Сердечно-легочная и церебральная реанимация в педиатрии Законодательная

Сердечно-легочная и церебральная реанимация в педиатрии

Законодательная база Федеральный закон от 21. 11. 2011 N 323 -ФЗ (ред. от 27. 09. 2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" Приказ МЗ РФ № 460 от 20. 12. 2001 «об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» , (приказ зарегистрирован Министерством Юстиции РФ 17. 01. 2002, № 3170)

Законодательная база Приказ Минздрава РФ № 73 от 4. 04. 2003 «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» . Приказ Министерства здравоохранения и социального развития России № 477, от 4. 05. 2012 н “О утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи” Методические указания № 2000/104 (утв. Минздравом РФ 22. 06 2000) СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. Рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. ( Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях).

Остановка кровообращения приводит к потере сознания в течение 15 -30 сек, появлению изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 15 -30 сек, агональному дыханию, апноэ и максимальному расширению зрачков в течение 30 -60 сек.

По этиологии выделяют два варианта Остановки Кровообращения Первичная - развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током). Вторичная - развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

Этапы умирания Предагония Терминальная пауза Агония (от древнегреческого борьба) Клиническая смерть Биологическая смерть

Предагония Характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма: Нарушение сознания, зрачки расширены, фотореакция сохранена Нарушение ритма дыхания Критическое снижение артериального давления, нитевидный пульс, аритмия Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов.

Терминальная пауза Дыхание прекращается Развивается брадикардия, иногда асистолия Исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. Состояние, продолжающееся 1 -4 мин

Агония Последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Агональное дыхание - слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2 -6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание. Повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление Может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид “маски Гиппократа".

Клиническая смерть Обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти (Неговский В. А. , 1951). Основными признаками клинической смерти являются: Отсутствие сознания Отсутствие самостоятельного дыхания Отсутствие пульсации на магистральных артериях Расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после ОК), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет) Выраженная бледность/цианоз кожных покровов.

Клиническая смерть Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа, умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4 -6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др. )

Несмотря на отсутствие опубликованных результатов проспективных рандомизированных исследований терапевтической гипотермии детей, данные, полученные с участием взрослых пациентов, показали, что терапевтическая гипотермия (от 32 до 34°C) может оказывать благоприятное воздействие на детей подросткового возраста, которые остаются в коме после реанимации при внезапной подтвержденной остановке сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения. Терапевтическая гипотермия (от 32 до 34°C) показана также детям и грудным детям, находящимся в коме после реанимации при остановке сердца.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографические, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом “кошачьего глаза”; поздние – трупные пятна, трупное окоченение).

Сердечно-лёгочная реанимация Это комплекс мероприятий, направленных на диагностику терминального состояния, восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, искусственное дыхание, дефибрилляция и др. )

Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после остановки кровообращения Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Коронарное перфузионное давление (разница между давлением в аорте в диастолу и давлением в правом предсердии) при проведении СЛР должно быть не менее 15 мм рт. ст.

«Реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть» . Результаты оживления во многом зависят от качества проводимой реанимации.

Этапы СЛР КОМПЛЕКСЫ РЕАНИМАЦИОННЫХ ДЕЙСТВИЙ (А. П. Зильбер, 1996) v Первичный реанимационный комплекс (базовый) – используется медицинскими и немедицинскими работниками, прошедшими подготовку; v Специализированный медицинский комплекс – ВСЕ медицинские работники; v Постреанимационная интенсивная терапия – реаниматологи в ОРИТ

ВНИМАНИЕ Отказ любого медицинского работника в помощи умирающему – уголовно наказуемое деяние (ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному – до 3 лет лишения свободы)

Показания к проведению СЛР Остановка кровообращения Остановка дыхания Преагональное и агональное состояния Клиническая смерть

Реанимационные мероприятия не проводятся: При наличии признаков биологической смерти; При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний. Врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью Травма не совместимая с жизнью

Классическая последовательность реанимационных мероприятий была сформулирована П. Сафаром : Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация) - A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей. - В (Breathing) - поддержание дыхания. - С (Circulation) - поддержание кровообращения. Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения) - D (Drugs) - введение лекарств и жидкостей. - Е (ECG) - электрокардиография. - F (Fibrillation) - лечение фибрилляции. Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреанимационном периоде). - G - оценка состояния в постреанимационном периоде - Н - защита мозга - I - комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии

Базовая программа СЛР A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей. В (Breathing) - поддержание дыхания. С (Circulation) - поддержание кровообращения. Поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств,

Базовая программа (этап А) Восстановление проходимости дыхательных путей: ü Тройной прием Сафара Запрокидывание головы Выдвижение нижней челюсти вперед Открывание рта ü Очищение ротоглотки от инородных тел и рвотных масс При подозрении на инородное тело очищать пальцем верхние ДП вслепую у детей не рекомендуется, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Его можно удалить, используя зажим или пинцет.

