Сердечная недостаточность И А Викторова Сердечную недостаточность

Сердечная недостаточность И. А. Викторова

Сердечную недостаточность условно можно разделить на право- и левожелудочковую в зависимости от того, в каком круге кровообращения преобладают застойные явления: • в малом – левожелудочковая, • в большом – правожелудочковая. В зависимости от времени развития симптомов: на острую и хроническую.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность • Это острая (кардиогенная) одышка (кардиальная астма), сопровождаемая признаками легочного застоя (с возможным отеком легких). • Острая левожелудочковая СН может проявляться кардиогенным шоком (гипотония, олигурия и похолодание конечностей вследствие централизации кровообращения).

Острая правожелудочковая недостаточность – острое легочное сердце • внезапно возникшая одышка, набухшие шейные вены и характерные изменения ЭКГ. • Встречается при ТЭЛА, долевой пневмонии, приступе бронхиальной астмы и другой патологии легких.

Хроническая сердечная недостаточность это синдром (болезнь, состояние), развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Хроническая сердечная недостаточность • Чаще всего начинается с левожелудочковой недостаточности и в конечной стадии захватывает большой круг кровообращения (застойная сердечная недостаточность). • Характерны периодически возникающие эпизоды обострения заболевания по типу кардиальной астмы (возможно с отеком легких). • Хроническая правожелудочковая недостаточность – это хроническое легочное сердце (при заболеваниях легких или сосудов малого круга) рассматривается отдельно!

Эпидемиология • Точной статистики о числе пациентов с ХСН в России нет, но, основываясь на имеющихся в мире данных, можно предположить, что их не менее 3 - 3, 5 млн человек. Это только пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ и явными симптомами декомпенсации. • По статистике, примерно столько же пациентов имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и вдвое больше больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Так что речь идет о 12 -14 млн. больных в России, причем их число продолжает расти.

ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония или сочетание этих заболеваний.

Клапанные пороки сердца занимают третье место среди причин ХСН в России. Это свидетельствует о недостаточном радикализме практикующих терапевтов, нередко не направляющих таких больных на хирургическое лечение. С современных позиций, наличие клапанного порока сердца требует обязательного хирургического лечения, а наличие стенозов клапанов является прямым показанием к операции.

Распространенной причиной ХСН • являются неишемические кардиомиопатии, включающие в себя дилатационную кардиомиопатию, так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия. • Другие заболевания сердечнососудистой системы реже приводят к развитию ХСН.

Патогенез ХСН (В. Ю. Мареев, 1995) • Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). Постепенно снижается сердечный выброс, но классических проявлений ХСН выявить не удается. У больных имеются симптомы ранних стадий ХСН, которые выявляются лишь при специальных нагрузочных тестах. • В дальнейшем развитие симптомов ХСН (задержки натрия и избыточного количества жидкости) происходит по классическому пути (нижний круг на схеме). • После снижения насосной функции сердца происходит вовлечение в патологический процесс других органов и систем, прежде всего почек, что поддерживается активацией циркулирующих нейрогормонов. • Хроническая гиперактивация циркулирующих нейрогормональных систем сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения.

Патогенез ХСН (В. Ю. Мареев, 1995)

Классификация ХСН (ВНОК) на основе В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско • СТАДИЯ I - начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. • СТАДИЯ II • Период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). • Период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения). • СТАДИЯ III - конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца – NYHA Принцип, заложенный в ее основу, прост – оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном и тщательном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. • I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца – NYHA • II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. • III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. • IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Диагностика ХСН • Типичные клинические симптомы – одышка, слабость, вялость, утомляемость. • При застойной сердечной недостаточности – симптомы застоя в большом круге кровобращения (набухшие шейные вены, тяжесть в правом подреберье – увеличенная печень, отеки на ногах, вплоть до анасарки). • При осмотре – цианоз (диффузный или акроцианоз). • Перкуссия сердца – увеличение границ относительной сердечной тупости в соответствие с увеличенными камерами. • Аускультация: обычно имеется ослабление 1 тона, акцент 2 тона на аорте (при артериальной гипертензии), 3 патологический тон, ритм галопа, тахикардия, шумы, характеризующие наличие пороков сердца.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР Основные клинические признаки СН обусловлены кардиомегалией (латеральное смещение верхушечного толчка, III тон сердца), застоем (отеки, набухшие шейные вены, влажные хрипы в легких) и активацией симпатической нервной системы (тахикардия). Наибольшую информативность имеют: • III тон сердца; • набухшие шейные вены; • латерально смещенный верхушечный толчок.

ОТЕКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ § Характер – симметричный, чаще на обеих нижних конечностях. § Как правило, увеличиваются к концу дня, если пациент в ортостазе. Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. § Вначале отек мягкий, при надавливании пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. § В запущенных случаях приобретает плотный характер, появляется впечатление “налитости” конечностей, кожные покровы становятся блестящими. Клиническая симптоматика ХСН ярко выражена (одышка, ортопное, сердцебиение и др. ).

СМЕШАННЫЕ ОТЕКИ Пациентка 66 лет с повышенной массой тела, страдает ХСН 2 А, двусторонним гонартрозом, перенесла неоднократно рожистое воспаление на обеих нижних конечностях. Физическая активность пациентки в силу соматических причин резко ограничена, большую часть дня проводит в положении сидя.

