СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Что такое сердечная недостаточность

Скачать презентацию СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Что такое сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность.ppt

Количество слайдов: 43

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Что такое сердечная недостаточность? • Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): – синдром, при котором нарушение насосной функции сердца приводит к появлению (нарастанию) клинических симптомов сниженного сердечного выброса и/или застойных явлений по малому и/или большому кругу кровообращения • Острая сердечная недостаточность (ОСН): – “постепенное или быстрое нарастание признаков застойных явлений, приводящее к необходимости ургентной терапии”

Классификация СН Обычно прогрессирует с развитием декомпенсации по малому или большому кругу кровообращения Высокое АД, +/- сохраненная ФВ ЛЖ; гиперсимпатикотония и ↑ЧСС, вазоконстрикция; отсутствие или незначительная задержка жидкости; часто симптомы застоя по малому и большому кругу Выраженная дыхательная недостаточность, ↑ЧДД, ортопноэ, хрипы. Сатурация O 2 <90% Клинические и лабораторные признаки ОКС; ~15% пациентов с ОКС имеют симптомы СН. Эпизоды ОСН часто связаны с аритмиями (брадикардия, ФП, ЖТ). ESC 2008 САД <90 мм рт. ст. , олигурия или анурия. Быстроразвивающиеся гипоперфузия органов и застойные явления в легких. Низкий сердечный выброс в отсутствии застоя в легких; увеличение давления в верхней полой вене

Эволюция принципов лечения сердечной недостаточности 1950 Морфин 1974 2012 Морфин? Оксигенотерапия? Ограничение соли? Седация Ограничение соли Строгий постельный режим Ранняя мобилизация Сердечные гликозиды Инотропные средства Избегать инотропных средств Диуретики? Венесекция Вазодилятаторы? Harrison’s Principles of Internal Medicine 1 st Edition (1950) Ramirez A et al. N Engl J Med 1974; 290(9): 499 -501

Клинический случай № 1 • 74 -летняя женщина • В течение 2 месяцев нарастание одышки, ортопноэ • Сбор анамнеза затруднен, лекарств не принимает • Объективно: • ЧСС – 98 в мин. , АД 142/82 мм рт. ст. , ЧДД – 28 в мин. , t = 36, 0 C • Пульсация шейных вен, влажные хрипы в легких, теплые на ощупь конечности

Внимание: вопрос!

Насколько Вы уверены в том, что это острая сердечная недостаточность? 1. <20% 2. 21 -40% 3. 41 -60% 4. 61 -80% 5. >80%

Насколько Вы уверены в том, что это острая сердечная недостаточность? 1. <20% 2. 21 -40% 3. 41 -60% 4. 61 -80% 5. >80% Правильного ответа не существует

Диагностическая шкала ОСН Предиктор ↑ NT-pro. BNP Интерстициальный отек на Rо легких Ортопноэ Отсутствие лихорадки Прием петлевых диуретиков Возраст > 75 лет Влажные хрипы при аускультации Отсутствие кашля ИТОГО 4 В нашем случае ? 2 2 2 2 1 - 1 1 6 Баллы При 9 баллах – чувствительность – 70%, специфичность – 93% Baggish AL, et al. Am Heart J 2006; 151: 48 -54].

Клинический случай № 1 (продолжение) • 74 -летняя женщина • На рентгенограмме легких – усиленный легочный рисунок, признаки отека легких, отсутствие косвенных признаков ХОБЛ • Лабораторные данные: – тропонин I 0. 20 (N<0, 07 нг/мл) – BNP 728 пг/мл (N=20 -100 пг/мл) – Креатинин – 130 мкмоль/л (N=124 -240 мкмоль/л)

Диагностическая шкала ОСН Предиктор ↑ NT-pro. BNP Интерстициальный отек на Rо легких Ортопноэ Отсутствие лихорадки Прием петлевых диуретиков Возраст > 75 лет Влажные хрипы при аускультации Отсутствие кашля ИТОГО 4 В нашем случае 4 2 2 2 1 - 1 1 12 Баллы Baggish AL, et al. Am Heart J 2006; 151: 48 -54].