СЛР в педиатрии Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят 4 удара проксимальной частью ладони, затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова его была ниже туловища в течение всей манипуляции. Выполняют 4 надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, ребенка помещают на бедре так, чтобы голова была ниже туловища.

СЛР в педиатрии У детей старшего возраста или взрослых при обструкции ДП инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серия субдиафрагмальных надавливаний

СЛР в педиатрии

В (Breathing) - поддержание дыхания Методы проведения ИВЛ ü «рот в рот» ; ü «рот в нос» ; üМешком Амбу; üАппаратом ИВЛ

СЛР в педиатрии Подготовка к осуществлению ИВЛ: ü Лицевая маска; ü Воздуховод; ü Ларингеальная маска; ü Интубация; ü Комбинированная пищеводно – трахеальная трубка; ü Коникотомия; ü Трахеостома

СЛР в педиатрии

СЛР в педиатрии НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА ü У детей с раннего возраста до 8 лет для осуществления компрессий может применяться основание ладони, помещенное на один палец выше мечевидного отростка; ü У детей старше 8 лет и крупных детей младше этого возраста применяется двуручная методика как у взрослых.

СЛР детей и грудных детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, а не с искусственного дыхания (последовательность C-A-B вместо A-B-C). СЛР следует начинать с 30 компрессионных сжатий (если помощь оказывается одним реаниматором) или 15 компрессионных сжатий (если помощь детям и грудным детям оказывается двумя медицинскими работниками) вместо 2 искусственных вдохов.

последовательность C-A-B ребенок без сознания и не дышит или задыхается, у вас есть 10 секунд на проверку пульса (на плечевой артерии у грудных детей и на сонной или бедренной артерии у детей). Если в течение 10 секунд пульс не обнаружен или нет уверенности в его наличии, приступайте к компрессионным сжатиям грудной клетки.

1 реаниматолог 30 компрессий затем 2 вдоха 2 реаниматолога 15 компрессий затем 2 вдоха

Частота компрессий не менее 100 в минуту. глубина компрессий не менее 1/3 диаметра грудной клетки

Медицинские работники, выполняющие компрессионные сжатия, меняются каждые 2 минуты

«определение дыхания визуально, на слух, почувствовать дыхание» Исключено из пункта оказания СРМ

БРМ начинать с 5 -и искусственных вдохов. Только в том случае, если ребенок потерял сознание при очевидцах, и никого больше нет рядом, можно начать БРМ с 1 мин компрессий грудной клетки, а затем пойти за помощью; При проведении искусственного дыхания младенцу (ребенок до 1 года) нельзя разгибать голову; следует губами обхватывать рот и нос младенца одновременно

после проведения 5 -и начальных искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, кашель, нормальное дыхание), пульса (у младенцев - на плечевой артерии, у детей старше на сонной; пульс на бедренной артерии - у обоих групп), потратив на это не более 10 сек. При выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание. При отсутствии признаков спонтанного кровообращения начать компрессии грудной клетки;

компрессии грудной клетки осуществлять на нижнюю часть грудины (найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше), на 1/3 глубины грудной клетки ребенка. У младенцев двумя пальцами при наличии одного спасателя и по циркулярной методике при наличии двух спасателей. У детей старше года – одной или двумя руками. продолжать СЛР в соотношении 15: 2;

Критерии эффективности проводимой ИВЛ ü Экскурсия грудной клетки; ü Равномерно прослушивается дыхание с обеих сторон; ü Пассивное выдыхание воздуха; ü Уменьшение или исчезновение цианоза

Критерии адекватности непрямого массажа сердца Появление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией; Сужение ранее расширенных зрачков; Появление систолического АД

Специализированная программа СЛР D (Drugs) - введение лекарств и жидкостей. Е (ECG) - электрокардиография. F (Fibrillation) - лечение фибрилляции.

