Сердечно-легочная реанимация Доц П А Любошевский История

Сердечно-легочная реанимация Доц. П. А. Любошевский

История n «И поднялся он, и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, … и согрелось тело ребенка» Ветхий завет, 4 -я Книга Царств, 4, 34 n «Но жизнь животного… может быть восстановлена при открытии трахеи и помещении в нее тростинки» Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. 1543

История n "Начать кардио- реанимационные мероприятия теперь может кто угодно и где угодно. Все, что Вам необходимо - это две руки" Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker CG. Closedchest cardiac massage. JAMA 1960; 173: 1064 -7

История n «Смерть – не враг, но иногда нуждается в помощи с выбором времени. » П. Сафар

История n «Я думаю, когда- нибудь найдется «сумасшедший» , который … смерть человека поставит под сомнение. Человек сможет жить бесконечно, но я не уверен, что это правильно. » В. А. Неговский

Определения n Внезапная смерть - смерть в течение 1 часа после возникновения первых неблагоприятных симптомов по неизвестной причине у лиц, находящихся в стабильном состоянии. n Внезапная кардиальная смерть – смерть в течение 1 часа от начала приступа первично кардиальной этиологии у пациента с диагностированным заболеванием сердца или в отсутствие такового n Остановка сердца (= кровообращения, = неэффективность сердечных сокращений) – внезапное снижение сердечного выброса, потенциально обратимое при быстром восстановлении кровообращения и доставки кислорода

Капитан ВВС США Эдвард Мерфи, 1949 год • Если какая-нибудь неприятность может произойти, она случится. n n n Следствия: … № 3. Из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше. … № 5. Предоставленные самим себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему.

Эффективность ВНЕГОСПИТАЛЬНЫЕ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ n 18% выживших (n = 2043) Cummins RO, et al. Am J Emerg Mod 1985; 3: 114 -9. n 1, 5 – 2% выживших (n = 6000) Becker LB, et al. Ann Emerg Med 1991; 20: 355 -61. Lombard] G, et al. JAMA 1994; 271: 678 -83.

Эффективность НЕЭФФЕКТИВНЫ n Первичная реанимация позже 6’ n Квалифицированная реанимация позже 12 ’ Cummins RO et al. Am J Emerg Med 1985; 3: 114 -9. n Снижение выживаемости без СЛР – 7 - 10% в минуту Larsen MP, et al. Ann Emerg Med 1993; 22: 1652 -8. Valenzuela TD, et al. Circulation 1997; 96: 3308 -13. Waalewijn RA, et al. Resuscitation 2001; 51: 113 -22.

Если гора не идет к Магомету… n Одна минута – минус 10%!!!

Приказ МЗРФ № 73 от 04. 03 n Агония – прогрессивное угасание внешних ВРЕМЯ признаков жизнедеятельности организма (сознания, дыхания, кровообращения, двигательной активности) n Клиническая смерть – патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер n Смерть мозга – необратимые изменения в головном мозге при частично или полностью обратимых изменениях в других органах n Биологическая смерть – посмертные изменения во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер

Приказ МЗРФ № 73 от 04. 03 n Реанимационные мероприятия не проводятся – При наличии признаков биологической смерти (ранние и поздние трупные изменения) – При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью

Приказ МЗРФ № 73 от 04. 03 n Прекращение реанимационных мероприятий – Реанимационные мероприятия прекращаются только признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: – При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни – При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут

Этиология внегоспитальных ОК Существующее заболевание сердца Внутренние несердечные причины Заболевания легких ОНМК Злокачественные новообразования Желудочно-кишечные кровотечения Акушерство/педиатрия ТЭЛА Эпилепсия Диабет Заболевания почек Внешние несердечные причины Травма Асфиксия Передозировка препаратов Суицид Утопление Поражение электротоком Прочие 82, 4 8, 6 4, 3 2, 2 0, 9 0, 3 0, 2 0, 1 9 3, 1 2, 2 1, 9 0, 5 0, 1 0, 2 Pell JP, et al. Heart 2003; 89: 839 -42.

