Сердечно-легочная реанимация Профессор кафедры МНС анестезиологии и ИТ

Сердечно-легочная реанимация Профессор кафедры МНС, анестезиологии и ИТ, д. мед. н. Фесенко У. А.

• Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мероприятий, который показан при клинической смерти.

Rosenberg M. et all. , 1993. обзор успешности реанимации по данным 14 коллективов. • Восстановить кровообращение удалось лишь у 17, 4 – 58% людей, которым проводилась реанимация. • Из больницы выписалось только 7, 0 – 24, 3%. • Это у буржуев! Как обстоит дело у нас?

Сердечно-легочная реанимация • Самые первые реанимационные действия (поанглийски: BLS – basic life support – простейшая поддержка жизни) можно проводить и без оснащения. • Более сложные меры (ALS-advanced life support – “продвинутая” поддержка жизни) требуют лекарств, аппаратуры и специалистов. • Успех реанимации зависит не только от ее своевременности, но и от ее правильности.

Оценка трех систем В первые моменты реанимации не стоит тратить время на точный диагноз. Для быстрого понимания обстановки достаточно оценить главные три системы: • нервную (есть сознание или нет), • дыхания (есть дыхание или нет), • кровообращения (бьется сердце или нет).

Схема A-B-C-D • (А): «Awake – сознание есть или нет? » Если нет, то команда: “Airway open!” • (В): «Вreathing – дышит или нет? » Если нет, то команда: “Breath for him!” • (С): « Circulation – сердце бьется или нет? » Если нет, то начинать непрямой массаж сердца! • (D): «Drugs – лекарства» : какие, сколько, куда, чем, где их взять?

Причины нарушения проходимости дыхательных путей • • завалившийся корень языка; рвотные массы; кровь, слюна; тампоны, салфетки, зубные протезы и т. д.

Очищение верхних дыхательных путей • Больного нужно уложить горизонтально на спину. Если во рту имеются рвотные массы, кровь, инородные тела и т. п. , то более безопасным будет положение на боку с опущенным головным концом. Лучше на левом боку – интубировать удобнее. Нужно очистить ротовую полость, глотку, нос от содержимого. Для этого все жидкое – отсасывают или вымакивают, все твердое – выгребают руками или салфетками на зажиме.

A. Приемы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей • тройной прием Сафара: запрокидывание головы; выведение нижней челюсти вперед; открывание рта, т. к. носовое дыхание может быть нарушено • введение воздуховода (особенно удобно при транспортировке); • ларингеальные маски, трубки, комбитьюбы; • для наиболее надежного обеспечения проходимости и защиты дыхательных путей лучше провести интубацию трахеи. Попытка интубации трахеи должна длиться не более 30 секунд. Более длительные попытки интубации нецелесообразны из-за задержки компрессии грудной клетки. Компрессии грудины не прерываются на ларингоскопию, прервать можно на не более 10 секунд только на момент проведения трубки в трахею.

Обструкция верхних дыхательных путей Частая причина: завалившийся корень языка

Обеспечение проходимости дыхательных путей позиция головы Выведение нижней челюсти Запрокидывание головы + поднятие нижней челюсти

Обеспечение проходимости дыхательных путей орофарингеальные воздуховоды

Обеспечение проходимости дыхательных путей назофарингеальные воздуховоды

Обеспечение проходимости дыхательных путей интубация трахеи: “выравнивание осей дыхательных путей”

Обеспечение проходимости дыхательных путей интубация трахеи: “Ларингоскопы” с изогнутым и прямым клинками

Обеспечение проходимости дыхательных путей интубация трахеи: “Визуализация голосовой щели”

Обеспечение проходимости дыхательных путей Ларингеальная маска (LMA)

Обеспечение проходимости дыхательных путей Комбитьюб

Оксигенация Оснащение

B. Искусственное дыхание • • метод «изо рта в рот» ; метод «изо рта в нос» ; метод «изо рта в рот и нос» ; с помощью мешка Амбу или наркознодыхательным аппаратом через лицевую маску.

