Сердечная недостаточность ХСН 1999 г p p

Сердечная недостаточность

ХСН (1999 г) p p p Распространённость ХСН (клинически выраженная) – 1, 8% в популяции (Россия) Общее число пациентов с дисфункцией левого желудочка – 12 млн человек в России У лиц старше 65 лет смертность от ХСН выходит на первое место За последние 10 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет возросло в 6 раз Пятилетняя летальность больных с ХСН достигает 50% Затраты на лечение ХСН – 2– 3% всего бюджета здравоохранения

Недостаточность кровообращения p Недостаточность кровообращения – патологическое состояние, заключающееся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови.

Определение p Сердечная недостаточность – патологическое состояние, при котором дисфункция миокарда приводит к нарушению способности сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями и сопровождается комплексом гемодинамических и нейрогуморальных компенсаторных механизмов.

Распространенность ХСН в РФ за последние 10 лет увеличилась за счет? 1. ХСН I-II ФК 2. ХСН III – IV ФК

Основная причина ХСН I – II ФК? 1. ИБС 2. АГ 3. СД

Основная причина ХСН III – IV ФК? 1. ИБС 2. АГ 3. СД

В РФ преобладает ХСН? 1. С систолической ДЛЖ 2. С диастолической ДЛЖ

Современная эпидемиология ХСН в РФ ü ü Распространенность ХСН в РФ за период 10 лет увеличивается за счет ХСН I - II и не изменяется за счет ХСН III-IV ФК. У женщин выявляется ХСН чаще, чем у мужчин за счет фактора дожития. Продолжительность жизни мужчин, имеющих ХСН, снижается. В РФ высокая распространенность ХСН: ХСН с систолической ДЛЖ - 5, 4 случая на 1000 нас. ХСН с диастолической ДЛЖ - 64, 9 случая на 1000 нас. У больных ХСН I-II ФК основной причиной заболевания является АГ; при ХСН III-IV - ИБС, перенесенный ИМ, MA.

Современная эпидемиология ХСН в РФ ü ü ü Распространенность АГ и ИБС растет как этиологическая причина ХСН за последние 10 лет. Отсутствует преемственность в лечении больных ХСН на амбулаторном этапе с продолжением приема в большинстве случаев одного базисного средства (ингибитора АПФ) Наличие большого числа ФР, плохо леченные сердечно-сосудистые заболевания и неадекватная терапия самой ХСН определяют плохой популяционный прогноз больных.

Механизмы СН 1. 2. 3. Перегрузка сердца давлением возникает при АГ любого происхождения, стенозе аорты или лёгочной артерии, гипертензии в малом круге кровообращения, митральном и трикуспидальном стенозе. Перегрузка объёмом – развивается при пороках сердца с недостаточностью клапанов, при артерио-венозных шунтах, при дефекте межжелудочковой перегородки. Непосредственное поражение миокарда – возникает при ИБС, миокардитах, дистрофиях миокарда, некоторых кардиомиопатиях и др.

Нормальная фракция выброса (ФВ) левого желудочка исключает наличие ХСН? 1. Да 2. Нет

У большинства больных ХСН фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет? 1. ФВ < 40% 2. 40% < ФВ <60% 3. ФВ > 60%

Наличие различной ФВ у больных ХСН в зависимости от жесткости критериев постановки диагноза 5% 78% 9% 17% 20% 71%

Классификация ХСН (1935 г. , XII Всесоюзный съезд терапевтов; Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко) p I стадия – начальная: одышка, тахикардия, быстрая утомляемость появляется только при физическом напряжении.

Классификация ХСН (1935 г. , XII Всесоюзный съезд терапевтов; Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко) p II стадия – признаки недостаточности кровообращения уже в покое: p А – отмечается умеренная недостаточность левого или правого сердца (увеличение печени в умеренной степени, её болезненность, отёки на ногах, которые появляются к вечеру, а к утру исчезают). В – наблюдается недостаточность обеих половин сердца, застой в малом и большом круге кровообращения (печень значительно увеличена, болезненна, отёки могут быть резко выраженными). p

Классификация ХСН (1935 г. , XII Всесоюзный съезд терапевтов; Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко) p III стадия – терминальная: во всех органах возникают необратимые морфологические и дистрофические изменения. При этой стадии полное восстановление компенсации невозможно.