Патогенез n Механизмы / виды / стадии ? остановки кровообращения – Желудочковая тахикардия без пульса – Фибрилляция желудочков – Асистолия – Беспульсовая электрическая активность

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: «ЦЕПЬ ВЫЖИВАНИЯ»

Тактика реанимационных мероприятий n Основные реанимационные мероприятия (Basic Life Support – BLS) – Автоматическая электрическая дефибрилляция (AED) n Специализированные реанимационные мероприятия (Advanced Life Support – ALS)

Автоматическая электрическая дефибрилляция n Международный аэропорт O’Hare, Чикаго – Установлено 53 дефибриллятора – Время доступа 60 – 90 секунд – За 2 года (около 160 000 пассажиров) дефибрилляторами пользовались 21 раз – ФЖ зарегистрирована у 18 пациентов – Выживаемость без неврологического дефицита – 56% Один (!) прибор был украден. Sherry L. Caffrey N Engl J Med 2002; 347(16): 1242 -1247

Основные реанимационные мероприятия n

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Диагностика отсутствия сознания n Восстановление проходимости ВДП n Оценка дыхания n 2 вдоха n Оценка кровообращения n Непрямой массаж сердца 2000 n Продолжение 2 / 15 n Контроль эффективности

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Диагностика отсутствия сознания n Восстановление проходимости ВДП n Оценка дыхания n Оценка кровообращения n Непрямой массаж сердца n 2 вдоха n Продолжение 30 2005 / 2 n Контроль эффективности

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Диагностика наличия сознания n Реакция на обращение (внешний раздражитель)

СОЗНАНИЕ ДА Наблюдение НЕТ Проходимость ВДП

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Пациент без сознания: n Повернуть на спину n Позвать на помощь n Восстановить проходимость ВДП

СОЗНАНИЕ ДА Наблюдение НЕТ Проходимость ВДП ДЫХАНИЕ

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Пациент без сознания n Оценить наличие самостоятельного дыхания – т. е. НАЛИЧИЕ ВЫДОХА

СОЗНАНИЕ ДА НЕТ Наблюдение Проходимость ВДП Поддержание проходимости, контроль дыхания и пульса ДЫХАНИЕ ДА

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Пациент без сознания, дышит n Оценить пульс n Поддержание проходимости ДП n Контроль дыхания и пульса

СОЗНАНИЕ ДА НЕТ Наблюдение Проходимость ВДП Поддержание проходимости, контроль дыхания и пульса ДЫХАНИЕ ДА НЕТ ПУЛЬС

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Пациент без сознания, не дышит, НО ПУЛЬС ЕСТЬ Проводить ИВЛ, контролировать пульс

Основные реанимационные мероприятия – BLS n Пациент без сознания, не дышит, ПУЛЬСА НЕТ Проводить непрямой массаж сердца + ИВЛ

СОЗНАНИЕ ДА НЕТ Наблюдение Проходимость ВДП Поддержание проходимости, контроль дыхания и пульса ДЫХАНИЕ ДА ИВЛ, контроль пульса ДА НЕТ ПУЛЬС НЕТ Непрямой массаж сердца + ИВЛ

Непрямой массаж сердца n Положение на спине на ровной жесткой поверхности n Расположение рук – на 2 п/п выше основания мечевидного отростка n Частота компрессий – 100 в 1 мин n Смещение грудины на 4 – 5 см n Смена исполнителя каждые 2 минуты n Контроль n пульса на сонных артериях При оптимальной технике выполнения обеспечивает не более 30% мозгового и 10% миокардиального кровотока Niemann JT. Ann Emerg Med 1984; 13: 849 -53.

Восстановление проходимости ВДП и ИВЛ n Исключить травму шейного отдела позвоночника n Тройной прием, санация ротоглотки n Дыхательный объем 6 – 7 мл/кг n Продолжительность вдоха – 1 секунда n Наличие выдоха n Достаточная экскурсия грудной клетки n Отсутствие раздувания желудка

2×

BLS – непрямой массаж сердца и ИВЛ 2000 год: 2003 год: 2005 год: 5 : 1, или 15 : 2 30 : 2 2 30 30

Оценка результатов СЛР n Через каждые 4 цикла в течение 10 секунд: – Сознание – Дыхание – Кровообращение

Как это выглядит на практике? n 176 пациентов, реанимация вне стационара n Время без циркуляции – 48% n Средняя частота компрессий – 64 мин-1 n Недостаточная глубина компрессий – 59% n Близкая к нормальной частота вентиляции Wik L, et al. JAMA 2005; 293: 299 -304.

