Сердечная недостаточность у детей В Ю Малюгин 1

Сердечная недостаточность у детей В. Ю. Малюгин 1 -я кафедра детских болезней БГМУ

Сердечная недостаточность n Сердечная недостаточность - состояние при котором сердце, несмотря на достаточный объем крови, не обеспечивает потребность организма в кровоснабжении.

Сердечная недостаточность n Сердечная недостаточность (СН) – клинический синдром, который может быть вызван любым заболеванием, кардиально обуславливающим нарушение насосной функции сердца с соответствующими симптомами. СН не болезнь, а симптомокомплекс.

Сердечная недостаточность n СН развивается, если сердечный выброс не удовлетворяет метаболические потребности организма, или если сердце не может адекватно справляться с венозным возвратом, что вызывает застой крови в легких (при левожелудочковой недостаточности), или застойные отеки в большом круге кровообращения и асцит (при правожелудочковой недостаточности), или их сочетание.

Сердечная недостаточность n В основе развития СН лежит энергонедостаточность миокарда, которая прежде всего обусловлена недостаточным снабжением миокарда кислородом, в результате которого уменьшается энергообразование и снижаются сократительная и насосная функция сердца

Сердечная недостаточность n Энергетическая недостаточность миокарда проявляется уменьшением систолического и минутного объемов кровообращения, увеличением остаточного диастолического объема крови, вызывающего повышение диастолического давления в полостях сердца.

Сердечная недостаточность n Повышение давления в левом сердце ведет к нарушению кровообращения в сосудах малого круга, альвеолярно-капиллярного газообмена и усугубляет развитие гипоксии.

Сердечная недостаточность n Повышение диастолического давления в правом желудочке вызывает повышение центрального венозного давления, застойные явления в сосудах большого круга кровообращения

Сердечная недостаточность n Гипоксия, возникающая при СН, способствует развитию патологических изменений в миокарде, мозге и паренхиматозных органах (печени, почках и т. д. )

Сердечная недостаточность n n Снижение кровотока в сосудах почек ведет к уменьшению клубочковой фильтрации и сопровождается включением «почечного» звена в патогенезе СН. Из-за активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы увеличивается продукция АДГ гипофиза, что приводит к задержке жидкости в тканях, увеличению ОЦК, дилатации сердца и прогрессирующему снижению сердечного выброса

Сердечная недостаточность n Вследствие уменьшения силы сокращений сердца снижается скорость кровотока в артериях. n Увеличивается ОЦК в микроциркуляторном русле, что способствует агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышению вязкости крови, ведет к увеличению периферического сопротивления и еще большему увеличению рабочей нагрузки на сердце.

Сердечная недостаточность n Гиперактивация нейрогормональных систем: ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой (САС).

Сердечная недостаточность n При так называемой гемодинамической недостаточности, снижение сократительной способности миокарда происходит вследствие перенапряжения сердечной мышцы, когда нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать эту работу.

Формы сердечной недостаточности n Миокардиально-обменная – наблюдается у больных миокардитом или повреждением сердечной мышцы инфекционного, токсического или аллергического характера и обусловлена первичным нарушением обменных процессов в сердечной мышце n Недостаточность сердца в результате его перегрузок

Распространенные причины сердечной недостаточности у детей Возраст появления Внутриутробно (редко) Причины Хроническая анемия с последующей перегрузкой объемом Миокардиальная дисфункция вследствие миокардита Стабильная внутриутробная тахикардия Любая из выше приведенных Первые дни после рождения Критический стеноз аорты или легочной артерии Синдром гипоплазии левых отделов сердца Внутриутробная или неонатальная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Большие системные артериовенозные фистулы Метаболические нарушения (например, гипогликемия, гипотермия, тяжелый метаболический ацидоз) Перинатальная асфиксия с повреждением миокарда Тяжелая внутриутробная анемия (водянка плода) Тяжелая недостаточность трикуспидального клапана или клапана легочной артерии, связанная с гипоксией