Метод «рот в рот» : • Реаниматор стоит сбоку от больного. Одна рука лежит на лбу больного, фиксируя голову запрокинутой, зажимая указательным и большим пальцами нос больного во время вдувания. Другая рука держит подбородок снизу, поднимая его кверху и открывая рот больного. • Если вставлен воздуховод, то нет необходимости выдвигать челюсть вперед и вторую руку можно расположить на шее для запрокидывания головы. • После глубокого вдоха реаниматор обхватывает своими губами рот больного и вдувает свой выдыхаемый воздух в легкие больного. • При этом глазами нужно следить за экскурсией грудной клетки и эпигастрия. • После этого нужно дать больному выдохнуть, отодвигая свое лицо от его лица и отпуская нос.

• Метод «рот в нос» : Положение – как при предыдущей методике. Нос больного не зажимают. Рука на подбородке прижимает челюсти друг к другу и держит губы сомкнутыми. Реаниматор обхватывает своими губами нос больного и делает вдувание. Все остальное – как в предыдущей методике. • Метод «рот в рот и нос» : применяется у маленьких детей. Реаниматор обхватывает своими губами и рот, и нос ребенка.

ИВЛ можно проводить с помощью мешка Амбу или наркозно-дыхательного аппарата через лицевую маску. • При этом одной рукой маску плотно прижимают к лицу больного, другой рукой ритмично сжимают мешок или мех аппарата. • Нужно следить, чтобы голова у больного была запрокинута и нижняя челюсть – выведена вперед. • Держать маску плотно одной рукой довольно сложно. • Потому если Вы не одни, то можно кому-то двумя руками держать маску, а другому – сжимать мешок.

Вентиляция с помощью мешка через маску § Объем вдоха: “достаточный для видимой екскурсии грудной клетки” 1 реаниматор сложнее, менее эффективно 2 реаниматора легче, более эффективноe

ИВЛ аппаратом-респиратором • Удобнее проводить ИВЛ аппаратами, которые работают от электросети, тогда вам нужно только прижимать маску, а вдувания делает аппарат. • Аппаратную ИВЛ лучше проводить кислородом. Скорость потока кислорода должен составлять 1015 л/мин. • Объем вдохов должен составлять приблизительно 7 мл/кг. • Необходимо не допускать гипервентиляцию, которая приводит к повышению внутригрудного давления, снижению венозного возврата к сердцу, что ухудшает выживаемость при сердечно-легочноцеребральной реанимации.

C. Непрямой массаж сердца. • Перед началом массажа сердца нужно провести «прекардиальный удар» в следующих случаях: если на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса, и нет наготове дефибриллятора. • Этот прием эффективен в первые 10 секунд от начала остановки сердца. • Он может как устранять ФЖ/ЖТ, так и перевести ее в асистолию. • В протоколе 2010 года прекардиальный удар не рекомендован, т. к. неэффективен.

C. Непрямой массаж сердца • Больной должен лежать на спине на твердой горизонтальной поверхности. • Реаниматор стоит сбоку от больного возле грудной клетки. • Плечи реаниматора – над грудиной больного, руки – выпрямлены, запястья – одно на другом – располагают между средней и нижней третями грудины больного. • Нужно делать нажатия на грудину с амплитудой, равной одной трети переднезаднего размера грудной клетки и у взрослых, и у детей.

C. Непрямой массаж сердца Для детей нужно подбирать усилия: либо двумя руками, слегка сгибая их в локтях, либо одной рукой. Детей до 1 года удобно расположить на столе, подойти со стороны ног и обхватить грудную клетку двумя руками, располагая большие пальцы на грудине по межсосковой линии, остальные пальцы – на спине.

