Сердечная недостаточность Преподаватель Далецкая Г В

Сердечная недостаточность Преподаватель – Далецкая Г. В.

Сердечная недостаточность l l патологическое состояние, развивающееся вследствие снижения сократительной функции сердечной мышцы или нарушения дилатационной функции желудочка. Всегда сопровождается нарушением движения крови и процессов обмена в органах и тканях. Встречается при самых различных заболеваниях.

Причины сердечной недостаточности: l l l l миокардиосклероз (на почве атеросклероза коронарных артерий, перенесённого инфаркта миокарда) врожденные и приобретенные пороки сердца "легочное сердце" артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда с недостаточным новообразованием сосудов и нарушением условий питания) фиброз миокарда на почве воспаления (миокардита) изменения миокарда на почве хронических заболеваний обмена, например тиреотоксикоза, гипотиреоза, возникающих в результате повышения сопротивления в малом круге кровообращения. и другие.

Хроническая сердечная недостаточность l l развивается постепенно, в течение многих лет. Ускорение развития ХСН или ухудшение ее течения определяются следующими факторами: нарушениями ритма сердца, инфекцией, тромбоэмболией легочной артерии, физическими и эмоциональными перегрузками, анемией, гипертирозом.

В результате ослабления сердечной мышцы, l сердечный выброс уменьшается до 2 -3 л в состоянии покоя (вместо 30 -35 л). Если сердечный выброс становится ниже определенного уровня, то организм не получает достаточного количества крови.

Циркуляция большего объема крови по кровеносным сосудам l оказывает неблагоприятное действие на сердце. Ослабленное сердце не может справиться с нагрузкой. В результате на отдельном участке кровеносного русла, вследствие затрудненного оттока крови, повышается давление и происходит застой крови в венах.

Чтобы уменьшить приток крови к сердцу, l избыточная жидкость в виде плазмы выходит из сосудов и скапливается в околоклеточном пространстве. В организме больного при сердечной недостаточности скапливается от одного до полутора килограммов такой жидкости.

Около 25% всей крови нагнетаемой сердцем, l поступает в почки, где происходит ее постоянная фильтрация с выделением продуктов обмена и образованием мочи, что позволяет поддерживать постоянным уровень жидкости в организме. При уменьшении уровня жидкости, поступающей в почки, почки не могут работать нормально. Организм пытается как-то скорректировать положение!

Клетки почечных артерий l вырабатывают специальное вещество - ренин, которое с кровотоком попадает в надпочечники. Под влиянием этого вещества надпочечники выделяют гормоны альдостерон и кортизон, которые вместе с кровотоком поступают в почки, вынуждая их сохранять воду и соль, производя меньше мочи. Удерживаемые вода и соль значительно повышают объем крови, за счет увеличения плазмы. В результате увеличивается количество крови, поступающей в почки, которые начинают нормально функционировать.

При СН (сердечной недостаточности), l когда срабатывает механизм коррекции работы почек, увеличивается объем циркулирующей крови и повышается давление. Суммарный эффект при этом таков, что чем легче жидкость уходит из сосудов, тем труднее она возвращается в них. В результате избыточная жидкость скапливается в околоклеточном пространстве.

У лиц, страдающих СН l с образованием отеков и вынужденных большую часть дня сидеть или лежать, возникает ночная одышка, т. е. учащается дыхание. Жидкость, скапливающаяся в нижних конечностях, не задерживается более в них под влиянием силы тяжести, а постепенно поступает в кровоток.

При застойной сердечной недостаточности l количество избыточной жидкости в организме составляет 9 -14 кг. Подчиняясь законам тяготения, жидкость скапливается в нижних конечностях, если больной находится большую часть времени в вертикальном положении. Если больной преимущественно лежит, то жидкость скапливается в области поясницы и ягодиц.

Наличие отека l можно обнаружить при надавливании пальцем мягкого участка тканей. Надо подержать палец в течение одной- двух минут и отпустить. При наличии отека в ткани образуется ямка, небольшое углубление. Скопление липшей жидкости можно установить ежедневно взвешивая пациента.