Распространенные причины сердечной недостаточности у детей До 1 месяца Любая из вышеприведенных Аномальный дренаж легочных вен, особенно при обструкции легочных вен Коарктация аорты, с или без сопутствующих аномалий Полная блокада сердца, связанная со структурными аномалиями сердца Лево-правые шунты у недоношенных детей (например, открытый артериальный проток) Системные артериовенозные фистулы Транспозиция магистральных сосудов Грудной возраст (особенно 6 -8 недель) Аномальный венозный возврат из легочных вен Бронхолегочная дисплазия (правожелудочковая недостаточность) Атриовентрикулярная коммуникация Общий артериальный ствол Единственный желудочек (трехкамерное сердце) Суправентрикулярная тахикардия Дефект межжелудочковой перегородки

Распространенные причины сердечной недостаточности у детей Детский возраст Острое легочное сердце (вызванное обструкцией верхних дыхательных путей, например при увеличении небных миндалин) Острая ревматическая лихорадка с кардитом Острая тяжелая гипертензия (при остром гломерулонефрите) Бактериальный эндокардит Хроническая анемия (тяжелая) Дилятационная застойная кардиомиопатия Дефицит питательных веществ Приобретенные ревматические пороки сердца (клапанные дефекты) Вирусный миокардит Перегрузка объемом при несердечных проблемах

Сердечная недостаточность у детей Симптомы и признаки n У грудных детей признаки СН включают: тахикардию, тахипноэ, одышку при кормлении, потливость, беспокойство и возбуждение.

Сердечная недостаточность у детей Симптомы и признаки n Одышка при кормлении ведет к недостаточному объему питания и нарушению физического развития, которое может усугубляться повышенными метаболическими потребностями при СН и частыми инфекциями дыхательных путей.

Сердечная недостаточность у детей Симптомы и признаки n Часто отмечается гепатомегалия. В то же время, по сравнению со взрослыми и более старшими детьми, у большинства грудных детей не наблюдаются набухание шейных вен и застойные отеки, хотя иногда могут отмечаться периорбитальные отеки. n Проявления у более старших детей похожи на таковые у взрослых

Сердечная недостаточность n Признаки сердечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни холодные конечности; тахикардия; тахипноэ; кардио- и гепатомегалия; шум в сердце/ ритм галопа.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) NYHA ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕР I Обычная физическая активность не приводит к появлению усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии Нет Может выполнять любую нагрузку не менее 7 минут: пронести 11 кг на 8 шагов; подъем тяжестей весом 36 кг; уборка снега; разбрасывание земли; катание на лыжах, игра в сквош, гандбол или баскетбол; ходьба в припрыжку со скоростью 8 км/ч II Обычная физическая активность приводит к появлению усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии Легкие Может выполнять любую нагрузку не менее 5 минут: сексуальная активность без остановки; работа в саду; катание на роликовых коньках; ходьба по ровной поверхности со скоростью 7 км/ч КЛАСС

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) NYHA КЛАСС ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ III Хорошее самочувствие в покое; небольшая физическая нагрузка приводит к появлению усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии Умеренные IV Наличие признаков в покое; малейшая физическая нагрузка усиливает дискомфорт Выраженные ПРИМЕР Может выполнять любую нагрузку не менее 2 минут: принятие душа или одевание без остановки; перестилание или застилание постели, мытье окон; игра в гольф; ходьба со скоростью 4 км/ч Не может выполнить или не может завершить любой из перечисленных видов деятельности за 2 минуты; не может вообще выполнять любую из данных нагрузок

Сердечная недостаточность у детей раннего возраста n Выделяются три основные группы поражений сердца: - обструкция левых отделов сердца; - сброс крови слева направо; - миокардиальная недостаточность.

Причины обструкции левых отделов сердца у детей Обструкция на любом уровне приносящего и выносящего трактов левого желудочка - cor triatrium - надклапанный митральный стеноз - атрезия митрального клапана (синдром гипоплазии левых отделов сердца) - субаортальный стеноз - клапанный аортальный стеноз - надклапанный аортальный стеноз - коарктация аорты

Обструкция левых отделов сердца у детей n n если артериальный проток (АП) закрывается, как и положено после рождения, то развивается тяжелая сердечная недостаточность, т. к. он уменьшает (разгружает) объем крови. Применение простагландинов Е 1 и Е 2 для поддержания проходимости АП оправдано (в/венно Е 2 по 5 нг/кг/мин) восстанавливает проходимость и исчезает ацидоз, улучшается систолическое кровообращение. Необходимо быстрое хирургическое устранение обструкции.

