Сердечно-легочная и церебральная реанимация СЛЦР Раздел РЕАНИМАЦИЯ И

Сердечно-легочная и церебральная реанимация СЛЦР Раздел «РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ» доц. ПАВЛОВА Р. А.

мелковолновой фибрилляции желудочков с целью перевода её в крупно- иди средневолновую с последующей дефибрилляцией и при идиовентрикулярном ритме с целью перевода его в синусовый). Максимально допустимой дозы при данных состояниях не существует - принцип quantum satis (сколько нужно). Однако это совсем не значит, что адреналин можно вводить бесконтрольно, так как введение слишком большой дозы может привести к рецидиву фибрилляции желудочков после восстановления ритма. Начинать следует после убеждения в неэффективности атропина с 0, 5

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ – состояния, которые представляют n - непосредственную или n - вероятную опасность для жизни n -вызывают n тяжелые субъективные страдания(боль, рвота, одышка, острая анурия, расстройства стула и т. п. ) n

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ крайняя степень нарушения жизненно важных функций организма, n которые быстро приводят к остановке сердца и дыхания без СЛЦР. n

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ 1. геморрагический шок (гиповолемия) n 2. ТЭ осложнения n 3. болевой синдром n 4. посттрансфузионные осложнения и реакции n 5. анафилактический шок n 6. обмороки n 7. кома. n

РЕАНИМАЦИЯ это система мер, направленных n - на восстановление и n - временное замещение остро угасших или угасающих функций организма. n

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ система мероприятий, направленных n - на профилактику n и n - поддержание и нормализацию восстановленных жизненно – важных функций организма. n

Терминальное состояние n – критический уровень расстройств жизнедеятельности с катастрофическим нарушением n - газообмена n - метаболизма n - падением гемодинамики

К терминальным относятся n 1. Предагония. Сознание затуманено, дыхание сохранено, опасных сдвигов гемодинамики нет. n 2. Терминальная пауза - предположительно вагусного генеза остановка сердца и дыхания. Затем происходит восстановление сердечного ритма. n 3. Агония. Сознание отсутствует (сопорозное состояние или кома). Дыхание судорожное (агонального типа Биота, Чейна. Стокса, гаспинг). Нарушения сердечного ритма (залповые экстрасистолии, аллоритмии, предсердный ритм и так далее).

Смерть человека n. Это гибель организма как целого

В процессе умирания различают n Агония – прогрессивное угасание внешних признаков жизнедеятельности n Клиническая смерть – обратимые патологические изменения в органах и системах n Смерть мозга – необратимые изменения в головном мозге n Биологическая смерть – постоянные необратимые (трупные) изменения во всех органах и системах

n n Конечной задачей лечения больных в реанимационных отделениях обеспечение больному максимально возможного возврата к полноценной личной социальной активности, восстановление функций его центральной нервной системы, включая функцию высших отделов мозга n сознание, мышление, память, эмоциональные реакции.

При длительном умираниимедленно прогрессирующем умирании (длительная гипотензия) очаговые или необратимые региональные изменения могут возникать в коре большого мозга и в некоторых подкорковых и стволовых отделах мозга еще до наступления клинической смерти и даже на фоне частичного сохранения сознания. n

При внезапной остановке сердца без предшествующего периода гипотензии необратимые изменения в мозге развиваются, по современным данным, не ранее 20 -30 минут

Посмертные изменения n Функциональные -отсутствие сознания, ЧД, пульса, АД, отсутствие любых рефлексов. n Инструментальные – ЭЭГ, ангиографические. n Биологические – мидриаз, бледность, цианоз, мраморность кожных покровов, общая гипотермия. n Трупные – ранние признаки, поздние признаки

Клиническая смерть n – момент полной остановки n - кровообращения и n - дыхания n Признаки клинической смерти: 1. Ранние- отсутствие сознания (через 17 сек. после остановки сердца) n - отсутствие пульса на a. carotis int. n n 2. Поздние- симметричный мидриаз (ч/з 60 сек. после остановки сердца)

Бесспорные признаки биологической смерти: трупное окоченение n nn- - “гипостазы” “кошачий” зрачок (симптом Белоглазова)

Инструкция по определению критериев и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий n Приказ МЗ № 73 от 04. 03. 2003 n Регистр № 4379 Минюсста РФ о т 04. 2003

Констатация смерти человека n При биологической смерти - на основании наличия трупных изменений n при смерти мозга – в леч. учреждениях в соответствии с «инструкцией по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (Пр. МЗ № 460 от 20. 12. 2001. регист. № 3170 Минюст Рф от 17. 01. 2002)

Прекращение реанимационных мероприятий При признании их абсолютно бесперспективными n При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий n При неэфективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненных функций в течение 30 минут. n

Отказ от реанимации n При наличии признаков биологической смерти n При наступлении клинической смерти на фоне прогрессировании достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Виды остановок сердца n - Идиовентрикулярный (желудочковый) электромеханическая диссоциация - ритм с частотой сердечных сокращений 30 и менее ударов в минуту. n - Трепетание или тахиаритмия порядка 250 -400 приводит к практически полной остановке гемодинамики и, кроме того, быстро (в течение нескольких секунд) сменяется фибрилляцией желудочков - разрозненным сокращениям различных волокон миокарда желудочков, поэтому клинически проявляются они одинаково. Фибрилляцию по амплитуде волны делят на крупно-, средне- и мелковолновую, причём мелковолновая развивается в течение нескольких минут из крупно- и средневолновой из-за истощения ресурсов сердца. n - Асистолия (прямая линия на ЭКГ). Возникает первично (например, при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса) или развивается в течение нескольких минут из фибрилляции желудочков и идиовентрикулярного ритма вследствие истощения ресурсов сердца.