Давление в кровеносных сосудах начинает повышаться, l и избыточная плазмы из капилляров попадает в ткань. При просачивании плазмы в альвеолы, заполненные воздухом, нарушается нормальный газообмен в легких. Больной задыхается (приступ сердечной астмы). Сердечная астма – первый этап острой СН, заканчивающийся отёком лёгких. Только в положении сидя больной начинает чувствовать себя лучше. Если приступ возникает дома, в таком состоянии лучше встать, вызвать врача и немного походить.

Клиническая картина l Первая стадия (латентная) проявляется одышкой, тахикардией утомляемостью только при физической нагрузке. Пульс возвращается к исходному уровню не раньше, чем через 10 минут. Видимых отеков нет, но могут быть скрытые отеки (задержка в организме менее 5 л жидкости), к вечеру стопы могут несколько отекать, иногда отмечается не которая пастозность голеней к вечеру.

Недостаточность кровообращения 2 А (НК А) l характеризуется признаками застоя в малом круге кровообращения и нарушения функции органов (выражены не резко). У больных кожа и слизистые оболочки цианотичны на периферии, где скорость кровотока небольшая. Одышка выражается в учащенном и поверхностном дыхании, часто сопровождается рефлекторным кашлем. Возникает при незначительной физической нагрузке. К вечеру ноги отекают. Ранним проявлением сердечной недостаточности может быть никтурия, которая возникает вследствие снижения кровотока в почках в дневное время и улучшения кровоснабжения ночью в горизонтальном положении.

Пациенты с этой стадией l обычно наблюдаются амбулаторно. Нарушения функции сердца без признаков застоя крови или с умеренными его проявлениями у части больных может не сопровождаться снижением качества жизни. У других больных она прогрессирует, 10% больных имеющих эту стадию умирают в течение года. Прогностически - наиболее неблагоприятными являются больные ИБС.

НК 2 Б l - характеризуется также, но нарушения функций органов выражены и сохраняются длительно, а нарушения гемодинамики и водно-электролитного обмена выражены значительно и удерживаются в покое. Одышка постоянная, кожа и слизистые цианотичны. Выраженный акроцианоз. Ноги отечные, могут быть отеки на пояснице, половых органах. При присоединении правожелудочковой недостаточности увеличивается печень. Набухают и пульсируют яремные вены. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное сидячее положение, бледность, цианоз, потливость, частое поверхностное дыхание. 50% больных с этой стадией могут прожить до 5 лет.

НК 3 ( терминальная) l l l характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики, обмена веществ и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений. Все перечисленные выше симптомы нарастают. Цианоз и одышка беспокоят больного даже в состоянии полного покоя. Он вынужден проводить в сидячем положении весь день, так как в положении лежа одышка увеличивается. Даже спать такой больной может только сидя. Характерны ночные приступы удушья, которые могут перейти в отек легких. Анасарка. В терминальной стадии наблюдаютя сердечная кахексия в результате анорексии, нарушения всасывания, застой в почках (протеинурия, азотемия). В этой стадии 50% больных умирают в течение года. .

При ХСН может нарушаться сердечный ритм. l l l 1. синусовая тахикардия (пульс от 90 до 140 уда ров в минуту; 2. синусовая брадикардия - менее 60 у/м; З. экстрасистолия - тягостное ощущение перебоев в сердце. У больных выявляется дефицит пульса; 4. пароксизмальная тахикардия (пульс от 130 до 220 ударов, начинается приступ, как толчок в области сердца с последующим сердцебиением. При затянувшемся приступе может развиться: стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких. Заканчивается приступ также внезапно, как начался, и может сопровождаться полиурией, усилением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры. 5. мерцательная аритмия. (ощущается как сердцебиение, перебои, чувство дурноты), пульс сосчитать не представляется возможным.

Первая помощь при пароксизмальной тахикардии: l l надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса.

Классификации для обозначения уровня физической активности больных ХСН l l Выделяют четыре функциональных класса (ФК). ФК- 1: соответствуе латентной СН, симптомы возникают при значительной физической нагрузке. ФК-2: небольшое ограничение физической активности, симптомы ХСН появляются при обычной физической нагрузке. ФК-3: выраженные ограничения в физической активности, ФК-4: симптомы СН в покое, у больных полупостельный или постельный режим.