Обструкция приносящего тракта левого желудочка n Внутрипредсердная обструкция обусловленная - cor triatrium - стенозированием кольца митрального клапана - надклапанной митральной мембраной показание для срочного хирургического лечения.

Обструкция выносящего тракта левого желудочка Возникает из-за: - субаортального стеноза (фиброзное мышечное кольцо) - надклапанного аортального стеноза - показание для хирургического лечения. n

Причины сердечной недостаточности из-за повышенного легочного кровотока (сброс крови слева направо) n n n ДМЖП (большой) ОАП общий артериальный ствол аорто-легочное соединение аномальное впадение легочных вен ДМПП

Сердечная недостаточность из-за повышенного легочного кровотока n Сердечная недостаточность проявляется постепенно. При СН отношение легочного кровотока к системному составляет 2: 1, что ведет к поражению легочных артерий. Лечение – хирургическая коррекция. Возможно применение фуросемида (петлевой диуретик) в дозе 1 мг/кг и калийсберегающего диуретика (спиронолактона) в дозе 1 мг/кг.

Сердечная недостаточность из-за повышенного легочного кровотока Наблюдается эффект и при назначении ингибиторов АПФ, снижающих системное сосудистое сопротивление, в результате уменьшается отношение легочный кровоток/ системный кровоток.

Сердечная недостаточность из-за поражения миокарда (миокардиальной недостаточности). n Причины СН вследствие миокардиальной недостаточности Первичные Вторичные

Классификация миокардиальной недостаточности Первичная - дилатационная кардиомиопатия - рестриктивная кардиомиопатия - гипертрофическая кардиомиопатия n Вторичная - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии - миокардит - асфиксия во время родов - послеоперационная дисфункция сердечной мышцы. n

Классификация степеней сердечной недостаточности у детей раннего возраста Степень I II А Симптомы Формы Признаки СН в покое отсутствуют. После Острая физического напряжения появляется одышка, Подострая бледность, слабость, отказ от пищи, или частые Хроническая перерывы при сосании Признаки СН в покое. Небольшая одышка (ЧД + не более 50% от нормы). Умеренная тахикардия (ЧСС + на 10 – 15% от нормы). Печень не увеличена или увеличена немного (+ 3 см изпод реберной дуги). R-грамма – умеренное расширение тени сердца То же

Классификация степеней сердечной недостаточности у детей раннего возраста IIБ Значительная одышка (ЧД + на 50 - 70% от нормы). Тахикардия (ЧСС + на 15 - 25% от нормы). Гепатомегалия, печень + более 3 - 4 см из-под реберной дуги). R-грамма – значительное увеличение размеров сердца. Беспокойство, снижение аппетита, может быть рвота, могут появиться небольшие отеки То же III Резкая одышка (ЧД + на 70 - 100% от нормы). Тахикардия (ЧСС + на 30 - 40% от нормы). Гепатомегалия (большая плотная печень). Rграмма – границы сердца резко расширены. Застойные влажные хрипы в легких. Пульс пониженного наполнения. Асцит. Отеки. Анасарка. Вялость, бледность, отсутствие аппетита. То же

Классификация хронической сердечной недостаточности (АКК/АСС, 2001) n Стадия А – больной с высоким риском развития СН, но без структурного поражения сердца (ОРЛ в анамнезе, системная АГ, кардиомиопатия в семье). n Стадия В - больной со структурным поражением сердца, но у него никогда не было симптомов СН бессимптомная стадия ХСН (бессимптомный клапанный порок сердца, гипертрофия или фиброз левого желудочка, дилатация левого желудочка или снижение его сократимости и др. ).

