Сердечная недостаточность n Гемодинамическая основа клиники неспособность

Сердечная недостаточность

n Гемодинамическая основа клиники неспособность сердца перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс

n n ХСН – прогрессирующий синдром, приводящий полиорганной недостаточности. Пациенты, имеющие скрытую стадию сердечной недостаточности, через 4 5 лет могут сформировать группу тяжелых больных

этиология n n n n Врожденные пороки сердца Миокардиты Приобретенные клапанные пороки сердца Кардиомиопатии Стойкое нарушение сердечного ритма Заболевания почек с олигоурией, анурией Бронхолегочные заболевания (БЛД, пневмонии, фиброзирующий альвеолит Неадекватная инфузионная терапия

этиология n n Гипертиреоз Тяжелые формы анемии Цирроз печени Артериовенозные свищи

n n n 1. Миокардиально-обменная первичное повреждение сердечной мышцы без предшествующей ее гипертрофии. 2. Недостаточность сердца от перегрузки на основе гиперфункции. 3. Смешанная форма сердечной недостаточности факторы повреждения и перегрузки сердца (тиреотоксикоз, ревматические пороки сердца)

сердечная недостаточность n n систолическая - уменьшение сердечного выброса обусловлено снижением сократительной способности миокарда или объемной перегрузкой. диастолическая - уменьшение наполнения полостей сердца (желудочков) в диастолу

сердечная недостаточность n n Острая Хроническая Левожелудочковая Правожелудочковая

Адекватность работы сердца потребностям тканей n n n за счет первичных механизмов адаптации. нет явных жалоб внимательный осмотр

Первичные механизмы адаптации при СН n действие закона Франка. Старлинга, согласно которому: с увеличением растяжения миокарда во время диастолы возрастает его напряжение в период систолы

n гиперактивация выработки локальных или тканевых нейрогормонов, активация симпатико адреналовой системы и ее эффекторов: норадреналина, адреналина и ренин ангиотензин альдостероновой системы и ее эффекторов – ангиотензина 2 и альдостерона, а также системы натрийуретических факторов

n n Гипертрофия миокарда. По закону Лапласа, перегрузка давлением равномерно распределяется по всей поверхности желудочка, что сопровождается увеличением внутримиокардиального напряжения и становится одним из основных пусковых механизмов гипертрофии миокарда. При этом происходит снижение скорости расслабления миокарда, в то время как скорость сокращения значительно не уменьшается.

Ударный объем n Исходная длина мышечного волокна, или конечно диастолический объем (КДО) желудочка, т. е. величиной преднагрузки.

Ударный объем n Инотропное состояние (сократимость) миокарда желудочков, которое зависит от активности САС, ЧСС, функционирующего миокарда, обменных процессов в кардиомиоцитах, величины коронарной перфузии и т. д.

Ударный объем n n Внутримиокардиальное напряжение, которое должна развивать сердечная мышца во время своего сокращения, чтобы преодолеть сопротивление изгнанию крови, т. е. величиной постнагрузки. Напряжение миокарда, в свою очередь, зависит от уровня давления в аорте или легочной артерии, массы функционирующего миокарда, от размеров полости желудочка и т. п.

Гемодинамические изменения ХСН n n снижение УО, МО и ФВ, что сопровождается возрастанием конечно систолического объема (КСО) желудочка, а также гипоперфузией периферических органов и тканей; возрастание конечно диастолического давления (КДД) в желудочке, миогенная дилатация желудочка — увеличение конечно диастолического объема (КДО) желудочка; застой крови в венозном русле малого или большого круга кровообращения.

n При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой СН — в венозном русле большого круга.

истощение первичных компенсаторных механизмов n n снижение сердечного выброса – застой левый желудочек – нет опорожнения левого предсердия повышение давления в МКК – выход жидкости из кровеносного русла в интерстиций в полость альвеол – уменьшение жизненной емкости легких и к гипоксии.

n n Повышение давления в легочной артерии нет опорожнения правого желудочка во время систолы, затем и правого предсердия повышение давления в венах большого круга кровообращения (v. cava sup. , v. сava inf. ) – застой в печени, в селезенке, в почках. Полиорганная недостаточность

Отечный синдром n n n снижение почечного кровотока, перераспределение внутрипочечного кровотока, повышение тонуса емкостных сосудов, увеличение секреции ренина путем непосредственного стимулирующего влияния на рецепторы почечных канальцев и др. Повышение проницаемости сосудистой стенки в результате гипоксии

Механизмы компенсации на гипоксию Повышение вазомоторного тонуса n Увеличение объема циркулирующей крови является: опорожнения кровяных депо, прямым следствием усиления кроветворения. n

систолическая дисфункция n гемодинамические нарушения: снижение УО, МО и ФВ; возрастание КДД (давления наполнения) желудочков; увеличение КДО желудочка (миогенная дилатация); застой крови в малом или большом круге кровообращения (соответственно, при лево– и правожелудочковой СН).