Специализированная программа СЛР G - оценка состояния в постреанимационном периоде Н - защита мозга I - комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии

СЛР в – медикаментозная педиатрии Этап D (drugs) стимуляция сердечной деятельности Пути введения препаратов ü Внутривенно (вены верхней половины туловища – яремные, подключичные, кубитальные; не использовать вены кисти, бедренные вены – «длинный путь» ) Препараты введенные в периферические вены обязательно должны «смываться» инфузией ü Эндотрахеально (через интубационную трубку, можно путем прокола перстнещитовидной мембраны) дозы препаратов в 2 – 2, 5 раза больше от расчетных в/венных и в разведении ü Внутрисердечно

СЛР в педиатрии Что можно вводить эндотрахеально? «Л А Д А Н» Лидокаин Адреналин Диазепам Атропин Налоксон

СЛР в педиатрии Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности и инфузионная терапия v АДРЕНАЛИН ü Повышает силу и частоту сердечных сокращений; ü Улучшает коронарный и мозговой кровоток; ü Сужает периферические сосуды; ü Приводит к централизации кровообращения

СЛР в педиатрии ü Рекомендуемая начальная в/в доза адреналина 0, 01 мг/кг или 0, 1 мл/кг раствора 1: 10000 (1 мл из ампулы разводится 10 мл физиологического раствора) ---> нет эффекта ---> 0, 1 мл/кг раствора 1: 1000 ---> нет эффекта ---> исход скорее всего будет неблагоприятный ü ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АДРЕНАЛИН ВВОДИТСЯ КАЖДЫЕ 3 – 5 МИНУТ ü НЕ ВВОДИТЬ АДРЕНАЛИН ПОКА НЕ ОБЕСПЕЧЕНА ЭФФЕКТИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

СЛР в педиатрии v АТРОПИН используется при вагусных остановках сердца (часто после бронхоскопии, интубации, ларингоскопии и др. ), асистолии и брадисистолии. Применяется в дозе 0, 02 мг/кг; допустимо введение через 3 – 5 минут.

СЛР в педиатрии v. Гидрокарбонат натрия ü Не рекомендуется использование до восстановления самостоятельной работы сердца и адекватной вентиляции легких, т. к ацидоз уменьшится лишь в случае удаления через легкие углекислоты, в противном случае может развиться парадоксальный внутриклеточный ацидоз. Рекомендуемая доза 2 мл/кг 4% раствора Не смешивать с адреналином!

СЛР в педиатрии Введение препаратов кальция (кальция хлорид и др. ) при проведении реанимации показано лишь при: ü Гипокальциемии; ü Гиперкалиемии; ü Гипермагниемии; ü передозировке антагонистов кальция И ВСЁ!!!

СЛР в педиатрии В качестве инфузионного раствора предпочтительно использовать физиологический раствор или раствор Рингера. Не использовать растворы глюкозы на этапе проведения реанимации, т. к глюкоза поступает в ишемизированную область ГМ, где расщепляется до молочной кислоты и накапливается в мозговой ткани, еще больше усиливая повреждение мозга.

СЛР в педиатрии Этап F - Дефибрилляция Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца.

Энергия дефибрилляционных разрядных импульсов Первый дефибрилляционный разряд 2 Дж/кг, В случае устойчивой фибрилляции желудочков энергию можно увеличить до 4 Дж/кг Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

СЛР в педиатрии Предельного числа наносимых разрядов не существует Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения ОБРАТИМА Лечение нужно проводить до тех пор, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия – При асистолии дефибрилляция не показана ( «на всякий случай» , «хуже не будет» ) - будет - электрический разряд способен вызвать ваготонию и повысить рефрактерность сердца к проводимой терапии

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому следует использовать последовательность A-B-C с соотношением «сжатия-вдохи» 3: 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями функции сердца Если остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, необходимо использовать соотношение 15: 2.

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации (желательно использовать пульсоксиметрию вместо оценки цвета)

Вентиляцию легких рекомендуется выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки.

Поддержать постоянное положительное давления в дыхательных путях можно с помощью: Лицевой маски Ларингеального лицевого воздуховода (ларингеальной маски) Интубационной трубки

Ларингеальный масочный воздуховод

Прекращение СЛР Если правильно и своевременно проводимые мероприятия не имеют эффекта в течении не менее 30 минут и при этом отмечаются признаки биологической смерти. Если в процессе реанимации появилось хотя бы одно самостоятельное сердечное сокращение – 30 минут отсчитывается заново.

Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 минут Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений следует принимать с учетом таких факторов, как предполагаемая причина остановки сердца, гестационный возраст, наличие или отсутствие осложнений, возможность применения терапевтической гипотермии и предварительно озвученное родителями мнение относительно допустимого риска развития заболеваний. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные патологии говорят о высокой вероятности ранней смерти или слишком высоком риске развития заболеваний в случае выживания, реанимация не показана.

СЛР в педиатрии Тактические ошибки проведении СЛР Задержка с началом СЛР; Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц; Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий; Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий; Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания

Обучение работе в команде Реанимационные мероприятия зачастую выполняются одновременно, поэтому медицинские работники должны уметь работать в команде, чтобы свести перерывы между компрессионными сжатиями к минимуму. Получение навыков работы в команде и навыков руководителя попрежнему является важной частью обучения, особенно обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечно- сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.

Оформление документации Запись в амбулаторной карте или истории болезни: Дата, время Вызван процедурной медсестрой У ребёнка диагностирована клиническая смерть (АШ и т. д. ) – сознание отсутствует, пульс на сонной артерии (плечевой артерии у детей до 1 года) не определяется, спонтанное дыхание отсутствует,

Оформление документации Отмечается разлитой цианоз, зрачки широкие, реакции на свет нет. Вызвана реанимационная бригада ССП (время). Начаты реанимационные мероприятия в условиях процедурного кабинета – проведена санация верхних дыхательных путей электроотсосом (щипцами, пинцетом, пальцем)

Оформление документации - искусственная вентиляция лёгких методом «рот в рот» (мешком Амбу через лицевую маску) с оксигенотерапией (кислородная подушка), непрямой массаж сердца (в соотношении 2: 15, 2: 30) Для декомпрессии введён зонд в желудок Произведён сосудистый доступ (кубитальная, кистевая вена) либо невозможен.

Оформление документации Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности (внутривенно, эндотрахеально через прокол перстнещитовидной связки) – адреналин в дозе 0, 1 мл/год (кратность), атропин в дозе 0, 05 мл/год (кратность). Холод к голове (пузырь со льдом). Инфузионная терапия – в/в 0, 9% физиологический раствор Na. Cl (0, 51 мл/кг в минуту).

Оформление документации Проводимые реанимационные мероприятия эффективны – кровообращение восстановлено в течении …. минут. Ребёнок передан врачу-реаниматологу ССП (время). Либо – проводимые реанимационные мероприятия в течении 30 минут безуспешны. В …. (время) констатирована биологическая смерть. Подпись врача (лидера), членов реанимационной бригады.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий 1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски. 2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить “Что с Вами? ”. Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии - это недостоверный метод

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий 3. Принять решение: Если пострадавший реагирует - оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего; Если пострадавший не реагирует - громко позвать на помощь, повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка - рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Альтернативный способ – запрокидывание головы путем подведения одной руки под шею больного, а другой - на лоб пострадавшего.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий 4. Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо увидеть, услышать и почувствовать дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек. Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное, или отсутствует.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий 5. Принять решение: a. если пострадавший дышит нормально поместить его в боковое стабильное положение, вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания; b. если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует – попросить окружающих вызвать помощь и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно по мобильному телефону). Вы можете покинуть пострадавшего для доставки автоматического наружного дефибриллятора только в том случае, если он в шаговой доступности. Начать компрессии грудной клетки.

Компрессии грудной клетки: встать на колени сбоку от пострадавшего; расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т. е. на нижнюю половину грудины); расположить основание другой ладони поверх первой ладони сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть на центре грудной клетки, грудины; расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину не менее одной трети диаметра грудной клетки приблизительно 5 см (2 дюйма) обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии; продолжать компрессии грудной клетки с частотой 100 в мин; компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время. компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Необходимо выполнять декомпрессию противопролежневых матрасов перед началом CЛP, используя специальный экстренный клапан; при выполнении БРМ в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с расставленными ногами.

Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами (“изо рта в p o т, “изо рта в нос", “изо рта в трахеостому )

зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу; открыть рот, подтягивая подбородок; сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадавшего; произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, (признак эффективного вдоха); избегать форсированных вдохов; поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе; Принять решение: если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта пострадавшего, проверить адекватность открывания дыхательных путей.

Возможная альтернатива проведения БРМ для лиц без медицинского образования выполнение только непрерывных, качественных компрессий грудной клетки с частотой 100 в минуту. БРМ без искусственного дыхания неприемлемы при гипоксической ОК (утопление, обструкция дыхательных путей инородным телом и др. )

СЛР двумя спасателями: один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2 -х вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин