СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА 12 ГРУППЫ ИРИНА ДЕНЕКА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сердечная недостаточность определяется как неспособность сердца перекачивать объем крови, необходимый для обеспечения метаболических потребностей организма (систолическая дисфункция) или возможность обеспечивать эти потребности только благодаря ненормально высокому давлению заполнения полостей сердца (диастолическая дисфункция) (Б. Лилли)

СН-ССФ - клинический синдром, характеризующийся триадой следующих признаков: ü верифицированным нарушением диастолической функции ЛЖ ü нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ более 50%) ü клиническими симптомами СН.

КЛАССИФИКАЦИЯ СН v. Систолическая v. Левожелудочковая v. Острая v. Хроническая v. Диастолическая v. Правожелудочковая

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СН В РФ 2002 год: 8, 1 млн человек с признаками ХСН (3, 4 млн – III-IV ФК) 2003 год: у 4/5 всех больных с признаками СН в РФ заболевание ассоциируется с ИБС 55% пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ более 50%) Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26 -29% (в РФ умирает 880 -986 тыс. больных в год)

ЭПОХА-О-ХСН, IMPROVEMENT: 56, 8% пациентов – ФВ ЛЖ более 50% 85, 6% - ФВ ЛЖ более 40%

ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА С СН-ССФ Пожилая женщина, страдающая гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом, с гипертрофией ЛЖ.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ Включает в себя: ü Замедление расслабления ЛЖ (активный процесс, требующий затрат энергии). Пример: ИБС и/или ü Увеличение жесткости ЛЖ (пассивный процесс). Пример: гипертрофия ЛЖ, фиброз миокарда или рестриктивная кардиомиопатия В результате наполнение ЛЖ происходит при более высоком диастолическом давлении

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СН-ССФ ü Неполное расслабление миокарда ü Уменьшение наполнения ЛЖ ü Увеличение конечно-систолического объема ü Повышение давления в ЛП ü Увеличение давления заклинивания в легочной артерии (а, следовательно, и конечно-диастолического давления в ЛЖ) ü Повышение жесткости ЛЖ ü Недостаточное компенсаторное повышение ДФ при нагрузках ü Невозможность использования компенсаторного механизма Франка-Старлинга

ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОПИСАНИЯ РАБОТЫ СЕРДЦА Термин Определение Фракция выброса (ФВ) ФВ=УО/КДО Доля конечного диастолического объема, выбрасываемая желудочком во время каждой систолы (N 55 -75%) Сердечный выброс СВ=УОх. ЧСС Объем крови, выбрасываемой желудочком в минуту. Эластичность Э=Δобъема/Δдавления Внутреннее свойство камеры, характеризует взаимосвязь ее объема и давления во время заполнения. Отражает трудность/легкость заполнения.

ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОПИСАНИЯ РАБОТЫ СЕРДЦА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Термин Определение Преднагрузка Оценивают по КДО и КДД. Напряжение стенки желудочка в конце диастолы. Постнагрузка Оценивают по систолическому левожелудочковому или артериальному давлению Напряжение стенки желудочка во время сокращения; сопротивление, которое преодолеват желудочек, выбрасывая свое содержимое. Сократимость (инотропный статус) Свойство сердечной мышцы, не связано с пред- и постнагрузкой. Зависит от хим. и гормон. факторов. Ударный объем УО=КДО-КСО Объем крови, выбрасываемый желудочком в систолу

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС Сократимость Преднагрузка Постнагрузка Ударный объем ЧСС Сердечный выброс СВ = УО х ЧСС!

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ: НОРМАЛЬНАЯ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ: НАРУШЕННАЯ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

ПЕТЛЯ «ДАВЛЕНИЕ-ОБЪЕМ» В НОРМЕ

ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ДАВЛЕНИЕМ И ОБЪЕМОМ НАПОЛНЕНИЯ ЛЖ В НОРМЕ, ПРИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

РЕГУЛЯЦИЯ ЖЕСТКОСТИ МИОКАРДА Внеклеточное вещество Матриклеточные белки Кардиомиоциты

TIMPs Показатель концентрации TIMPs в плазме крови предложен как биомаркер потенциального риска развития СН-ССФ у больных ГБ!

РОЛЬ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦУИИ В РАЗВИТИИ СН-ССФ ? Систолическая дисфункция

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЫШЕНИЯ ЖЕСТКОСТИ ЛЖ И СОСУДОВ ПРИ СНССФ ü У пожилых пациентов с ГБ и СД в анамнезе наблюдается увеличение жесткости как ЛЖ, так и крупных сосудов ü Снижение растяжимости аорты ассоциировано с нарушенной толерантностью к физнагрузкам у нациентов с СН-ССФ ü Повышение жесткости артерий и конечносистолической жесткости ЛЖ ведет к большей вариабельности цифр и скачкам АД у пациентов с СНССФ даже при небольших изменениях пред- и постнагрузки