Как можно меньше прерывайте компрессии грудины! • Компрессии грудины необходимы для: – снабжения миокарда кислородом и энергией; – повышения шанса восстановления ритма сердца. • Дефибрилляция может быть более эффективной после компрессий грудины. • Несколько секунд компрессий грудины повышают эффективность дефибрилляции. • Прерывать компрессии только для двух вдохов (не более 5 секунд), оценки ритма (не более 10 секунд) или проведения дефибрилляции в режиме «один разряд» . • Нельзя прерывать компрессии грудины для обеспечения венозного доступа, введения лекарств, интубации трахеи.

Соотношение частоты вдохов и нажатий на грудину По последнему протоколу сердечно-легочной реанимации 2010 г. : соотношение числа компрессии к частоте дыхания без протекции дыхательных путей (у неинтубированного больного) как для одного, так и для двух реаниматоров, должно составлять 30 : 2 и осуществляться синхронизировано, т. е. во время вдувания воздуха нужно прекращать компрессии грудины, чтобы воздух не попал в желудок. Таких циклов нужно проделать три за минуту.

Соотношение частоты вдохов и нажатий на грудину По последнему протоколу сердечно-легочной реанимации 2010 г. : У пациентов с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, использование комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100 в минуту, вентиляция с частотой 10 в минуту, асинхронно, т. е. во время вдувания воздуха компрессии грудины не прекращают.

Соотношение частоты вдохов и нажатий на грудину • У детей: сначала 5 вдохов, затем 15: 2 (15 компрессий, затем 2 вдоха). • У новорожденных: сначала 5 вдохов, затем 3: 1 (3 компрессий, затем 1 вдох).

Давление в аорте при СЛР Kern et al Circulation 2002

Системный и мозговой кровоток при компрессии грудины • Масса крови при сжатии грудной клетки движется из малого круга кровообращения (легкие) в большой (аорта), т. е. клапаны работают как при естественной систоле. • Мозговой кровоток также осуществляется, т. к. внутригрудное давление при сжатии грудины не передается на венозную часть мозгового круга кровообращения, во-первых из-за перегиба яремной вены при деформации шейного выхода из грудной клетки, во-вторых, из-за наличия клапанов в яремных венах.

Коронарный кровоток при компрессии грудины • При расширении грудной клетки после сжатия (фаза искусственной диастолы во время закрытого массажа) сохраняется градиент давления между аортой и правым предсердием, т. е. может осуществляться коронарный кровоток, всегда происходящий только во время диастолы, когда закрываются полулунные клапаны аорты, позади которых находятся устья правой и левой коронарных артерий.

Сердечный или грудной насос? • Сжатие самого сердца – сердечный насос. • Сжатие всех сосудистых емкостей грудной клетки (главным образом легких) – грудной насос. • У человека, возможно, грудной насос преобладает над сердечным.

Компрессии грудины, возможно, обеспечивают не только кровообращение, но и дыхание. • В последних протоколах предлагают проводить хотя бы компрессии грудины без вдуваний воздуха в дыхательные пути: «Hands only!» Но это применимо только при следующих условиях: • Если реаниматор не владеет приемом искусственного дыхания. • Если реаниматор не хочет, брезгует, боится проводить искусственное дыхание.

С чего начинать: CAB или ABC • Можно начинать СЛР с компрессии грудины при произошедшей на глазах первичной остановке сердца. • Если реаниматор не знает причину остановки кровообращения и дыхания, можно начинать с компрессии грудины. • Но при первичной остановке дыхания всетаки начинать нужно с искусственного дыхания.

Непрямые методы протезирования функции кровообращения, основанные на механизме грудного насоса: • Сжатие грудной клетки одновременно с вдуванием; • Учащение сжатий (80 -100 в минуту); • Жилетная (vest) СЛР; • Абдоминальная компрессия; • Активная компрессия-декомпрессия; • Кашлевая аутореанимация; • Сжатие грудной клетки со спины; • Кирасная СЛР.

