СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ И НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ
Внезапная смерть МКБ-10: I 146. 1. Внезапная сердечная смерть (классификация ВОЗ - одна из форм ишемической болезни сердца – 3 тип инфаркта миокарда) Внезапная сердечная смерть - неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 часа от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него МКБ-10: I 146. 9. Остановка сердца неуточнённая Внесердечные внутренние причины Внесердечные внешние причины Легочные, цереброваскулярные, онкология, ТЭЛА и др. Травмы, асфиксии, острые отравления и др.
При развитии клиники инфаркта миокарда с последующей внезапной остановкой сердца Если окружающие лишь вызвали скорую помощь и не начали СЛР – выживает 5 -10%. Если окружающие начали СЛР – 34, 1% пострадавших остаются в живых.
Клиническая смерть - “своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью“ (В. А. Неговский). Длительность клинической смерти зависит от толерантности (устойчивости) клеток головного мозга к гипоксии. В условиях нормотермии этот временной интервал не превышает 5 минут.
Вегетативное состояние
Каждая минута задержки перед началом СЛР снижает выживаемость на 20%
Основные признаки клинической смерти: 1. 2. 3. Отсутствие сознания (через 15 сек после остановки сердца) Отсутствие самостоятельного дыхания (через 20 -30 сек) Отсутствие пульсации на магистральных сосудах
Дополнительные признаки: 1. 2. 3. Широкие зрачки (через 45 сек после остановки сердца) Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет) Бледность, цианоз кожных покровов
«Начать СЛР может кто угодно и где угодно. Все, что вас необходимо – это две руки» Разработку непрямого массажа сердца приписывают инженеру-электрику Уильяму Кувенховену (William Bennett Kouwenhovenу), который впоследствии изобрел первый дефибриллятор
Питер Сафар (Peter Safar) Объединил искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца и в 1957 году издал книгу ABC of Resuscitation Алгоритм «ABC»
Стадия I элементарное поддержание жизни (Basic Life Support) A - Air way open (обеспечение проходимости дыхательных путей) В - Breathing for victim (проведение ИВЛ – искусственной вентиляции легких) С - Circulation of blood (восстановление циркуляции крови)
Стадия II дальнейшее поддержание жизни (Advanced Life Support) D (drags and fluids intravenous lifeline administration) введение лекарственных средств. E (electrocardiography diagnosis) оценка ЭКГ. F (fibrillation treatment) дефибрилляция.
Стадия III длительное поддержание жизни G (gauging) оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца. Н (human mentation) мероприятия по восстановление сознания пациента. I (intencive care) собственно интенсивная терапия.
…реанимацию может проводить любой человек….
Помнить о собственной безопасности Пациент может оказаться инфицированным (ВИЧ, гепатиты, туберкулёз и др. ). Место, где оказывается неотложная помощь, – опасным (отравляющие вещества, радиация, криминальные конфликты и др. ). Неправильное поведение или ошибки при оказании неотложной помощи могут явиться поводом для судебного преследования.
Риск для оказывающего первую помощь: инфекция 15 задокументированных случаев инфицирования в результате СЛР – в основном, Neisseria meningitidis Туберкулёз 3 случая передачи ВИЧ в результате кожного контакта высокой степени риска Ни одного случая передачи гепатита B или C, а также CMV (цитомегаловирус)
Риски для оказывающего первую помощь: меры предупреждения инфицирования Перчатки и защита глаз Пластиковый контейнер для использованных острых предметов Лицевая маска с однонаправленным клапанным механизмом
А - Air way open Разгибание шеи, приоткрывание рта, выдвижение нижней челюсти – триада Софара. При разгибании шеи корень языка отходит от задней поверхности ротоглотки.
Интубация трахеи; Воздуховоды; Ларингеальная маска; Combitube; Коникотомия; Трахеостомия (на фоне относительной компенсации).
Интубация трахеи Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остаются тройной прием по P. Safar и интубация трахеи!
Интубация трахеи Проведение интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения сопряжено с задержкой в проведении СЛР на 110 секунд (от 113 до 146 секунд), а в 25 % случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут. (Wang H. E. , Simeone S. J. , Weaver M. D. , Callaway C. W. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation // Ann. Emerg. Med. 2009. V. 54. P. 645 -652. )
Воздуховоды Ротоглоточный воздуховод Гведела S-образный воздуховод Сафара
Воздуховоды
Воздуховод i-gel повторяющая форму гортани манжетка из термопластичного эластомерного геля
Воздуховод i-gel
Введение воздуховода
Назофарингеальный воздуховод
Ларингеальная маска Можно ввести без ларингоскопа Минимальное травмирование мягких тканей и зубов Повышен риск развития аспирации
Введение ларингеальной маски
Combitube
Установка Combitube
Коникотомия
Коникотомия
Набор для коникотомии Канюля на игле
Пункция связки и введение проводника
Удаление иглы и введение канюли
В - Breathing for victim Экспираторные методы – «рот-в-рот» и «рот-внос» . Преимущества – выполнимы почти в любых условиях. Необходимо создать герметичность. Частота: 10 -12 раз в минуту. Экскурсия грудной клетки – 4 -5 см. Критерии эффективности – исчезает цианоз, восстанавливается спонтанное дыхание и кровообращение. Аппаратная ИВЛ (или мешок Ambu).