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ü Механизм Франка-Старлинга ü Гипертрофия ЛЖ ü Нейрогуморальная активация ü (СНС, РААС, АДГ)

ПРИЧИНЫ СН-ССФ Заболевания, послужившие причиной развития диастолической дисфункции: ü Гипертоническая болезнь (самая частая причина) ü ИБС ü Аортальный стеноз ü Гипертрофическая карддиомиопатия ü Рестриктивная кардиомиопатия ü Идиопатические (семейные): амилоидоз, саркоидоз, эндокардит Леффлера, ü гемохроматоз, болезнь Фабри и др. ü Заболевания перикарда, влекущие за собой констриктивные нарушения или тампонаду сердца ü ü Некомпактный миокард ü Фибрилляция предсердий (30% от всех пациентов, страдающих СН-ССФ)

МЕХАНИЗМЫ И ПРИМЕРЫ СОСТОЯНИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К РАЗВИТИЮ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СН

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы хронической СН-ССФ: ü Утомляемость ü Нарушенная толерантность к физнагрузке ü Одышка ü Симптомы обострений: ü Гипоксия ü Повышение АД вплоть до развития криза ü Тахикардия

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Усиление пульсации яремных вен Хрипы в легких Периферические отеки (редко) Ритм галопа при аускультации сердца (обусловленный систолой предсердий, выслушивается перед первым тоном)

ЭХО-КГ ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЖ Типы наполнения ЛЖ: üС замедленной релаксацией (незначительная ДД ЛЖ) üПсевдонормальный (умеренная ДД ЛЖ) üРестриктивный (тяжелая ДД ЛЖ) Для суждения о наличии и степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и скорости движения митрального кольца.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДФ ЛЖ Радионуклидная ангиография – маркеры: ü увеличение вклада предсердной систолы в наполнение ЛЖ (˃25%); ü снижение уровня пикового наполнения ЛЖ (˂2, 5 EDV/сек); ü увеличение времени пикового наполнения (˃180 мсек). Натрийуретический пептид типа В (ВНУП): ü Повышается при СН как со сниженной, так и с сохранной СФ ЭКГ: ü Гипертрофия ЛЖ ü Ишемические изменения ü Изменения зубца Р (признаки увеличения ЛП) ü Фибрилляция предсердий ü тахикардия

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СН-ССФ Результаты: ü Быстрое падение давления в ЛЖ в раннюю диастолу ü Значительное повывшение диастолического давления еще до сокращения предсердий ü Давление заклинивания легочной артерии более 12 мм рт. ст. ü Конечно-диастолическое давление ЛЖ более 16 мм рт. ст.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХСН-ССФ - Выявление и коррекция факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств (АГ, ГЛЖ, ИБС, констриктивные поражения, СД, ожирение и т. д. ) - Профилактика, восстановление и поддержание синусового ритма у больных с мерцательной тахиаритмией. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо доказательства улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ СН-ССФ Ингибиторы АПФ – несколько улучшают релаксацию и растяжимость миокарда, также опосредованно влияют на диастолические свойства ЛЖ (за счет гипотензивного действия и способности уменьшать степень гипертрофии и фиброза миокарда. БРА – по степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза БРА не уступают ИАПФ, а по способности устранять диастолические расстройства - превосходят ИАПФ. (ПИРАНЬЯ: ирбесартан/периндоприл)

ЛЕЧЕНИЕ (2) В-адреноблокаторы: уменьшение ЧСС (увеличение периода диастолического н полнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (SWEDIC: карведилол снижает ЧСС и положительно влияет на доплер-Эхо-КГ показатели релаксации) Верапамил: при непереностимости В-адреноблокаторов Диуретики: с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения СВ. Препарат выбора – торасемид Сердечные гликозиды: при сочетании ДСН с мерцательной аритмией и для снижения ЧСС при непереносимости в-адреноблокаторов

СПИРОНОЛАКТОН ü Альдостерон играет важную роль в патогенезе диастолических нарушений, способствует повышению жесткости сосудов и ЛЖ и потенциирует развитие эндотелиальной дисфункции. ü Терапия спиронолактоном замедляет процессы фиброзирования и ремоделирования сосудов и миокарда, увеличивает толлерантность к физнагрузкам, а также улучшает показатели Эхо_КГ (повышает отношение Е/Е’)

НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Новые терапевтические стратегии: ü Повышение активности клеточного ц. ГМФ (НУП и NO усиливают синтез ц. ГМФ, активизируя ц. ГМФ-зависимую протеинкиеазу) Ожидаемые эффекты: уменьшение гипертрофии, жесткости ЛЖ, повывшение диастолической релаксации. ü Применение нгибиторов фосыфодиэстеразы-5 – повышают концентрацию ц. ГМФ путем ингибирования его катаболизма. Ожидаемые эффекты: уменьшение сосудистой и вентрикулярной жесткости, противодействие ремоделированию ЛЖ и ЛП, уменьшение резистентностти легочных сосудов

Спасибо За внимание!