Показания к прямому массажу сердца • Остановка сердца во время внутригрудных операций; • Наличие перикардиальной тампонады сердца; • Массивная тромбоэмболия легочной артерии; • Напряженный пневмоторакс; • Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника.

Вспомогательное кровообращение • Внутриаортальная контрпульсация; • Раздуваемый противошоковый костюм с двойными стенками; • Аппараты искусственного кровообращения, снабженные оксигенатором и теплообменником. Подключаются к бедренным или шейным сосудам, перфузируют оксигенированную и охлажденную кровь во время СЛР.

Простейшие полезные приемы увеличения венозного возврата • Поднятие ног на 25% увеличивает венозный возврат. • Быстрая инфузия коллоидов увеличивает ОЦК.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • В протоколе 2010 г. рекомендованы только внутривенный (в центральные или периферические вены), внутрикостный (в плечевую или большеберцовую кости) пути введения лекарств при СЛЦР. • В старых протоколах рекомендовали при невозможности внутривенного введения интратрахеальное, сублингвальное введение.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • Теоретически можно ввести внутрисердечно, во-первых, для этого нужны иглы достаточной длины (не менее 6 -8 см для взрослых), во-вторых, в неопытных руках такое введение может быть более опасным, чем полезным. • На сегодня отказались от внутрисердечных инъекций из-за риска повреждения коронарных сосудов и проводящих путей сердца.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • Адреналин 0, 1%. • Дозы: взрослым 1 мл, детям – 0, 01 мг/кг, каждые 3 -5 минут, . • Адреналин вводят немедленно при электрической активности без пульса (ЭАБП) и асистолии. • При фибрилляции желудочков (ФЖ), желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса адреналин вводят после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции, затем перед каждой второй дефибрилляцией, пока сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • Амиодарон – антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после третьего неэффективного разряда, вводят вначале 300 мг на 20 мл физ. р-ра или 5% глюкозы, при необходимости повторно 150 мг. У детей 5 мг/кг. • После восстановления самостоятельного кровообращения – 900 мг в/в капельно в течение первых суток с целью профилактики рефибрилляции.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • Лидокаин – в случае отсутствия амиодарона, но не допольнительно к нему, • вначале 100 мг (1 -1, 5 мг/кг) внутривенно, при необходимости дополнительно по 50 мг. • Общая доза лидокаина не должна превышать 3 мг/кг/ч.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • Атропин 0, 1%. • Дозы: 1 мл – для взрослых, 0, 02 мл/кг – для детей. • В протоколе 2010 г. атропин не рекомендован. • Доказано отсутствие эффекта атропина при остановке кровообращения по типу ЭАБП/асистолии.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации • Натрия бикарбонат 8, 4% в дозе 50 мл в/в капельно, • показан только при остановке кровообращения на фоне гиперкалиемии, либо передозировки трициклических антидепрессантов. • Рутинное применение бикарбоната натрия при СЛЦР или после восстановления самостоятельного кровообращения по последнему протоколу 2010 г. не рекомендуется из-за некоторых отрицательных эффектов: усиление внутриклеточного ацидоза, отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард, нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия, смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что снижает доставку кислорода тканям.

D. Лекарства для сердечнолегочной реанимации • Кальция хлорид или глюконат 10% - 10 мл в/в. • В настоящее время считается противопоказанным при сердечно-легочной реанимации. • Показанием для введения препаратов кальция являются: остановка сердца на фоне гиперкалиемии (почечная недостаточность, случайное в/в быстрое введение калия и т. д. ), гипокальциемия, передозировка блокаторов кальциевых каналов.

ЭКГ ритмы при остановке кровообращения: • Фибрилляция желудочков (ФЖ) • Желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ/БП) • Асистолия. Плоская линия без желудочковых комплексов. Иногда, регистрируются только зубцы P (асистолия желудочков). • Электро-механическая диссоциация (ЭМД) = электрическая активность без пульса (ЭА/БП) отличается наихудшим прогнозом среди всех ритмов при остановке кровообращения. ЭКГ рисует ритм, совместимый с сердечной активностью, но нет пульса на сонной артерии.

Фибрилляция желудочков Невозможно определить ни частоту, ни ритм, ни зубцы, ни интервалы. “Псевдожелудочковая фибрилляция” может быть результатом помех в мониторе, отсоединения электродов. Всегда проверяйте пульс на сонной артерии перед началом лечения!

Желудочковая тахикардия Частота: 100– 250 в мин. Ритм: Нет зубцов Р; желудочковые комплексы регулярные или нерегулярные. PR интервал: не определяется; иногда ретроградный зубец P виден на QRS комплексах. QT интервал: широкие, необычные QRS комплексы. ST сегмент и зубец T трудно определить.

Причины остановки кровообращения по типу ФЖ или ЖТ/БП • Острый коронарный синдром. • ИБС с перенесенным инфарктом миокарда. • Другие структурные изменения сердца (н-р, дилятационная или гипертрофическая кардиомиопатия). • Синдром Wolff–Parkinson–White.

Причины остановки кровообращения по типу ЭА/БП или асистолии • • Четыре Г: гипоксемия; гиповолемия; гипер/гипокалиеми я, гипокальцемия; метаболические нарушения; гипотермия. • • Четыре Т: tension (напряженный) пневмоторакс; тампонада сердца; тромбоз (коронарный или легочной); токсины (лекарства, яды);

Дефибрилляция: показания и противопоказания • При выявлении на кардиомониторе ФЖ или ЖТ/БП необходимо немедленно провести дефибрилляцию. • При асистолии и ЭАБП дефибриллляция не только неэффективна, но и вредна, т. к. может повредить миокард. Эти ритмы нужно переводить в нормальный ритм или ФЖ или ЖТ с помощью адреналина.

Дефибрилляция: режим три разряда Разряд Монополярный импульс, Дж Биполярный импульс, Дж Напряжение разряда, к. В 1 -й 200 65 -90 4 2 -й 250 -300 140 5, 7 3 -й 360 190 7

Дефибрилляция: режим один разряд • Биполярный:  максимально допустимая энергия импульса для данной модели (120 -200 Дж).   • Монополярный:  360 Дж.

Дефибрилляция у детей • Первый разряд 2 Дж/кг. • Последующие разряды 4 Дж/кг. • Нельзя превышать 10 Дж/кг или максимальный уровень энергии импульса для взрослого.

Что лучше: один разряд или три разряда? • Если один разряд не был эффективен, то вряд ли помогут последующие разряды в данный момент. • Эксперименты на животных доказывают, что прерывание компрессий грудины для трех разрядов ухудшают прогноз выживания. • Лучше «один разряд» с последующим продолжением компрессии грудины в течение двух минут. Только после этого переоцениваем ритм сердца.

Дефибрилляция Расположение электродов: • I – правый край грудины ниже ключицы, II – слева с центром в V межреберьи по среднеключичной линии; • Три альтернативных варианта (переднезадний, передне – левый подлопаточный, передне – правый подлопаточный) можно использовать при невозможности классического варианта расположения электродов.

Дефибрилляция • • Где теряется сила тока? Дефибрилляцию нужно проводить на выдохе, т. к. на вдохе размеры грудной клетки больше, что создает большее сопротивление току; Электроды не плотно прилегают к грудной клетке; Волосатость кожи; Сухие электроды (электроды необходимо смазать гелем или положить под них прокладку, смоченную физ. р-ром). Нельзя использовать гель для УЗИ, который имеет плохую проводимость для тока.

Модная тенденция у буржуев! • Дефибрилляторы вешают во всех местах массового скопления людей: вокзалы, аэропорты, супермаркеты, стадионы. • Обучают народ методам дефибрилляции. • Говорят, что эти дефибрилляторы разумные (дуракоустойчивые, вандалоустойчивые), т. е. сначала распознают ритм сердца, разряд происходит только при наличии ФЖ/ЖТ. Аппарат сопровождает реаниматора звуковыми или письменными на мониторе командами! • Я представляю, что наши люди могут натворить с ними! • У буржуев в телефонных будках лежат справочники, не прикованные цепями. А у нас на почте даже авторучки привязаны веревкой!