Симптом Чувствительность Специфичность Положительная прогностическая значимость Одышка 66 52 23 Ортопноэ 21 81 2 Приступы удушья в ночное время 33 76 26 Отеки в анамнезе 23 80 22 ЧСС более 100 в покое 7 99 6 Влажные хрипы в легких 13 91 27 Отеки по данным физикального обследования 10 95 61 Набухшие шейные вены 10 97 2

Диагностика ХСН • В связи с тем, что симптомы СН отсутствуют на ранних стадиях заболевания и ни один из них не является достаточно чувствительным и специфичным, для диагностики СН применяют лабораторные и инструментальные методы исследования. При установлении первичного диагноза СН всем больным с СН должны быть выполнены: • определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости, • рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ.

Диагностика ХСН • Общий анализ крови – анемия или вторичная полицитемия. • Увеличение содержания в плазме натрийуретического пептида у нелеченных пациентов. • Уменьшение симптомов или признаков в ответ на терапию ингибиторами АПФ, диуретиками, вазодилататорами.

Диагностика ХСН • ЭКГ (указывает на поражение сердца, а не на ХСН!) – признаки гипертрофии отделов сердца, метаболические нарушения в миокарде левого желудочка. • Рентгенография органов грудной клетки – увеличение отделов сердца, кардиомегалия, признаки застоя в легких.

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) является единственным надежным методом диагностики дисфункции сердца, рекомендуемый для широкого использования в клинической практике. Обязательна для диагностики ранних стадий СН, когда клинические симптомы отсутствуют. Эхокардиография позволяет определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции.

Возможности ЭХОКГ • На ранних стадиях, когда одышка возникает при значительной физической нагрузке, верификация диагноза сложна. Проводят эхокардиографию, которая позволяет визуализировать диастолическую дисфункцию сердца. • Снижение сердечного выброса при ЭХОКГ выявляется на поздних стадиях ХСН. Если отсутствует в покое, то исследование проводят в условиях физической нагрузки (стресс ЭХО КГ).

Возможности ЭХОКГ Характерным признаком СН, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости левого желудочка (конечный диастолический размер > 6, 0 см). В области перенесенного инфаркта миокарда может быть локальное нарушение сократимости левого желудочка; в отличие от дилатационной кардиомиопатии, при которой имеет место тотальное нарушение сократимости как левого, так и правого желудочка. С помощью эхокардиографии можно с высокой точностью диагностировать пороки сердца и оценивать их тяжесть. Данный метод выявляет также перикардиальный выпот, аневризму левого желудочка и тромбы в полостях сердца и другие заболевания сердца, являющиеся причиной СН.

Цели при лечении ХСН 1. Устранение симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. 2. Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения. 3. Улучшение “качества жизни”. 4. Уменьшение числа госпитализаций. 5. Улучшение прогноза (продление жизни).

Годичная смертность больных с ХСН несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой. • При I ФК она составляет 10%, • при II ФК – около 20 %, • при III ФК – около 40 %, • при IV ФК – 66 %.

Принципы рационального ведения больных с ХСН • Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня: • 1 -й – ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); • 2 -й – плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1, 2 - 1, 8 г/сут (II - III ФК ХСН); • 3 -й – плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК). Ограничение соли, а не воды – главный принцип оптимальной диеты больного с ХСН.

Физическая реабилитация занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. • Ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 минут при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50 -70% от максимального потребления кислорода. • Продолжительность такого курса тренировок в контролируемых исследованиях достигала 1 года, хотя в практике возможно и более длительное применение. При проведении длительных тренировок может снижаться активность нейрогормонов и восстанавливаться чувствительность к медикаментозной терапии.

Принципы медикаментозной терапии ХСН в XXI веке строятся на основе "медицины доказательств". Только те препараты, эффективность (по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

Лекарственные средства для лечения ХСН Основные средства – эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире: • ИАПФ – всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; • бета-адреноблокаторы – дополнительно к ИАПФ; • диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; • сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН. Не назначение ИАПФ больным с ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных. Полностью доказана эффективность (положительное воздействие на симптомы, "качество жизни", прогноз больных с ХСН) и безопасность пяти ИАПФ, применяемых в России: КАПТОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, РАМИПРИЛ, ТРАНДОЛАПРИЛ. Эти препараты доказали свою способность замедлять прогрессирование болезни, начиная с I ФК ХСН.

Дополнительные средства для лечения ХСН • Антагонисты рецепторов к альдактону, применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; • Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лосартан и другие) используются у больных, плохо переносящих ИАПФ; • Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) применяются "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Медикаментозная терапия 2 основных принципа: инотропная стимуляция сердца и разгрузка сердечной деятельности. Положительные инотропные средства – сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная (диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II – APA II, антагонисты альдостерона) и миокардиальная – (блокаторы бета-адренорецепторов).

Лечение ХСН (В. Ю. Мареев и соавт. , 1994)

Исторические периоды «золотых» стандартов лечения ХСН • до 50 -х годов - сердечные гликозиды; • 50 - 60 -е годы - плюс мочегонные средства (два препарата); • 70 -е годы - плюс вазодилататоры (три препарата); • 80 -е годы - плюс ИАПФ (четыре препарата), затем минус вазодилататоры (возврат к трем препаратам); • 90 -е годы - плюс бета-блокаторы (четыре препарата).

При неэффективной медикаментозной терапии показано хирургическое лечение, предполагающее применение искусственного ЛЖ или пересадку сердца.