Классификация ХСН (ВОЗ, ПФК, NYHA) p ФК I – ограничения отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. p ФК II – незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

Классификация ХСН (ВОЗ, ПФК, NYHA) p ФК III – заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. p ФК IV – невозможность выполнять какую-либо физическую активность без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Основными патогенетическими механизмами в развитии ХСН являются? p p p активности САС продукции ангиотензина II выработки альдостерона ОЦК Все вышеперечисленное

Клинические симптомы ХСН (одышка, отеки ног, влажные хрипы в легких и др. ) для диагностики ХСН являются? 1. Низкоспецифичными 2. Высокоспецифичными

Нормальная ЭКГ при ХСН встречается ? 1. 2. 3. Как правило В 50% случаев Исключение из правила

ЭКГ при ХСН p p ГЛЖ – у 50 -70% больных Рубцовые изменения (ИМ) БЛНПГ – при ИБС предиктор низкой сократимости ЛЖ Нарушения ритма (МА, Э/С)

R-графия органов грудной клетки для диагностики ХСН имеет? 1. 2. Высокую вариабельность и низкую воспроизводимость Низкую вариабельность и высокую воспроизводимость

R-графия органов грудной клетки при ХСН: 1. 2. 3. Кардиомегалия (свидетельствует о вовлечении сердца в патологический процесс) Венозный легочной застой (позволяет оценить тяжесть СН, объективизировать критерии эффективности терапии) Нормальные размеры сердца не исключают диастолическую дисфункцию миокарда

Эхо. КГ позволяет ? 1. 2. 3. 4. Диагностировать дисфункцию миокарда Уточнить характер дисфункции Провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики Все вышеперечисленное

Эхо. КГ при ХСН 1. 2. 3. 4. 5. Первостепенная роль в диагностике ХСН Позволяет уточнить сам факт дисфункциии миокарда, ее характер Динамическая оценка гемодинамики Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия ХСН Низкая ФВ – маркер негативного прогноза

Другие методы диагностики ХСН 1. 2. 3. МРТ Радиоизотопные методы Определение уровня предсердного натрийуретического пептида

Лечение ХСН (рекомендации Европейского общества Кардиологов, 2008 г. ) A. Основные лекарственные средства: p Ингибиторы АПФ β-адреноблокаторы Антагонисты альдостерона Диуретики Сердечные гликозиды Антагонисты рецепторов к ангиотензину p p p

Лечение ХСН (рекомендации Европейского общества Кардиологов, 2008 г. ) B. Дополнительные ЛС: p p Статины Антикоагулянты (при мерцательной аритмии) C. Вспомогательные: p Периферические вазодилататоры Блокаторы медленных Ca каналов Антиаритмические средства Антиагреганты Негликозидные инотропные средства p p

Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН I. Гемодинамические эффекты: p Системная артериальная вазодилатация (↓ОПС) Венозная вазодилатация (↓преднагрузки) Кардиопротекция: a) предотвращение дилатации левого желудочка b) обратное развитие гипертрофии левого желудочка Увеличение коронарного кровотока Улучшение регионарного кровотока (почки, мозг, скелетная мускулатура и др. ) p p

Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН II. Нейрогуморальные эффекты: p ↓ангиотензин-2 (активность РАС) ↓альдостерон ↓норадреналин (активность САС) ↓АДГ (вазопрессин) ↑брадикинин и др. кинины ↑ПГ J 2 и ПГЕ 2 ↑предсердный Na-уретический фактор p p p

Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН III. Прочие эффекты: p Задержка калия Антиоксидантное действие p

ИАПФ в терапии ХСН C уровнем доказательности А: p p p p С уровнем доказательности B: эналаприл p квинаприл (ренитек, энам, энап) p спираприл каптоприл рамиприл (тритаце) периндоприл (престариум) фозиноприл (фозикард) лизиноприл (диротон)

Антагонисты рецепторов к ангиотензину p p p кандесартан лозартан (лозап) валсартан

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые оказывают избирательное кардиотоническое действие при сердечной недостаточности Препараты СГ: p p p наперстянка пурпуровая – дигитоксин наперстянка шерстистая – дигоксин; целанид (изоланид, ланатозид C) строфант комбе-строфантин ландыш майский – коргликон горицвет весенний – настой травы горицвета

Сердечные гликозиды p p p p p Дигоксин 0, 25– 0, 5 мг – 7– 10 дней Под. доза – 0, 125– 0, 5 мг Изоланид 0, 5– 1, 0 мг – 7– 10 дней Под. доза – 0, 25– 1, 0 мг Дигитоксин 0, 1– 0, 2 мг – 7– 10 дней Под. доза – 0, 05– 0, 15 мг

Состояния, при которых нецелесообразно применение СГ 1. Нарушение диастолического наполнения левого желудочка: p митральный стеноз без мерцательной аритмии амилоидоз сердца гипертрофическая кардиомиопатия констриктивный перикардит массивный экссудативный перикардит p p

Состояния, при которых нецелесообразно применение СГ 2. СН с высоким выбросом: p p тиретоксикоз анемия болезнь Педжета 3. Лёгочное сердце p

Негликозидные инотропные средства p Допамин (дофамин, добутамин) p Ибопамин (скандин) p Преналтерол Миофедрин p p Амринон Милринон p Сульмазол p