Классификация хронической сердечной недостаточности (АКК/АСС, 2001) n Стадия С – у больного есть или недавно были симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца (одышка и/или слабость, обусловленные систолической дисфункцией левого желудочка, бессимптомные больные, получающие лечение по поводу имевшейся в прошлом СН). n Стадия D – больные с терминальной стадией ХСН, нуждающиеся в специальном лечении. Больные, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, имеют выраженные симптомы СН в покое или выраженные структурные поражением сердца (нуждаются в постоянном стационарном лечении ХСН в ожидании трансплантации сердца).

Острая тяжелая СН n Острая тяжелая СН у новорожденных или грудных детей является неотложным состоянием.

Острая тяжелая СН n Следует обеспечить сосудистый доступ через пупочный венозный катетер для введения диуретиков (например, фуросемид или этакриновая кислота 1 мг/кг, повторяют введение через 4 -6 часов) и инфузии инотропных препаратов (добутамин 5 -15 мкг/кг/мин), а также средств, снижающих постнагрузку (нитропруссид 0, 5 -3, 0 мкг/кг/мин; гидралазин 0, 1 -0, 5 мг/кг в/в или в/м, повторное введение через 4 -6 часов).

Острая тяжелая СН n Увлажненный кислород подается с помощью кислородной палатки, маски или назального катетера с Fi O 2 достаточным, чтобы не развивался цианоз и уменьшились явления дыхательной недостаточности; по возможности Fi O 2 следует поддерживать менее 40%, чтобы не вызвать повреждения легочного эпителия.

Острая тяжелая СН n Для грудных детей и детей более старшего возраста можно использовать возвышенное, полусидячее положение тела ребенка; в таком положении уменьшается давление на органы грудной клетки, оказываемое органами брюшной полости и таким образом снижает работу, затрачиваемую на дыхание.

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности: придать больному возвышенное положение, полусидя с опущенными ногами; можно наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15 -20 мин. ; n обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. На этапе ”скорой” помощи – ингаляция увлажнённого кислорода; n

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности n n ввести 1 % р-р фуросемида (лазикса) 0, 10, 2 мл/кг (1 -2 мг/кг) в/мышечно или в/венно струйно. При отсутствии эффекта через 15 -20 мин. – повторить введение препарата; при высоком или нормальном АД – глицерил тринитрат (нитроглицерин) по ½ (0, 25 мг) – 1 таб. (0, 5 мг) под язык детям старше 12 лет.

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности n n при высоком АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной недостаточности по прибытии бригады ”скорой помощи”: ввести глицерил тринитрат 2 -5 мкг/кг в/венно; ввести 0, 25% р-р дроперидола 0, 1 мл/кг в/венно или в/мышечно; по показаниям однократное введение 2, 5% рра бензогексония детям 1 -3 лет в дозе 1 -3 мг/кг, старше 3 лет – 0, 5 -1 мг/кг;

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности n n при снижении АД – ввести 3 % раствор преднизолона 2 -3 мг/кг (или гидрокортизона 515 мг/кг) в/венно струйно. при нарастании клиники отека легких – 4 % р-р допамина в/венно титрованно 3 -6 мкг/кг/мин (дозировка подбирается индивидуально); при возбуждении ребенка – ввести 0, 5 % р-р диазепама (седуксена) 0, 02 -0, 05 мл/кг (0, 1 -0, 3 мг/кг) в/мышечно; при выраженной брадикардии или выраженном бронхоспазме – ввести 2, 4 % р-р аминофиллина 0, 15 мл/кг (4 мг/кг) в/венно.

Неотложные мероприятия при одышечно – цианотическом приступе n n n успокоить ребенка, освободить от стесняющей одежды; ингаляция увлажнённого кислорода; при судорогах: ввести 0, 5 % р-р диазепама (седуксена) 0, 02 -0, 05 мл/кг (0, 1 -0, 3 мг/кг) в/мышечно, в/венно;

Неотложные мероприятия при одышечно – цианотическом приступе n n n На этапе «скорой помощи» В тяжелом случае: ввести в/венно 4% р-р натрия бикарбоната в дозе 4 -5 мл/кг (150 -200 мг/кг) в течение 5 минут При отсутствии эффекта, для купирования спазма лёгочной артерии, ввести осторожно 0, 1% р-р обзидана 0, 1 -0, 2 мл/кг (0, 1 -0, 2 мг/кг) в/венно в 10 мл 20% р-ра глюкозы; Детям старше 2 лет (при отсутствии симптомов угнетения дыхания) ввести п/кожно 2 % р-р промедола (0, 1 мл/год).