Есть ли разница? n Эксперименты: – Выживаемость без неврологического дефицита 80 и 13% Kern KB, et al. Circulation 2002; 105: 645 -649. – При средней частоте компрессий > 80 мин-1 – 100%, < 80 мин-1– 10% Yu T, et al. Circulation 2002; 106: 368 -372. n Клиника: – Качественная / некачественная / отсутствие СЛР – выживаемость 23% / 6% / 1% Wik L, et al. Resuscitation 1994; 28: 195 -203.

n Специализированные реанимационные мероприятия

Специализированные реанимационные мероприятия n Защита дыхательных путей (от аспирации желудочного содержимого) Интубация трахеи – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» n Ларингеальная маска n Пищеводно-трахеальная трубка n

Защита дыхательных путей Эффективность вентиляции 72 – 98% Rumball CJ, Mac. Donald D, Prehosp Emerg Care 1997; 1: 1— 10. Tanigawa K, Shigematsu A. Prehosp Emerg Care 1998; 2: 96— 100.

Установка ЛМ

Защита дыхательных путей Эффективность вентиляции 79 – 98% Lefrancois DP, Dufour DG. Resuscitation 2002; 52: 77— 83. Ochs M, et al. Prehosp Emerg Care 2000; 4: 333— 7.

ALS – непрямой массаж сердца и ИВЛ ПОСЛЕ ЗАЩИТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 100 компрессий в минуту 10 вдохов в минуту БЕЗ СИНХРОНИЗАЦИИ

Устройства для повышения эффективности непрямого массажа сердца n Все – вмешательства с недоказанной эффективностью European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005; 67: S 1 -S 189

Специализированные реанимационные мероприятия n Открытый (прямой) массаж сердца n Остановка сердца в операционной n Травма, тампонада, ТЭЛА, разрыв аневризмы n Деформации и травмы грудной клетки n Остановка сердца на фоне гипотермии n Длительная (? ) неэффективность стандартной СЛР

Специализированные реанимационные мероприятия n ЭКГ-диагностика вида остановки кровообращения – Фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия без пульса – Асистолия – Беспульсовая электрическая активность n Восстановление ритма / Выживаемость – – ФЖ и ЖТ – 80/67 Асистолия и брадиаритмии – 9/0 Myerburg RJ, et al. Am J Med 1980, 68: 568 -76.

Желудочковая тахикардия

Фибрилляция желудочков

Пути введения препаратов при СЛР n Центральная вена – Оптимально, требует навыков, времени… n Периферическая вена – После введения препарата – 20 мл жидкости – Поднимание конечности на 10 – 20 сек. Внутрикостный n Интубационная трубка n – – – Только адреналин, атропин, лидокаин Доза в 3 раза выше Разведение 10 мл воды

Специализированные реанимационные мероприятия n Устранение обратимых причин ОК n 4 «Г» – Гипоксия, – Гиповолемия, – Гипер / гипокалиемия, гипокальциемия, ацидемия – Гипотермия n 4 «Т» – – Тампонада Тромбоэмболия Токсические / медикаментозные воздействия Tension pneumothorax

Гиповолемия n Нагрузка объемом не повышает КПД на фоне применения адреналина Gentile NT, et al. Resuscitation 1991; 22: 55– 63. n Введение жидкости показано только при гиповолемии – Нет различий в эффективности коллоидов и кристаллоидов – Не рекомендуется использование растворов глюкозы § Низкий волемический эффект § Неблагоприятные эффекты гипергликемии Skrifvars MB, et al. Resuscitation 2003; 59: 319 -28. n Инфузионная терапия в отсутствие гиповолемии потенциально опасна Jameson SJ, et al. Resuscitation 1993; 26: 243 -50.

Тактика при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса n

Тактика при ФЖ / ЖТ без пульса n Электрическая n Пока дефибрилляция нет готового дефибриллятора: – Прекордиальный удар однократно § При «свежей» остановке – в первые 30 (10) секунд § При ФЖ / ЖТ на кардиомониторе – Основные реанимационные мероприятия n ? Начало с массажа сердца и ИВЛ (2’) при длительной (>5’) остановке

Электрическая дефибрилляция n Снижение выживаемости – 7 – 10%/мин Valenzuela T. , et al. N Engl J Med 2000; 343: 1206 -1209.

