж сердца не прерывается Рекомендации 2000: цикл СЛР 1 мин ~ 5 циклов 15: 2 63

Заключение экспертов AHA / ERC 2000 и 2005 Уменьшение роли всех лекарственных препаратов, водимых во время реанимации 64

Заключение экспертов ERC 2000 Тщательный анализ огромного материала за последние десятилетия показал отсутствие строгих доказательств, которые заслуживали бы доверия о полезности лекарственных препаратов, вводимых во время длительной остановки 65

Заключение экспертов AHA 2005 В условиях специализированных отделений больниц с возможностью мониторировать во время оживления АД, ЭКГ и др. . . параметры, новый алгоритм реанимации и дефибрилляции может быть изменён по усмотрению врачей 66

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 С чего начинать реанимацию при длительной фибрилляции (≥ 4 -5 мин) - на догоспитальном этапе - и в условиях больницы ДФ или СЛР? 67

Длительность ФЖ ≥ 4 -5 мин Догоспитальный этап (1999 -2003) 2 рандомизированных исследования: Проведение СЛР (1, 5 и 3 мин) перед нанесением первого разряда увеличивает успех реанимации и выживаемость больных 1 исследование: проведение СЛР перед нанесением первого разряда не увеличивает успех СЛР и выживаемость 68

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Догоспитальный этап • Ввиду относительно слабой доказательной базы вышесказанного, каждый руководитель службы СМП должен сам решать, применять ли стратегию проведения СЛР перед ДФ или нет. • В зависимости от местных обстоятельств, протоколы будут различаться Непрофессионалы, использующие АНД, должны применять дефибрилляцию как можно раньше 69

Длительность ФЖ ≥ 4 -5 мин Сначала Массаж/вентиляция, затем Дефибрилляция ? Заключение экспертов AHA 2005 Недостаточно данных, чтобы определить: • Следует ли применять данную тактику в условиях больницы • Какая идеальная длительность СЛР перед нанесением разряда (диапазон от 1, 5 до 3 мин) • Какая длительность ФЖ определяет, с чего надо начинать оживление: наносить разряд или проводить СЛР 70

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 С чего начинать СЛР при длительной ОС (≥ 4 мин) в условиях больницы ? Рекомендации 2005 предлагают как можно быстрее наносить разряд Отсутствуют клинические доказательства о явной пользе проведения 2 мин базовой СЛР перед нанесением первого разряда 71

Мнение специалистов ERC 2003 Координированный ритм, восстанавливаемый после длительной фибрилляции, часто в течение нескольких минут может быть медленным и гемодинамически мало эффективным Поэтому ряд исследователей рекомендует продолжать массаж сердца и после успешной дефибрилляции 72

Внутрибольничная фибрилляция длительность менее 2 -3 минут Алгоритм дефибрилляции? В Рекомендациях 2005 г данный вопрос не рассматривается ----------- 73

Внутрибольничная фибрилляция длительность 1 -2 минуты Нанести до 2 разрядов с контролем ритма. Если они не эффективны, 1 мин СЛР, затем можно ввести 1 мг адреналина и сразу нанести 3 -й разряд без контроля ритма с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин и затем контроль ритма. . . 74 Далее по протоколу рекомендаций 2005

Внутрибольничная фибрилляция длительностью до 30 секунд Можно сразу нанести до 2 -3 разрядов с контролем ритма Если они не эффективны, 1 мин СЛР, затем можно ввести 1 мг адреналина и сразу нанести 4 -й разряд. . . ---------------75

Спасибо за ваше внимание 76