Сердечно-легочная и церебральная реанимация у больных в критических

Сердечно-легочная и церебральная реанимация у больных в критических ситуациях Занятие 2

Вопросы для разбора на занятии • Методы обеспечения проходимости ДП и восстановления дыхания: выдвижение нижней челюсти, разгибание головы, • искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методами «рот в рот» , «рот в нос» , • ИВЛ мешком Амбу • Интубация трахеи • Методы восстановления кровообращения: закрытый массаж сердца, дефибрилляция, основы кардиостимуляции.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Терминальное состояние - конечный период угасания жизнедеятельности, организма, который предшествует биологической смерти.

Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением сердечной деятельности, глубоким нарушением газообмена и метаболизма обычно называется терминальным состоянием, а момент полной остановки кровообращения и дыхания — клинической смертью.

• При биологической смерти наступают необратимые изменения в органах и тканях, прежде всего ЦНС. • Терминальное состояние в зависимости от предшествующего состояния и причин, обусловливающих смерть, длится разное время и включает следующие периоды: преагония, агония и клиническая смерть.

Преaгония • заторможенность • падение АД ниже 60 -70 мм рт. ст. • учащение и уменьшение наполнения пульса • одышка • изменение окраски кожных покровов (побледнение, цианоз)

Преaгония • Длительность от нескольких минут и часов до суток. • Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания • Развивается гипоксия органов и тканей, накапливаются недоокисленные продукты. • Это вызывает резкие нарушения всех органов и систем opганизма развивается агония.

Агония • отсутствуют сознание и глазные рефлекcы • тоны сердца глухие • АД не определяется • пульс на периферических сосудах нитевидный или не пальпируется, на сонных артериях — слабого наполнения, • дыхание редкое судорожное или глубокое и частое

Агония • продолжительность от нескольких минут до нескольких часов • возможно включение комплекса последних компенсаторных и приспособительных функции организма • нередко отмечается усиление почти угасших функций дыхания и кровообращения, а иногда кратковременное восстановление сознания

Агония • Быстрое накопление недоокисленных продуктов в результате гликолиза, неадекватного дыхания и кровообращения приводит к окончательному истощению компенсаторных механизмов, остановке сердца и дыхания.

Клиническая смерть (КС)

Клиническая смерть (КС) - переходное состояние между жизнью и смертью, в течение которого в наиболее ранимых тканях (прежде всего ЦНС) еще не наступили необратимые изменения. • Это делает возможным оживление организма.

Признаки клинической смерти: • • • отсутствие сознания отсутствие дыхания отсутствие кровообращения полная арефлексия максимально расширенные зрачки

Продолжительность клинической смерти зависит от интервала времени, который переживает • • • кора ГМ в отсутствие кровообращения и дыхания, и от следующих факторов: состояния организма при КС характера и продолжительности периода, предшествующего умиранию причины угасания сердечной деятельности возраста температурных условий

Нарушения важных функций при ТС (КС) • резкое снижение содержание сахара и гликогена, макроэргических фосфорных соединений (АТФ, ЛДФ) в ГМ • накопление молочной кислоты • уменьшение содержания легкогидролизуемых амидных групп белков, связанных амидных групп • нарастание содержания аммиака

Нарушения важных функций при ТС (КС) • Больше всего страдают клетки коры ГМ и мозжечка (ствол головного мозга повреждается значительно меньше)

Последовательность выключения отделов ГМ

Нарушения важных функций при ТС (КС) • Функция автоматизма и проводимости сердца сохраняется в течение 20— 30 мин после наступления клинической смерти. • Резко нарушается функция почек в результате снижения почечного кровотока, угнетаются процессы активной и пассивной реабсорбции и секреции в канальцах почек. • Могут возникнуть обширные поражения почечной и печеночной паренхимы.

Термины «клиническая смерть» и в значительной степени «терминальное состояние» могут быть ассоциированы с термином «остановка сердца и дыхания» и наоборот.

• Прекращение или угнетение любой другой функции при сохранном дыхании и кровообращении еще не свидетельствует о терминальном состоянии и клинической смерти.

Этиология ТС Остановка дыхания возникает при • тяжелых травмах • ожогах • утоплении • асфиксии • отравлении СО • отравлении химическими веществам, • при токсикозах и воспалительных заболеваниях (сливная пневмония, сепсис и др. ) • дыхание инертными газами (гелий, закись азота и др. ).

Причины остановки кровообращения • • • ОИМ инсульт асфиксия травмы болезни сердца побочные эффекты лекарственных веществ (адреналин, новокаинамид, сердечные гликозиды, эуфиллин) • передозировка наркотических веществ • нарушения водно-электролитного обмена • гипертермия

Причины остановки кровообращения • Особо опасна гиповоломия— крово- и плазмопотеря. • Потеря значительного количества крови может привести к выраженной гиповолемии и остановке кровообращения.

Патогенез • Механизм остановки дыхания сводится к тому, что в результате перечисленных причин нарушается поступление кислорода в легкие. • Развиваются резко выраженная гипоксемия, гипоксия, гиперкапния и метаболический ацидоз, что угнетает дыхательный центр.

Патогенез • Рефлекторная остановка сердца возникает чаще всего в результате усиления рефлексов блуждающего нерва, особенно на фоне гиперкапнии. • Резкие нарушения калиевого обмена приводят к остановке сердца, так как своим участием в обмене углеводов калий влияет на сокращение мышечного волокна.

Патогенез Часто причиной остановки сердца является сочетание • гипоксии • гиперкапнии • метаболического ацидоза • гиперкалиемии, которые нарушают возбудимость, проводимость и сократимость сердечной мышцы.

Патогенез • Остановка сердца при различных интоксикациях происходит вследствие нарушений образования энергии, превращения химической энергии мышцы сердца в механическую в результате расстройств всех видов обмена

Клиника и диагностика ТС и КС • характеризуется полной остановкой дыхания и кровообращения, прекращением одной из этих функций или резким угнетением их.

Клиника и диагностика ТС и КС Признаки резкого угнетения или отсутствия дыхания: • цианоз кожных покровов • резкая синюшность губ • полное отсутствие или отдельные поверхностные дыхательные движения с участием вспомогательных мышц

Клиника и диагностика ТС и КС На основании наблюдения за движениями грудной клетки трудно установить отсутствие дыхания.

Единственным верным признаком существующей вентиляции является выдох. • Проверить его легче всего «аускультативно» , передвигая ухо или фонендоскоп без мембраны ко рту или носу больного

Продромальные признаки остановки кровообрaщения 1. резкое падение АД 2. брадикардия или выраженная тахикардия, сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами, возникновение аритмии 3. изменение окраски кожи и слизистых (быстрое увеличение синюшности, землистый цвет кожи) 4. аритмичное дыхание 5. на ЭКГ групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, блокады II - III степени.

При внезапной остановке сердца наблюдаются: • отсутствие пульсации на больших артериях (общая сонная, бедренная артерии) • остановка дыхания • потеря сознания • отсутствие сердечных тонов • расширение зрачков • бледность или синюшность кожи

• Отсутствие пульса на крупных артериях - наиболее ранний симптом остановки кровообращения.

• Расширение зрачков относительно более поздний симптом гипоксии мозга, возникает спустя 30 -60 с после начала внезапной остановки кровообращения. Не нужно ждать появления этого симптома!

• Окраска кожных покровов при остановке сердца чаще пепельно-серая, если причиной остановки кровообращения является гипоксия - развивается цианоз.

Смерть Варианты умирания (перехода от жизни к смерти) • Постепенное угасание жизненных функций у больного старческого возраста • Умирание при тяжелой патологии, которая не поддается интенсивной терапии • Умирание при неизлечимой патологии • Умирание при травме, несовместимой с жизнью • Внезапная смерть • СЛР

ПЕРВОНАЧАЛЬНО - ЛЮБАЯ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ДОЛЖНА РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК ОБРАТИМАЯ!

Терминальные состояния: Предагональное состояние Терминальная пауза Агония СМЕРТЬ КЛИНИЧЕСКАЯ «СМЕРТЬ СОЦИАЛЬНАЯ» СМЕРТЬ БИОЛОГИЧЕСКАЯ

Внезапная смерть • ИБС – убийца № 1 в мире • Первый симптом ИБС – внезапная смерть в 25% случае • Тенденция к резкому омоложению ИБС • Средний возраст жертв 1975 – 55 лет 1992 – 49 лет • Остановка сердца по аритмическому типу > 90%

Результаты реанимаций • W. Kouenthowen - 70% • При фибрилляции желудочков, когда ЛСР начата прохожим в первые 3 -4 мин. – • 40 % При фибрилляции желудочков у больного в ОИТ, находящемся на мониторе - 82% • При остановке сердца по типу асистолии < 10% • При остановке сердца по типу беспульсовой электрической активности (электромеханической диссоциации) 0. 2 - 0. 02%

Результаты реанимаций (долговременное выживание) • Больничные остановки сердца – 12 -15 % • ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ остановки сердца - 5 -7% • Сообщается о частоте успешного восстановления кровообращения в стационарах в 12 - 58% • До выписки из больницы доживает 7– 24% пациентов

Основные признаки остановки сердца

Дополнительные признаки клинической смерти: • • отсутствие сознания изменение цвета кожных покровов (цианоз, бледность, землистый цвет) изменение цвета крови, прекращение кровотечения из ран расширение зрачка кратковременные судороги звуковые феномены при частичной обструкции дыхательных путей (храп, кукареканье, бульканье, свистящие хрипы отсутствие тонов сердца отсутствие АД на периферии

Поддержание нормального тканевого метаболизма зависит от адекватности доставки кислорода, т. е. от функционирования сердечно -сосудистой системы (ССС)

гипоксия • В мозге Ра. О 2 падает с 13 к. Па до 2, 5 к. Па в течение 15 сек, что приводит к утрате сознания • После 1 мин Ра. О 2 падает до 0

ЛСР должна быть начата немедленно ОЧЕВИДЦЕМ реанимационной ситуации !

ФАКТОРЫ, ПРЕДОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОД РЕАНИМАЦИИ • ПРИЧИНА, ВЫЗВАВШАЯ ОСТАНОВКУ СЕРДЦА • ВИД ОСТАНОВКИ СЕРДЦА G ВРЕМЯ НАЧАЛА СЛР G МЕТОДИЧЕСКАЯ ТОЧНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛР G ВРЕМЯ ПРИБЫТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРИГАДЫ G АДЕКВАТНОСТЬ ОСНАЩЕНИЯ

ЭТАПЫ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ 1. Элементарное поддержание жизни с помощью классических методов (АВС-проводит очевидец)= БАЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА ЖИЗНИ 2. Специализированные методы реанимации (интубация. дефибрилляция, лекарственная терапия , ЭКГ-диагноз - проводят профессиональные реаниматологи) УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ ПОДДЕРЖКА ЖИЗНИ 3. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ после восстановления (проводят реаниматологи)

Клинические предвестники острой остановки кровообращения • нарушение проходимости ДП дыхание - остановка дыхания ЧД менее 6 или более 36 в мин • • • кровообращение ЧСС менее 40 или более 140 уд/мин Сист. АД < 90 мм рт. ст. нарушения уровня сознания • другие нарушения (массивная кровопотеря, воздушная эмболия и др. )

ЭКГ-предвестники остановки кровообращения: • частые (>5 в мин) желудочковые экстрасистолы • политопные желудочковые экстрасистолы • ранние (R на Т) желудочковые экстрасистолы • парные и залповые желудочковые экстрасистолы • желудочковая пароксизмальная тахикардия • брадикардия • блокады сердца

Азбука сердечно-легочной реанимации (по П. Сафару): А — Airways (восстановление проходимости дых. путей) В — Breathing (искусственное дыхание) С — Circulation (восстановление кровообращения)

Азбука сердечно-легочной реанимации (по П. Сафару): А — Airways (восстановление проходимости дых. путей) В — Breathing (искусственное дыхание, ИВЛ) Blood gases (анализ газов крови и их коррекция) С — Circulation (восстановление кровообращения) Cardiac massage (массаж сердца) D — Defibrillation (дефибрилляция) Drugs (введение препаратов — адреналин, лидокаин и др. ) Е — ECG (ЭКГ-мониторинг) Electrolytes (анализ и коррекция электролитов крови)

Изменение последовательности А-В-С на С-А-В • • Посмотреть часы! Позвать на помощь! С – circulation А – airways • В - breathing

Прекардиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекардиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подачи разряда.

Алгоритм базисной СЛР (старый) : 1. Оценка безопасности для оказывающего помощь 2. Оценка сознания 3. Если без сознания — позвать на помощь 4. Проверка проходимости ДП и наличия дыхания в течение 10 с • правило «трех П» (послушать, почувствовать, посмотреть) 5. При отсутствии самостоятельного дыхания — позвонить « 03» 6. Вернувшись к пациенту после контроля пульса и его отсутствии — выполнить 30 компрессий грудной клетки • соотношение вдохи : компрессии = 2: 30 (2: 30 – двое) • 100 компрессий в минуту 7. Продолжайте до прибытия реанимационной бригады

Фазы сердечно-легочной реанимации (СЛР): ФАЗА 1 — экстренная оксигенация • восстановление проходимости дыхательных путей (вывести вперед нижнюю челюсть и поднять подбородок, воздуховод, лицевая или ларингеальная маска, интубация трахеи); • искусственное дыхание (рот в рот, рот в нос, мешком Амбу и др. ); • искусственное кровообращение — массаж сердца (2 вдоха : 30 компрессий).