I СТАДИЯ: Элементарное поддержание жизни A (airway control) - восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей; n B (breathing) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ); n C (circulation) - поддержание адекватного кровообращения - закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка кровотечения; n

АЛГОРИТМ СЛЦР ПОЛОЖЕНИЕ ВИЗУАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ АКТИВНОЕ ПАССИВНОЕ --- ? ТРОНУТЬ ЗА ПЛЕЧО ТАКТИЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ РЕАКЦИЯ ЕСТЬ РЕАКЦИИ НЕТ--- ? ТРОЙНОЙ ПРИЕМ РЕАКЦИЯ ЕСТЬ РЕАКЦИИ НЕТ --- ? ПОЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ БОЛЬНОГО В РЕАНИМАЦИЮ! ОЧИСТИТЬ РОТОГЛОТКУ 2 ВДОХА ПУЛЬС НА ART. CAROTIS? ПУЛЬС ЕСТЬ ПУЛЬСА НЕТ--- ! ОСМОТРЕТЬ НА ПРЕДМЕТ НАЛИЧИЯ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ? КРОВОТЕЧЕНИЕ ЕСТЬ ОСТАНОВИТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕТ НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА И ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ РОТ КО РТУ

II СТАДИЯ: Дальнейшее поддержание жизни. Выполняется врачебным персоналом на догоспитальном и госпитальном этапах: n D (drugs and fluids) - медикаментозная терапия (внутривенное, внутриартериальное, эндотрахеальное, внутрисердечное, у детей возможно внутрикостное введение лекарств и растворов); n E (electrocardiography) электрокардиография. F (fibrillation treatment) - электроимпульсная терапия. n n

основные препараты при реанимации (1): - Атропин - однократная доза 0, 5 -1 мл 0, 1% раствора, повторяется по показаниям: асистолия, брадиаритмия. С начала реанимации предпочтение - атропину, а не адреналину Перейти на инъекции адреналина лишь при отсутствии эффекта от атропина. Начинать с минимальной дозы и увеличивать только при отсутствии эффекта, иначе возникающая тахиаритмия может перейти в фибрилляцию желудочков.

АДРЕНАЛИН - однократная доза 0, 5 -2 мл 0, 1 -0, 18% раствора, повторяется по показаниям (при асистолии с целью восстановления ритма, мелковолновой фибрилляции желудочков с целью перевода её в крупно- иди средневолновую с последующей дефибрилляцией при идиовентрикулярном ритме его в синусовый). с целью перевода Максимально допустимой дозы при данных состояниях не существует - принцип quantum satis ( введение слишком большой дозы может привести к рецидиву фибрилляции ) Начинать следует (после убеждения в неэффективности атропина) с 0, 5 мл раствора, выждать 0, 5 -2 мин повторять до достижения нужного эффекта с последующим прекращением Время действия адреналина - 5 минут.

Преднизолон –однократная доза от 25 до 100 мг. Оказывает противошоковое действие, потенциирует действие атропина и адреналина на миокард. Повторяется quantum satis при арреактивности миокарда к атропину и адреналину до 1000 мг и более

Раствор бикарбоната натрия (молярный – 8, 4 % - из расчета 1 мл/кг, первая доза через 10 мин. после остановки сердца) Как правило, скорость введения и такова: 200 мл 4% раствора за 10 -20 минут, и чем позже начата инфузия, тем выше должна быть скорость. Растворы глюкозы 40%, 20%, 10% по 60 – 80 мл.

Лекарственные средства вводятся: - в/в, - внутрисердечно (адреналин, атропин, хлористый кальций; бикарбонат натрия не вводится!), - интратрахеально (адреналин, атропин в дозах в 2 раза превышающих в/в; бикарбонат натрия не вводится!)

(ЭИТ) ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ – 1 -ый разряд 2 -3 -4 -5 дж/кг - 220 – 230 дж эквивалентно 4 кв повторять через 1 -1, 5 мин с увеличением заряда на 0, 5 кв (2530 дж) Max (взрослые) – 400 дж (7 кв) Max (дети) – 340 дж (6 кв)

Прямая дефибрилляция -110 – 230 дж (2 – 4 кв) Возможна экстренная электрическая стимуляция сердца (чрезкожные песмейкеры) осложнения: синусовая тахикардия, начинающийся отек легких на фоне резкого повышения АД, «нормализационные» эмболии, ожоги под электродами

Причины неудачной реанимации- позднее начало реанимации (более 3 – 6 минут после остановки сердца) - продолжающееся кровотечение - продолжающаяся гипоксия

III СТАДИЯ: Длительное поддержание жизни n осуществляется в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР): n G (gauging) - мероприятия, направленные на выяснение причины развития терминального состояния, определение прогноза. n H (human mentation) - мероприятия, направленные на восстановление функции мозга и человеческого мышления (церебральная реанимация). n I (intensive care) - интенсивная терапия (ИТ), направленная на восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений.

Необходимо (идеально) n - седирование больного. n -уменьшается потребление кислорода нейронами n исключена опасность возбуждения больного сразу после восстановления самостоятельной гемодинамики. n Седация ГОМК в дозе 100 -200 мг/кг (0, 5 -1, 0 мл/кг 20% раствора) струйно, n диазепам в дозе 0, 5 -1, 0 мг/кг (соответствуют 0, 10, 2 мл/кг 0, 5% раствора) или 2 -4 мл взрослым струйно, n 20 мг/кг тиопентал-натрия струйно (в виде 2, 5% раствора.