Дефибриляция: безопасность персонала. • За безопасное проведение дефибриляции отвечает тот, кто ее проводит! После плотного прижатия электродов к грудной клетке, после набора заряда дефибриллятором, перед разрядом, тот реаниматор, который проводит дефибриляцию дает команду “От кровати!”. • Все шланги кислорода должны быть отключены от больного, находится на расстоянии не менее 1 м от больного. • Никто из окружающих не должен касаться ни больного, ни кровати, ни дефибриллятора! • Оператор должен стоят на резиновом коврике, на руках – сухие резиновые перчатки!

Ранняя дефибрилляция важна! • В США при своевременной качественной СЛР выживают 18% после внезапной остановки сердца. • Каждая минута задержки дефибрилляции уменьшает шансы на выживание на 10%.

Факторы, которые влияют на выживаемость пациентов при СЛР: • Правильная, непрерывная компрессия грудины “сильно, быстро, глубоко”. • Ранняя дефибрилляция.

Но кроме этих двух факторов мы должны владеть всеми остальными пунктами: Проходимость дыхательных путей; Вентиляция; Медикаменты; Интубация трахеи. По данным последних исследований интубация на догоспитальном этапе более опасна, чем полезна. • Но интубацию необходимо проводить у новорожденных, утопленников, у пациентов с респираторными проблемами. • • •

Алгоритм «четыре Г – четыре Т» • Вероятность благоприятного исхода СЛЦР можно повысить только при наличии потенциально обратимых причин остановки кровообращения. • Они представлены в виде алгоритма «четыре Г – четыре Т» . • Четыре Г: гипоксия; гиповолемия; гипер/гипокалиемия, метаболические нарушения; гипотермия. • Четыре Т: tension (напряженный) пневмоторакс; тампонада сердца; тромбоз (коронарный или легочной); токсическая передозировка.

Работа в команде: Один реаниматор – хорошо, два – лучше, несколько – еще лучше! • Но лидер должен координировать работу всей команды, все должны выполнять команды лидера и не заниматься самодеятельностью. • Лидер должен каждые 2 минуты менять компрессора, т. к. он быстро устает и компрессии становятся неэффективными. • Лидер должен следить за интервалом введения лекарств. • Лидер должен принимать решение об интубации трахеи. • Лидер должен думать о причине остановки кровообращения. • Лидер должен обсуждать с командой план действий на фоне СЛР. • Лидер принимает совместно с командой решение о прекращении СЛР. • Лидер должен информировать родственников.

Продолжительность реанимации, прекращение реанимационных мероприятий • СЛЦР проводят пока сохраняется на ЭКГ ФЖ, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления кровообращения. • В случае остановки кровообращения по типу ЭАБП/асистолии, при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритма «четыре Г – четыре Т» ), СЛЦР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности – прекращают. • Более длительную СЛЦР проводят при гипотермии, утоплении ледяной воде и передозировке лекарственных препаратов. • Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента.

СЛР в специфических условиях: гипотермия • 35 -32°С – легкая • 32 -30°С – умеренная • ниже 30°С – глубокая Внутренняя (глубокая) температура, температура ядра: измеряется ректально, на барабанной перепонке (тимпанитная), в пищеводе, глотке, в мочевом пузыре.

СЛР в специфических условиях: гипотермия • Гипотермия защищает от гипоксии жизненно-важные органы (головной мозг, сердце). • При внутренней температуре 18°С головной мозг может перенести отсутствие кровоснабжения в 10 раз дольше, чем при 37°С.