CCS 2012 • При подозрении на ОСН необходимо определять уровни NP для исключения (BNP <100 пг/мл; NTpro. BNP <300 пг/мл) или подтверждения (BNP >500 пг/мл; NT-pro. BNP >900 пг/мл в возрасте 50 -75 лет, NTpro. BNP >1800 при возрасте >75 лет) ОСН в качестве причины симптомов

CCS 2012 • Необходимо установить причину ОСН • В течение 2 ч с момента поступления необходимо провести ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки • Исходные тесты должны включать: общий анализ крови, креатинин, азот мочевины, гликемию крови, натрий, калий и тропонин.

CCS 2012 • В течение 72 ч с момента поступления должна быть проведена трансторакальная эхокардиография • Для пациентов с ранее зарегистрированной ЭКГ повторная регистрация не требуется без клинического решения врача

Клинический случай № 2 • 52 -летний мужчина с СН в анамнезе – Поступил в ОИТ после просмотра хоккейного матча • Одышка, ортопноэ • ЧСС 98 в мин. , АД 99/52 мм рт. ст. , ЧДД – 24 в мин. , t = 36, 0 С • Влажные хрипы в легких • Слабый пульс, холодные на ощупь нижние конечности • Тропонин I 0, 15 (N< 0, 07)

Внимание, вопрос!

К какому типу СН относится данный пациент? 1 Сухой и теплый Увеличение перфузии / сердечный выброс 3 Сухой и холодный 2 Влажный и теплый 4 Влажный и холодный Нарастающий застой Adapted from Forrester, Am J Med 1978 Nohria et al. JACC 2003; 41: 1797 -804

К какому типу СН относится данный пациент? 1 Сухой и теплый Увеличение перфузии / сердечный выброс 3 Сухой и холодный 2 Мокрый и теплый 4 Мокрый и холодный Нарастающий застой Adapted from Forrester, Am J Med 1978 Nohria et al. JACC 2003; 41: 1797 -804

Госпитализировать или «отпустить» ?

From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2013; 62(16): 1495 -1539. doi: 10. 1016/j. jacc. 2013. 05. 020 Stage C HFr. EF: evidence-based, guideline-directed medical therapy. ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin-receptor blocker; HFr. EF, heart failure with reduced ejection fraction; Hydral-Nitrates, hydralazine and isosorbide dinitrate; LOE, Level of Evidence; and NYHA, New York Heart Association.

Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Class IIa Class IIb Class III Benefit >>> Risk Benefit >> Risk Additional studies with focused objectives needed Benefit ≥ Risk Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful Risk ≥ Benefit No additional studies needed Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED is reasonable can be useful/effective/ beneficial is probably recommended or indicated may/might be considered may/might be reasonable usefulness/effectiveness is unknown /unclear/uncertain or not well established Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL Alternative Phrasing: should is recommended is indicated is useful/effective/ beneficial is not recommended is not indicated should not is not useful/effective/beneficial may be harmful 23

Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Class IIa Class IIb Class III Benefit >>> Risk Benefit >> Risk Additional studies with focused objectives needed Benefit ≥ Risk Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful Risk ≥ Benefit No additional studies needed Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL Level of Evidence: Level A: Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Multiple populations evaluated Level B: Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies Limited populations evaluated Level C: Only consensus of experts opinion, case studies, or standard of care Very limited populations evaluated 24

Клинический разбор • • Мужчина, 56 лет АД – 160/80 мм рт. ст. ЧСС – 85 в мин. Курит в течение 35 лет по 1 пачке в день 1 год назад перенеc инфаркт миокарда ОХС – 6, 2 ммоль/л, ЛНП – 4, 2 ммоль/л, триглицериды – 2, 3 ммоль/л ФВ левого желудочка – 35 -40% На протяжении последних 3 лет получает терапию: эналаприл 10 мг/сутки, верапамил 80 мг/сутки, аспирин 100 мг/сутки.