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца n Клинические проявления: потеря сознания, апноэ, резкое падение АД, отсутствие пульса на крупных артериях, бледно – серый цвет кожных покровов, расширение зрачков.

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца восстановление проходимости дыхательных путей; n начать искусственную вентиляцию легких мешком «Амбу» , при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года. Частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента: - у новорожденных – 40 в 1 мин, - у детей первых лет жизни – 20 в 1 мин, - у подростков – 15 в 1 мин. n

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца n Проведение закрытого массажа сердца (ЗМС). Точка приложения силы при компрессии: у детей до 1 года располагается на ширину одного пальца ниже сосковой линии; у детей 1 -7 лет - нижняя часть грудины; у детей старше 10 лет - нижняя часть грудины. Глубина вдавления грудной клетки: до 1 года - 1, 5 - 2, 5 см; 1 -7 лет - 2, 5 - 3, 5 см; старше 10 лет - 4 -5 см.

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца У новорожденных и детей первого года жизни ЗМС производят 2 пальцами, n от 1 года до 8 лет – ладонью одной руки, n старше 8 лет – кистями обеих рук. Частота компрессий в 1 минуту: - до 1 года - 100 – 120; - 1 -8 лет - 80 – 100; - старше 8 лет – 80. Соотношение между ИВЛ и ЗМС 1 : 5. n

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца n n Состояние ребенка повторно оценивается через 1 минуту после начала реанимации и затем каждые 2 -3 мин. Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых, реакция зрачков на свет.

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца Если сердцебиение не восстанавливается, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/венно: - 0, 18% раствор эпинефрина (адреналина) из расчета 0, 01 мл/кг, разводят 1 мл 0, 18% эпинефрина на 9 мл 0, 9% раствора натрия хлорида и вводят 0, 1 мл/кг разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3 -5 мин; n

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца - 0, 1% раствор атропина сульфата из расчета 0, 02 мг/кг (0, 02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю сердечнолегочную реанимацию (СЛР) (доза 0, 1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР); - по показаниям (продолжительность СЛР более 8 -10 мин) раствор бикарбоната натрия из расчета 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8, 4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ;

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца для введения эпинефрина и натрия бикарбоната необходимо использовать разные венозные доступы; - 2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг (у новорожденных 0, 5 мг/кг) при фибрилляции сердца; n

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца n n инфузионная терапия: - ввести 0, 9% раствор натрия хлорида из расчета 10 -15 мл/кг (введение растворов глюкозы при СЛР противопоказано); пути введения лекарственных средств при СЛР: в/венный, эндотрахеальный.

Неотложные мероприятия при остановке дыхания и сердца n n n электроимпульсная терапия (далее -ЭИТ), показания к применению: фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия; ЭИТ у детей проводят сериями из 3 разрядов: 2 Дж/кг – 4 Дж/кг. Показания к прекращению СЛР: отсутствие положительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимационных мероприятий в течение 30 мин в условиях нормотермии.

Дозы дигоксина для перорального применения у детей Возраст Доза насыщения (мкг/кг) Поддерживающая доза (мкг/кг 2 раза в день) Недоношенные новорожденны е 20 2, 5 Доношенные новорожденны е 30 4 -5 1 мес-2 года 40 - 50 5 -6 2 года- 10 лет 30 - 40 4 -5 Старше 10 лет 10 - 15 1, 25 - 2, 5

Комментарии n Доза при в/в введении составляет 75% от дозы при пероральном применении n Поддерживающая доза составляет 25% дозы насыщения, делится на 2 приема n Все дозы основываются на идеальной массе тела n Доза насыщения необходима только при лечении аритмий или острой застойной сердечной недостаточности. Общую дозу насыщения обычно вводят в течение 24 часов, ½ дозы вводят дважды с перерывом 8 -12 часов под контролем ЭКГ