СЛР в специфических условиях: гипотермия • Оценку дихания и пульса на сонной артерии и ЭКГ-мониторинг ритма проводят не меньше 1 минуты, т. к. и пульс, и дыхание становятся реже. • По-возможности нужно использовать УЗ с доплером для оценки кровообращения. • При гипотермии СЛР продолжают до согревания пациента. • Смерть не диагностируют до согревания пациента, кроме случаев, когда имеются несовместимые с жизнью повреждения или согревание невозможно.

СЛР в специфических условиях: гипотермия • Компрессии грудины и искусственное дыхание начинают сразу в соотношении 30: 2. Ригидность грудной клетки может затруднять эти манипуляции. • Венозный доступ и интубацию трахеи как можно скорее необходимо наладить.

СЛР в специфических условиях: гипотермия • Метаболизм лекарств замедлен, потому концентрация их в крови быстро достигает токсического уровня. • При гипотермии сердце не реагирует на лекарства и дефибрилляцию, стимуляцию. • Лекарства начинаем вводить с температуры 30°С, до достижения 35°С – интервал между введениями очередных доз увеличиваем вдвое.

СЛР в специфических условиях: гипотермия • При ФЖ и ЖТ/БП проводят дефибрилляцию, при неэффективности трех разрядов повторные дефибрилляции не проводятся до достижения внутренней температуры 30°С.

Способы согревания • Ингаляция увлажненного и согретого до 4046°С кислорода. • Внутривенное вливание теплых растворов. • Промывание желудка, кишечника, брюшной, грудной полостей, мочевого пузыря теплыми растворами 40°С. • Укутывание. • Экстракорпоральное кровообращение. • Если пациент в коме, то лучше сохранять умеренную гипотермию 32 -34°С.

СЛР у беременных: всегда помни о «синдроме нижней полой вены» при сроке беременности больше 20 недель! • • При ухудшении состояния беременной необходимо: Уложить ее на левый бок или отодвинуть матку влево, или валик под правую ягодицу (15°). Ингаляция 100% кислорода. В/в болюс 500 мл физ. р-ра. Вызвать акушера-гинеколога.

СЛР у беременных: частые причины остановки кровообращения • • Патология сердца ТЭЛА Суицид Гипертония Сепсис Внематочная беременность Кровотечение Эмболия околоплодными водами

СЛР у беременных: • Срочно вызвать бригаду акушеров-гинекологов и неонатолога. • Валик под правую ягодицу. • Начинать СЛР: руки на грудине для компрессии располагают выше, чем обычно, т. к. беременная матка приподнимает сердце. • Риск аспирации повышен, что требует ранней интубации трахеи опытным специалистом. • Интубация может быть трудной, потому необходимо иметь в наличии все оснащение для альтернативных методов обеспечения протекции дыхательных путей: ларингеальные маски, комбитьюбы, фиброоптическую технику.

СЛР у беременных: Кесарево сечение • Извлечение плода в течение 5 минут после остановки сердца у матери улучшает прогноз выживания и матери (устраняется компрессия нижней полой вены и аорты – с 20 недель), и плода (возможность реанимации новорожденного – с 2425 недель). • До 20 недель – нет смысла проводить Кесарево сечение: матка не давит на нижнюю полую вену и аорту. • 20 -23 недели – Кесарево сечение для спасения матери, выживание плода маловероятно. • С 23 недель Кесарево сечение для спасения и матери, и плода.

Постреанимационная болезнь • Кома в течение >48 часов является предиктором неблагоприятного неврологического исхода. • Если через 72 часа после остановки кровообращения уровень сознания ≤ 5 баллов по шкале Глазго, отсутствует двигательная реакция на боль, фотореакция зрачков, - это является предиктором персистирующего вегетативного состояния.

ИТ постреанимационной болезни: гемодинамика • Из-за срыва ауторегуляции мозгового кровотока уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД) становится зависимым от среднего АД: ЦПД = САД – ВЧД. • Поэтому очень важно поддерживать нормотензию: САД = 70 – 90 мм рт. ст. • ЦВД необходимо поддерживать в пределах 8 – 12 см вод. ст.