ALS – формы волн дефибрилляции 54 – 63% Дж 91% 360 77 – Монофазная затухающая синусоидальная 86 – 98% 200 Двухфазная усеченная экспоненциальная Монофазная усеченная экспоненциальная > Дж 85% Двухфазная прямолинейная Carpenter J, et al. Resuscitation 2003; 59: 189 -96.

ALS – электрическая дефибрилляция n Позиция электродов

ALS – электрическая дефибрилляция n Позиция электродов n. Максимальная энергия разряда n. Достаточное усилие n. Улучшение контакта n. Нанесение разряда во время выдоха

ФЖ / ЖТ без пульса Диагностика остановки кровообращения Оценка ритма Разряд 360 (200) Дж НМС + ИВЛ (2 минуты) АНТИАРИТМИКИ – после 3 неэффективных разрядов АДРЕНАЛИН – после 2 неэффективных разрядов Контроль эффективности Венозный доступ Мониторинг ЭКГ Защита ВДП Кислород Устранение причин

Вазопрессоры После 2 неэффективных разрядов n Адреналин n – – n α-адреномиметик β-адреномиметик По 1 мг каждые 3 – 5 мин. Высокие дозы – развитие аритмий Вазопрессин – Агонист V 1 -рецепторов гладких мышц – 40 ЕД n Вместе или вместо - ? Aung K, Htay T. Arch Intern Med 2005; 165: 17— 24

Антиаритмики n Ни один из препаратов не обладает доказанной эффективностью при остановке кровообращения n После 3 неэффективных разрядов Не более одного препарата n n Препарат выбора – АМИОДАРОН – 300 мг в разведении 5% глюкозой до 20 мл, – повторная доза 150 мг, – поддерживающая – 1 мг/мин. в течение 6 часов, далее 0, 5 мг/мин. Kudenchuk PJ, et al. N Engl J Med 1999; 341: 871 -8 Dorian P, et al. N Engl J Med 2002; 346: 884 -90

Асистолия / БПЭА Диагностика остановки кровообращения Оценка ритма Разряд 360 (200) Дж НМС + ИВЛ (2 минуты) АТРОПИН – 3 мг болюсно ЭУФИЛЛИН – 240 – 480 мг АДРЕНАЛИН – по 1 мг каждые 3 – 5 минут Контроль эффективности Венозный доступ Мониторинг ЭКГ Защита ВДП Кислород Устранение причин

Асистолия / БПЭА НЕ ПОЛУЧЕНО ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЭФФЕКТИВНОСТИ: n. Атропина Dumot JA, et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1751 -8. Stiell IG, et al. N Engl J Med 2004; 351: 647 -56. n. Эуфиллина Viskin S, et al. Ann Intern Med 1993; 118: 279 -81. Mader TJ, et al. Acad Emerg Med 2003; 10: 192 -7. n… но оба считаются безвредными.

Асистолия / БПЭА n Дефибрилляция не показана Losek JD, et al. Am J Emerg Med 1989; 7: 571 -5. Martin DR, et al. Resuscitation 1993; 26: 63 -8. n Технические ошибки: – – Мониторирование одного отведения Отсоединение электрода Слишком малое усиление Поляризация геля Cummins RO, Austin Jr D. Ann Emerg Med 1988; 17: 813 -7.

Специализированные реанимационные мероприятия 2005

Что потребуется для проведения СЛР n n n «Две руки» (с головой) Дефибриллятор Устройство для ИВЛ Устройство для восстановления проходимости / защиты ВДП Венозный катетер, шприцы 3 препарата – – – Адреналин Амиодарон Атропин

Что НУЖНО делать? n n n Распознать остановку кровообращения Позвать на помощь Удалить посторонних Проводить непрямой массаж и ИВЛ Обеспечить: – – – Собственную безопасность Дефибриллятор Интубацию, аппарат ИВЛ, кислород Венозный доступ Монитор Необходимые препараты

Чего НЕ НУЖНО делать? n n n Суетиться Надеяться, что пульс появится, если его нет Прерывать массаж сердца ради ЛЮБЫХ дел Смешивать препараты Применять более одного – Прекордиального удара – Антиаритмического препарата

n Несмотря на множество исследований, сердечно-легочная реанимация проводится сейчас в основном так же, как и в момент своего возникновения. American Heart Association, In collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - an international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 3 -430.