Диастолическая дисфункция n n развивается при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением расслабления и наполнения желудочков. в “чистом” виде ДД аортальный стеноз, ГКМП, экссудативный и констриктивный перикардит, рестриктивные заболевания сердца и др.

n ухудшение диастолического наполнения обусловлено как увеличением ригидности сердечной мышцы (длительная ишемия миокарда, фиброз, гипертрофия), так и нарушением процессов активного расслабления (снижение энергетического обеспечения, повышение концентрации внутриклеточного Са 2+ и т. п. ).

диастолическая дисфункция желудочков, гемодинамические изменения: n n У 40 50% больных хронической СН в основе клинических признаков декомпенсации лежит значительное и раннее повышение КДД (давления наполнения) желудочка; застой крови в венозном русле малого или большого круга кровообращения; малоизмененные или нормальные значения УО и МО; отсутствие значительной дилатации желудочка (малоизмененный КДО).

ДЭХОКГ-метод n n n трансмитральный кровоток скорость раннего наполнения Ve, скорость позднего наполнения Va, скорость кровотока в систолу левого предсердия А (см), интеграл линейной скорости кровотока раннего диастолического наполнения Е (см). Расчет индексов Ve/Va и Е/А (Ve/Va 0, 9 1, 5, Е/А 1, 0 2, 0) время изоволюмической релаксации ЛЖ 0, 07 0, 13 с Эхолокация сердца (цифровой цветовой кинезис)

Степен ь Сердечная недостаточность Левожелудочковая Правожелудочковая I Признаки сердечной недостаточности отсутствуют и выявляются после нагрузки в виде тахикардии или одышки IIА ЧСС и ЧД в минуту увеличены Печень выступает на соответственно на 25 30 и 30 2 3 см из под края 50% относительно нормы реберной дуги IIБ ЧСС и ЧД в минуту увеличены Печень выступает на соответственно на 30 50 и 50 2 3 см из под края 70% относительно нормы, реберной дуги, возможны: акроцианоз, набухание шейных навязчивый кашель, влажные вен мелкопузырчатые хрипы в легких III ЧСС и ЧД в минуту увеличены Гепатомегалия, соответственно на 50 60 и 70 отечный синдром 100% и более относительно (отеки на лице, нормы: клиника предотека и ногах, гидроторакс,

клинические варианты острой сердечной недостаточности (ОСН): n · застойный тип гемодинамики: правожелудочковая (венозный застой в большом круге кровообращения); левожелудочковая (сердечная астма, отек легких); · гипокинетический тип гемодинамики (синдром малого выброса кардиогенный шок); · гипоксемический криз (одышечно цианотический приступ).

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n I стадия: уменьшение минутного объема, гиперволемия, признаки застоя жидкости в одном или в обоих кругах кровообращения. тахикардия и одышка в покое, не соответствующие лихорадке, изменение соотношения между ЧСС и ЧД (у детей первого года жизни более 3, 5: 1; старше года более 4, 5: 1), увеличение размеров печени, периорбитальные отеки (преимущественно на первом году), набухание шейных вен и одутловатость лица, цианоз, бронхоспазм, незвучные крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, акцент второго тона на легочной артерии, приглушенность тонов сердца.

n II стадия: олигурия или анурия, периферические отеки в наиболее удаленных от сердца местах), возможен отек легких. III стадия: гипосистолия, артериальная гипотензия на фоне клиники перегрузки малого круга, на фоне глухости тонов существенное расширение границ сердца.