Правила ухода за больным с хронической сердечной недостаточностью l l l Ограничение физической нагрузки. На первой стадии допустима легкая физическая работа без значительного напряжения. На второй стадии физическая работа и физкультура исключаются, рекомендуется сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. На третьей стадии показан домашний режим, а в тяжелых случаях - полупостельный режим. Больной может устать даже после небольшой физической нагрузки (умывание, прием пищи). Заметив усталость, необходимо дать больному возможность отдохнуть. Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

Лечебная диета № 10. l Легкоусвояемая пища пониженной суточной энергетической ценности (1400 -1500 ккал). Дробное частое кормление, малыми порциями. Ограничение приема поваренной соли: до 3 -4 гв сутки при СН 2 А. суточная доза не должна превышать 2 -3 г при СН 2 Б. На третьей стадии количество соли уменьшается до 0, 5 -1 г в сутки. В рацион включаются продукты, богатые калием: курага, печеный картофель и др. При СН - 3 назначают разгрузочные дни (яблочная, картофельная диеты и др. ), способствующие выведению натрия и воды. В последующем, после уменьшения отеков разгрузочные дни могут назначаться каждые 7 -10 дней. Пищу готовят без добавления поваренной соли. Предусмотрено ограничение жидкости. Из пищевого рациона исключается алкоголь, крепкий чай и кофе.

Необходимы: l l Тщательный уход за кожей, которая при наличии отеков истончается, теряет эластичность, делается уязвимой для инфекции. Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств. Ежедневное измерение веса тела больного, количества выпитой и выделенной жидкости. Контроль за частотой стула больного. При отсутствии стула более 2 дней, по назначению врача, необходимо поставить очистительную клизму.

l l l Контроль за положением тела больного в кровати или в кресле. Если больному показан постельный режим, он должен находиться в кровати, у которой приподнят головной конец. Если больной сидит или полусидит в кресле, необходимо помочь ему принять удобное положение с помощью подушек. При сидячем положении больного подставьте ему под ноги скамейку или низкую табуретку, чтобы ноги были максимально приподняты, но так, чтобы это было удобно больному. При приподнятых ногах уменьшается отек нижних конечностей. Измерение частоты пульса, дыхания и артериального давления по назначению врача, но не реже 1 раза в сутки.

Лечение. l l К немедикаментозным мероприятиям относятся: -контроль за массой тела, -исходное ограничение физических нагрузок, переход к физическим тренировкам после достижения компенсации, начиная с малых нагрузок (тренировки снижают избыточную активность симпатической нервной системы, повышают физическую работоспособность и максимальное потребление кислорода), снятие психического перенапряжения(транквилизаторы, AT). При тяжелой декомпенсации на 1 -2 недели назначается постельный или полупостельный режим. В более легких случаях - сокращение продолжительности рабочего дня, дополнительные выходные дни или соблюдение постельного или полупостельного режима в выходные дни. Во время постельного режима для предупреждения тромбоэмболии необходимы регулярные упражнения для конечностей, использование эластических бинтов или эластических чулок.

Необходимо l l по возможности устранить причины ХНС (оперативное лечение пороков сердца, лечение активного ревматического процесса, устранение нарушений ритма сердца и др. ). ; ограничение потребления соли, ограничение потребления жидкости.

Лечение l l должно быть долгосрочным и комбинированным. Используемые дозы препаратов должны быть по возможности минимальными, сопровождаться улучшением качества жизни пациента, снижением ближайшей и отдаленной смертности. Лечение начинают с монотерапии. По мере необходимости, переходя к ступенеобразному увеличению числа препаратов из разных групп с целью комбинированной терапии или замена одного препарата одной группы на один препарат другой группы.

Для фармакотерапии l l l l могут использоваться следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ) -сосудорасширяющее действие и задерживают экскрецию калия с мочой, бетта-адреноблокаторы (БАБ) - для уменьшения частоты сердечных сокращений, уменьшения ишемии сердечные гликозиды для усиления насосной функции сердца, негликозидные инотроиные средства, препараты метаболического действия. диуретики, периферические вазодилататоры, антагонисты альдостерона, антагонисты АП-рецепторов.