ИТ постреанимационной болезни: оксигенация • Артериальная гипероксия должна быть исключена; • Уровень Fi. O 2 должен обеспечивать Sa. O 2 = 94 -96%; • Проведение ИВЛ с Fi. O 2 = 1, 0 в первый час постреанимационного периода ассоциируется с плохим неврологическим исходом за счет оксидативного стресса на нейроны.

ИТ постреанимационной болезни: нормоксемия, нормокапния • Необходимо поддерживать нормальные уровни Pa. O 2 (нормоксемия) и Pa. CO 2 (нормокапния). • Как вазоконстрикция, вызванная гипервентиляцией, так и внутричерепная гипертензия вследствие гиповентиляции, приводят к усугублению церебральной ишемии.

ИТ постреанимационной болезни: гипотермия, нормотермия • Повышение t тела выше 39⁰С в первые 72 часа достоверно повышает риск смерти мозга. Чем выше t тела, тем хуже неврологический исход в постреанимационном периоде. • Всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение терапевтической гипотермии (ТГ) тела до 32 -34 ⁰С в течение 12 -24 часов.

Побочные эффекты терапевтической гипотермии • Повышение вязкости крови; • Холодовой диурез без нарушения функции почек; • Развитие пневмонии; • Развитие аритмий (серьезные аритмии редко развиваются при целевой температуре ядра 33 ⁰С даже у больных с ишемией миокарда).

Противопоказания к проведению ТГ • Беременность; • Кардиогенный шок (АД систолическое менее 90 мм рт. ст. при инфузии симпатомиметиков); • Передозировка лекарств, особенно наркотиков.

Требования к проведению ТГ • • • Мониторинг: температуры ядра (пищеводная, тимпанитная, ректальная) и поверхностной температуры; параметров гемостаза; газов крови; электролитов; гликемии и лактата; гемодинамики.

Методика ТГ • Длительность – 12 -24 часа. • Температура ядра = 32 -34 ⁰С. Методы: • наружное охлаждение при помощи гипотерма; • в/в инфузия 0, 9% Na. Cl или Рингер-лактата, охлажденного до 4 ⁰С, в дозе 30 мл/кг со скоростью 100 мл/мин; • проведение ИВЛ. • Для купирования холодовой дрожи – анальгоседация, миорелаксанты, вазодилятаторы (нитраты). • Медленное согревание – не быстрее 0, 2 -0, 5 ⁰С/час при выходе из гипотермии.

ИТ постреанимационной болезни: нормогликемия • Гипергликемия в постреанимационном периоде ассоциируется с плохим неврологическим исходом. • Начиная с 10 ммоль/л гликемия должна быть коррегирована инсулином. • Нельзя допускать и гипогликемии.

ИТ постреанимационной болезни: умеренная гемодилюция • Проведение мягкой гемодилюции снижает вязкость крови, которая повышена в постреанимационном периоде. • Ht = 30 – 35% будет оптимальным.

ИТ постреанимационной болезни: контроль судорожной активности • Бензодиазепины, фентоин, вальпроат. • При постоянной эпиактивности – тиопентал натрия.

ИТ постреанимационной болезни: целевые значения показателей • • • САД = 70 – 90 мм рт. ст. ЦВД = 8 – 12 см вод. ст. Hb > 100 г/л. Лактат < 2, 0 ммоль/л. t тела (ядра) = 32 -34 ⁰С в течение первых 12 -24 часов, затем нормотермия. Sa. O 2 = 94 -96%. Sv. O 2 = 65 -75%. DO 2 = 400 -500 мл/мин/м 2. VO 2 > 90 мл/мин/м 2. Исключить зависимость потребления кислорода от его доставки.

Дякую за увагу! Вдалих вам реанімацій!

Simplified Adult BLS Algorithm

Circular ACLS Algorithm