«Pocket Mask» - «рот-маска-рот» с клапаном одностороннего движения воздуха
Основной методикой ИВЛ при проведении СЛР признана масочная ИВЛ Мешок Аmbu Automatic Manual Breathing Unit с лицевой маской удобное, надежное и эффективное устройство для проведения ИВЛ
С - Circulation of blood Непрямой массаж сердца – до 30% сердечного выброса. Прямой массаж сердца – до 50 -60% сердечного выброса.
С - Circulation of blood Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического давления на уровне 60 -80 мм рт. ст. , в то время как диастолическое редко превышает 40 мм рт. ст. и обусловливает низкий уровень мозгового (30 -60% от нормы) и коронарного (5 -20% от нормы) кровотока. Handley A. J. , Koster R. , Monsieurs K. , Perkins G. P. , Davies S. , Bossaert L. Adult basic life support and use of automated external defibrillators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / J. P. Nolan, P. Baskett (Ed. ). - Elsevier, 2005. - p 7 -23.
Cardiopump Реаниматор быстрее устает
Рекомендации Американской Ассоциации сердечных заболеваний (American Heart Association) по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. для медицинских работников
A-B-C → C-A-B Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей.
Коронарное перфузионное давление (КПД) Установлено, что самым лучшим предиктором успешной реанимации является коронарное перфузионное давление (КПД), которое во время оживления необходимо поддерживать на уровне больше 12 мм рт. ст.
Коронарное перфузионное давление (КПД) Задержки или перерывы в выполнении компрессионных сжатий снижают уровень выживаемости! Даже 5 -секундные перерывы в массаже сердца приводят к снижению коронарного перфузионного давления!
Очень важно качественно выполнять СЛР!!! Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту
Глубина вдавливания должна составлять не менее 5 см (2 дюймов) для взрослых и не менее одной трети диаметра грудной клетки для детей и грудных детей (приблизительно 4 см [1, 5 дюйма] у грудных детей и 5 см [2 дюйма] у детей).
Коронарное перфузионное давление (КПД) При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно При моделировании внезапной остановки сердца максимальный коронарный и мозговой кровоток удавалось создавать при частоте компрессий грудной клетки от 90 до 120 раз в минуту Увеличение глубины компрессий с 38 до 60 мм увеличивало коронарный кровоток
Грудная клетка должна полностью расправляться после каждого сжатия! Декомпрессия грудной клетки способствует венозному возврату и наполнению сердца в диастолу → увеличение сердечного выброса и коронарного кровообращения
Фибрилляция – до 90% остановок сердца Реаниматоры, оказывающие помощь в местах, где есть дефибриллятор, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором.
Автоматический наружный дефибриллятор
Аэропорты и казино Чикаго снабдили автоматическими дефибрилляторами. Результат – выжили 69% лиц с внезапной остановкой кровообращения Общая выживаемость при внегоспитальной остановке кровообращения в Чикаго в целом составляет 2%
Федеральный комитет по авиации США обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, на которых есть хотя бы одна стюардесса
Автоматический наружный дефибриллятор
Если фибрилляцию желудочков не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.
Прекордиальный удар при фибрилляции желудочков не производится Прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию!
Интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда не должен превышать 3 минут Необходимо дать 1 разряд с последующей СЛР вместо серии дефибрилляционных разрядов
После удачной дефибрилляции необходимо продолжать массаж сердца! При проведении непрямого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс рефибрилляции не увеличивается
Можно применять дефибриллятор у детей до года! Максимальная безопасная энергия разрядного импульса неизвестна, однако разряды с энергией >4 Дж/кг (до 9 Дж/кг) оказались эффективными при дефибрилляции фантомов детей и животных с остановкой сердца без существенных побочных эффектов
Бифазный или монофазный? бифазная дефибрилляция значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса
Бифазный или монофазный? уже с 1971 г. , начиная с модели дефибриллятора ДИ -03, все выпускавшиеся в Советском Союзе дефибрилляторы были бифазными благодаря разработке бифазного импульса Н. Л. Гурвичем и его сотрудниками из НИИ общей реаниматологии (сейчас РАМН, г. Москва) в США и Западной Европе только с 2000 г. все дефибрилляторы начали выпускаться на основе бифазного импульса и рекламировались как ноу-хау
Соотношение «сжатия-вдохи» Рекомендовано соотношение «сжатия-вдохи» 30: 2 при оказании помощи взрослым, детям и грудным детям Продолжительность вдоха - 1 секунда Частота - 1 вдох каждые 6 -8 секунд (приблизительно 8– 10 вдохов в минуту)
Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому следует использовать последовательность A-B-C с соотношением «сжатия-вдохи» 3: 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями функции сердца
После установки интубационной трубки и перевода на ИВЛ компрессионные сжатия грудной клетки можно выполнять в непрерывном режиме (с частотой не менее 100 сжатий в минуту) без перерывов на искусственное дыхание. Компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление!
Следует избегать избыточной вентиляции легких! Гипероксемия увеличивает вероятность оксидативного поражения вследствие ишемии-реперфузии после реанимации при остановке сердца Гипервентиляция приводит к снижению сердечного выброса и коронарного кровотока
У человека с остановкой сердца могут в течение непродолжительного времени наблюдаться конвульсии эпилептического характера или агональное дыхание, что может сбить потенциальных реаниматоров с толку.
Адреналин при безпульсовой электрической активности /асистолии (БЭА/асистолия) — 1 мг каждые 3– 5 минут внутривенно при ФЖ/ЖТ адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда дефибрилляции в дозе 1 мг в последующем данная доза вводится каждые 3 -5 минут внутривенно
Амиодарон (кордарон) при ФЖ/ЖТ, рефрактерной к ЭИТ после 3 -го неэффективного разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы) при необходимости повторно вводить по 150 мг после восстановления самостоятельного кровообращения – капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции
Введение бикарбоната натрия: усиление внутриклеточного ацидоза; отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард; нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия; смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода к тканям.
Атропин отсутствие эффекта атропина при остановке кровообращения по механизму БЭА/асистолии Engdahl J. , Bang A. , Lindqvist J. , Herlitz J. Factors affecting short- and longterm prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity // Resuscitation. - 2001. - V. 51. - P. 17 -25
«Нейропротекторы»
Что дальше?
Nadkarni V. M. , Larkin G. L. , Peberdy M. A. et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults // JAMA. - 2006. - V. 295. - P. 50 -57. Согласно данным Национального регистра по сердечно-легочной реанимации США (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation — NRCPR), среди 19 819 взрослых и 524 детей после восстановления спонтанного кровообращения уровень внутрибольничной летальности составил 67 и 55 % соответственно.
Nolan J. P. , Laver S. R. , Welch C. A. , Harrison D. A. , Gupta V. , Rowan K. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Care Mix Programme Database // Anaesthesia. - 2007. - V. 62. - P. 1207 -1216. Среди 24 132 реанимированных пациентов в Великобритании уровень летальности в постреанимационном периоде составил 71%.
СЛР НЕ ПРОВОДИТСЯ: а) при наличии признаков биологической смерти
С. А. Сумин, М. В. Руденко, Н. Н. Богословская Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. - 2008. - 624 с. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза» (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.
СЛР НЕ ПРОВОДИТСЯ: б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью
Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.
Правила прекращения реанимационных мероприятий 1. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.
Правила прекращения реанимационных мероприятий 2. Реанимационные мероприятия прекращаются признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
Правила прекращения реанимационных мероприятий 3. Реанимационные мероприятия не проводятся: при наличии признаков биологической смерти; при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. 4. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.
Прекращение реанимационных мероприятий По рекомендациям Европейского совета по реанимации 2010 г.
Прекращение реанимационных мероприятий СЛР необходимо проводить пока на ЭКГ сохраняется фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения
Прекращение реанимационных мероприятий В случае остановки кровообращения по механизму БЭА/асистолии при отсутствии потенциально обратимой причины, СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности – прекращают БЭА – безпульсовая электрическая активность
Прекращение реанимационных мероприятий СЛР более 30 минут проводят в случаях гипотермии, утопления в ледяной воде и передозировке лекарственных препаратов
Как мы пишем протокол СЛР?
ДОЗЫ?
Лекарственные препараты?
Интенсивные реанимационные мероприятия?
Непрямой массаж сердца?
Спасибо! Будьте здоровы! Чаще улыбайтесь!
Скачать презентацию СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ И НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ Внезапная смерть МКБ-10
СЛР врачи.pptx