На догоспитальном этапе оказание неотложной помощи включает: n при I стадии ОСН: положение больного с опущенными ногами; сосудорасширяющие препараты лазикс 2 4 мг/кг; госпитализация в профильное отделение. при II стадии ОСН: положение больного с опущенными ногами; доступ свежего воздуха; лазикс 2 4 мг/кг; вызов бригады интенсивной терапии. при III стадии ОСН: положение больного с опущенными ногами; доступ свежего воздуха; преднизолон 5 мг/кг; вызов бригады интенсивной терапии

Лечение острой левожелудочковой недостаточности n n n возвышенное положение (при невыраженной картине застоя приподнятый головной конец, при развернутом отеке легких сидячее положение со спущенными ногами); "пеногасители" фуросемид (лазикс), в/в 2 4 мг/кг. преднизолон 2 3 мг/кг При пониженном АД дофамин 2 5 мкг/кг/мин. ), Гипокинетическом варианте строфантин, коргликон

Строфантин Возрас т фор ма вып уска 1 6 мес 1 мл 0, 02 1 3 г. 5% или 4 7 лет 0, 05 % старше раст Доза 0, 1 мл 0, 025% р ра 0, 1 мл 0, 05% р ра; 0, 2 мл 0, 025% р ра 0, 2 мл 0, 05% р ра; 0, 3 мл 0, 025% р ра 0, 3 мл 0, 05% р ра; Коргликон фор ма Доза вып уска 0, 1 мл 0, 2 0, 06 мл % 0, 3 раст мл вора 0, 6

n n При гиперкинетическом типе со повышением АД ганглиоблокаторы (5% раствор пентамина детям 1 3 лет в дозе 1 3 мг/кг, старше 3 лет 0, 5 1 мг/кг или 2% раствор бензогексония детям 1 3 лет в дозе 0, 5 1, 5 мг/кг, старше 3 лет 0, 25 0, 5 мг/кг), дроперидол (0, 25% раствор в дозе 0, 1 мл/кг). гепарин

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n при тромбоэмболии ствола легочной артерии и ее ветвей, врожденных пороках сердца (стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна и др. ), тяжелом приступе бронхиальной астмы и др

n · набухание шейных вен и печени; · симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе); · интенсивные боли в правом подреберье; ·ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка (тип SI QIII, возрастание зубца R в отведениях V 1, 2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V 4 6, депрессия ST в I, II, a. VL и подъем ST в III, a. VF, а также в отведениях V 1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, a. VF, V 1 4) и признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII, III).

лечение n · возвышенное положение тела в постели. · Оксигенотерапия. · 2% раствор лазикса в дозе 2 3 мг/кг внутривенно струйно. · 3% раствор преднизолона в дозе 3 5 мг/кг внутривенно струйно. 2, 4% раствор эуфиллина в дозе 2 4 мг/кг внутривенно струйно медленно в 20 40 мл физраствора. 1% раствор промедола в дозе 1 мг/год жизни. · При ВПС применяют сердечные гликозиды в малых дозах и диуретики внутривенно. · Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин (20 400 ЕД/кг в сутки внутривенно 4 6 раз в день под контролем коагулограммы) и фибринолитические средства (стрептокиназа), дипиридамол (5 10 мг/кг внутривенно). · периферические вазодилататоры (нитроглицерин и нитропруссид внутривенно или нитроглицерин внутрь), которые, способствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию правого желудочка.

n n n n n Неотложная помощь при одышечно-цианотическом приступе Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. в коленно локтевое положение (с приведенными к грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами). Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску со скоростью 5 8 л/мин кордиамин в дозе 0, 02 мл/кг подкожно или внутримышечно. · 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4 5 мл/кг (150 200 мг/кг) в/в медленно в течение 5 мин; · 1% раствор морфина или промедола в дозе 0, 1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания); (!) 0, 1% раствор обзидана в дозе 0, 1 0, 2 мл/кг (0, 1 0, 2 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глюкозы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или 0, 005 мг/мин). (реополиглюкин 10 15 мл/кг) эрмасса (в дозе 3 5 мл/кг при снижении гемоглобина ниже 150 При судорогах ввести 20% раствор оксибутирата натрия 0, 25 0, 5 мл/кг (50 100 мг/кг) в/в струйно медленно. Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики! анаприлина в дозе 0, 25 0, 5 мг/кг в сут.

ХСН левожелудочковая n n n n одышка усиление дыхания, напряжение и раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки из за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры быстрая утомляемость, сердцебиение, снижение двигательной активности повышенная потливость, удушье в ночные часы кашель чаще возникает при физической нагрузке и в ночное время. периферический цианоз

ЭКГ. n n Признаки перегрузки левого предсердия в виде: увеличения продолжительности зубца Р, изменения формы зубца Р – двугорбый в отведениях I, V 5 , наличия выраженной отрицательной фазы в отведении V 1. признаки перегрузки левого желудочка: R в V 6 > R в V 5 > R в V 4 > 25 мм; вторичные изменения сегмента ST T в левых грудных отведениях В левых грудных отведениях также возможно (но не обязательно) появление углубленного зубца Q из за относительного дефицита коронарного кровотока кардиосклероз QRS снижен в стандартных отведениях, а в отведениях V 1 V 3 4 QS

Правожелудочковая сердечная недостаточность n n n набухание близлежащих к сердцу вен, особенно, яремных. Периферические вены при этом обычно расширены, и их видимая сеть увеличена. Вначале увеличение левой доли печени, затем правая доля Застойный гастрит, рвота, диарея Периерические отеки, никтурия потливость

Лечение ХСН n n n 1) устранение симптомов заболевания одышки, сердцебиения, повышен ной утомляемости, задержки жидкости в организме; 2) защита органов мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения; 3) улучшение качества жизни; 4) уменьшение числа госпитализаций; 5) улучшение прогноза (продление жизни).

n n n II Б Ш стадии показано назначение строгий постельный режим II Б стадии –расширенный постельный режим (читает, рисует) II А – облегченный постельный р посещение столовой, туалета I – комнатный , палатный режим Индивидуальный родительский уход

Диета n n n исключают продукты, способствующие возникновению метеоризма: фасоль, горох, капусту, иногда черный хлеб и др. Рекомендуется: абрикосы, курага, чернослив. прием пищи до 4 5 раз и более Соль 2 4 грамм в сутки Повышение полноценного белка Водный режим по диурезу, но не менее 50% суточной потребности

Рекомендации ESC по терапии ХСН, обусловленной преобладающей ДД n 1. Коррекция тахиаритмии (восстановление синусового ритма). 2. Препараты, замедляющие A V проводимость для контроля за ЧСС при тахикардии (В блокаторы, верапамил). 3. Нитраты (при ишемии миокарда). 4. Диуретики (с осторожностью, без выраженного снижения преднагрузки). 5. Ингибиторы АПФ для прямого и опосредованного (через уменьшение гипертрофии ЛЖ) расслабления миокарда. 6. Сердечные гликозиды противопоказаны (если нет снижения систолической функции).

Сердечные гликозиды n n положительный инотропный эффект (повышение сократительной способности миокарда); б) отрицательное хронотропное действие (урежение сердечного ритма); в) отрицательное дромотропное действие (замедление проводимости); г) положительное батмотропное действие (повышение активности гетеротопных очагов автоматизма).

n n n Предикторами хорошего действия дигоксина являются: фракция выброса менее 25%, кардиоторакальный индекс более 55%, неишемическая этиология хронической сердечной недостаточности доза насыщения дигоксина составляет 0, 05 0, 075 мг/кг массы тела до 16 кг, и 0, 03 мг/кг массы тела более 16 кг.

n n n ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ вазодилатирующий, диуретический, антитахикардитический эффект уменьшение пролиферации клеток в органах мишенях. стимулирует синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение содержания брадикинина блокирует процессы необратимых изменений, происходящих при хронической мускулатуры сосудов.

n n n каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл каптоприл 0, 05 мг/кг в 3 приема

Диуретики n n Активная фаза - устранение избыточной жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью. После переходят к поддерживающей стадии лечения

верошпирон n n n как нейрогормональный модулятор, блокирующий ренин ангиотензин альдостероновую систему. в первую половину дня, обычно в два приема. при IIA гипотиазид 1 2 мг/кг

Диуретики n 1) диуретики активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности, в частности активируя ренин ангиотензин альдостероновую систему, 2) вызывают электролитные на рушения.

β-блокаторы n усиливают гемодинамическую функцию сердца с возрастанием плотности β адренорецепторов сердца

Бета-адреноблокаторы n n Диастолическая дисфункция ЛЖ Снижение преднагрузки и опорожнение ЛЖ Антипролиферативное антиоксидантное

Условия применения n n Дополнительно к ИАПФ, диуретикам Терапия с минимальной дозы с последующим медленным удвоением дозы за 2 недели Контроль диуреза и динамики массы в первые 2 недели лечения карведилол