Фазы сердечно-легочной реанимации (СЛР): ФАЗА 2 — восстановление самостоятельного кровообращения. ЭКГ-мониторинг; • введение фармакологических средств и инфузионных растворов; • дефибрилляция. •

Фазы сердечно-легочной реанимации (СЛР): ФАЗА 3 — реанимация мозга и ИТ после реанимации. • выяснение причины острой остановки кровообращения и ее лечение • мероприятия по восстановлению функций мозга • ИТ в постреанимационном периоде

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • А- airway for victim На этапе срочной помощи : - Положение больного ( подушку убрать, больного на пол (? ) - Разгибание головы назад - Поднимание шеи - Выведение нижней челюсти вперед (за углы, за резцы и подбородок, за одну дугу нижней челюсти) - Введение воздуховода

Если при попытке искусственного вдоха нет экскурсий грудной клетки – повторить все этапы

Тройной прием Сафара

экспираторные методы искусственного дыхания • Первые 120 -150 мл - воздух мертвого пространства дыхательных путей реаниматора Выдыхаемый воздух человека: • КИСЛОРОД -16 -17 % • Углекислый газ - 5%

Такая газовая смесь способна поддерживать • РО 2 80 -85 мм рт ст • Sаt Нв О 2 - 93 -94 % • РСО 2 45 -48 мм рт ст

Искусственное дыхание изо рта в рот Длительность вдувание 1 сек

ИВЛ экспираторным методом

ИВЛ экспираторным методом с помощью специальной салфетки

ИВЛ экспираторным методом изо рта в нос

Контроль выдоха при проведении искусственного дыхания

Действия при попадании инородного тела в ВДП Типичный вид человека, который подавился

Действия при попадании инородного тела в ВДП (человек подавился) Выполнение приема Хемлига у человека в сознании

Действия при попадании инородного тела в ВДП (человек подавился) Выполнение приема Хемлига у беременной женщины

Приемы самопомощи при аспирации инородного тела

Приемы первой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании

Действия при попадании инородного тела в ВДП (человек подавился) Выполнение приема Хемлига у человека без сознания

Первая помощь попадании инородного тела пострадавшему, находящему без сознания

Действия при попадании инородного тела в ВДП (человек подавился) Удаление инородного тела из ротовой полости Открывание рта пострадавшего пальцем

Восстановительное (транспортное) положение у человека без сознания

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ специализированная помощь А- airway for victim

Введение ротового воздуховода

Носовой воздуховод

Прием Селика

Поддержание кровообращения С- circulation

Остановка сердца - полное прекращение или резкое угнетение сократительной механической работы миокарда , при котором прекращается кровоток через мозг, легкие коронарные сосуды и т. д.

Причины остановки сердца 1. Первично кардиогенной природы (> 60% - ОИМ, аритмии, тампонада и т. д. ) 2. Внесердечные (гипоксия любого происхождения, острая гиповолемия и анемия, резкие нарушения КОС и электролитного баланса). 3. Рефлекторные

Виды остановки кровообращения 1. АСИСТОЛИЯ 2. Фибрилляция желудочков 3. Беспульсовая электрическая активность (электромеханическая диссоциация) 4. Желудочковая тахикардия

Диагностика остановки сердца 10 -15 сек Симптомы остановки сердца • отсутствие пульса на сонных артериях - кардинальный патогномоничный симптом остановки сердца • остановка дыхания - до 30 с после остановки сердца (отсутствие экскурсий гр. клетки, «гаспинг» ) • расширение зрачков на свет - до 90 с после остановки сердца

Контроль пульса на сонной артерии

Наружный массаж сердца Успех зависит от техники проведения! - твердая поверхность - реаниматор НАД жертвой - массаж прямыми руками - правильно выбранная зона компрессии (граница средней и нижней трети) или нижняя граница - на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка

Наружный массаж сердца Успех зависит от техники проведения! -пальцы рук реаниматора не касаются грудной клетки - смещение грудины строго вертикально на 5 -7 см - частота 100 в мин. Не допускать остаточной компрессии, не отрывать рук в момент полной декомпрессии, нежелателен перекрест кистей рук ( оптимально -- ладонь над ладонью, 90 град. к грудине)

Непрямой массаж сердца

Теория грудного насоса ª легкие легко сжимаемы ªлегкие содержат много крови ªвнутригрудное давление не передается на вены благодаря наличию в них клапанов • Кровь, выдавливаемая из легких, течет в аорту • Левые отделы сердца "пассивный трубопровод"

В момент систолы (компрессии) клапаны открыты

Схема грудного насоса направление кровотока

Искусственное дыхание и компрессии грудной клетки проведении реанимации 1 спасателем 30 : 2

Искусственное дыхание и компрессии грудной клетки проведении реанимации 2 спасателями 30 : 2

1 или 2 реаниматора 2 вдоха подряд после 30 компрессий ( 2 : 30 )

Обычный массаж сердца обеспечивает не более 20 % нормального сердечного выброса, не более 10 -15% от нормального мозгового и коронарного кровотока !

Спасибо за внимание!