Частота назначения основных групп препаратов при систолической ХСН Д. А. Напалков, А. С. Панферов, П. Георгиева, 2010

Ингибиторы АПФ • Назначаются во всех случаях у пациентов с симптомами ХСН и без со снижением ФВ менее 40% • Пациентам с непереносимостью и. АПФ следует назначать БРА

Основные исследования применения и. АПФ при ХСН Пациенты Период (n) наблюде ния класс NYHA ФВЛЖ (%) Влияние на смертность от всех причин ХСН 253 188 дней IV N/A Смертность от всех причин: 40% за 6 мес. (p=0. 002) SOLVDлечение 2, 569 3. 4 лет II–III 35 Смертность от всех причин: 16% (p<0. 0036) SOLVDпрофилактика 4, 228 3. 1 лет N/A 35 Смертность от всех причин: 8% (p=0. 30) SAVE 2, 231 3. 5 лет N/A 40 Смертность от всех причин: 19%(p=0. 019) AIRE 2, 006 1. 25 лет I–III N/A Смертность от всех причин: 27%(p=0. 002) TRACE 1, 749 2 -4. 2 лет N/A 35 Смертность от всех причин: 22%(p=0. 001) CONSENSUS ХСН после ИМ The CONSENSUS Trial Study Group. N Eng J Med 1987; 316: 1429 -1435. , The SOLVD Investigators. N Eng J Med 1991; 325: 293 -302. , The SOLVD Investigators. N Eng J Med 1992; 327: 685 -691. , Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. The SAVE Investigators. N Eng J Med 1992; 327: 669 -677. , The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet 1993; 342: 821 -828. , K øber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. Trandolapril Cardiac

Бета-адреноблокаторы • Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с ФВ менее 40% • Сочетание БАБ и и. АПФ особенно рекомендуется у пациентов с пост-ИМ • Лечение должно начинаться с маленьких доз с последующим титрованием (увеличение дозы не быстрее чем 1 раз в 2 недели)

Основные исследования применения бета-блокаторов при ХСН Пациенты (n) Период наблюдения класс NYHA ФВЛЖ (%) Влияние на смертность от всех причин 641 1. 9 лет III-IV 40 Смертность от всех причин : 20% (p=0. 22) CIBIS-II 2, 647 1. 3 лет III-IV 35 Смертность от всех причин : 34% (p<0. 0001) MERIT-HF 3, 991 1 год II–IV 40 Смертность от всех причин : 34% (p=0. 0062) US Carvedilol HF Study 1, 094 6. 5 мес II–IV 35 Смертность от всех причин : 65% (p<0. 001) COMET 3, 029 4. 9 лет II-IV 35 Смертность от всех причин : 17%(p=0. 0017) 1, 959 1. 3 лет N/A 40 Смертность от всех причин : 23%(p=0. 03) ХСН CIBIS ХСН после ИМ CAPRICORN CIBIS Investigators and Committees. Circulation 1994; 90: 1765 -1773. , CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 9 -13. , MERIT-HF Study Grou Lancet. 1999; 353: 2001– 2007. , Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. US Carvedilol Heart Failure Study Group. N Eng J Med 1996; 334: 1349 -1355. , Poole-Wilson PA et al Lancet 2003; 362: 7 -13. , Capricorn Investigators. Lancet 2001; 357: 1385 -1390.

MUSIC risk score (992 пациента с ХСН) Общая смертность Сердечнососудистая смертность Смерть от декомпенсации сердечной деятельности Сердечно-сосудистые события в анамнезе 3 3 Размер ЛП > 26 мм/м 2 8 9 9 ФВ левого желудочка < 35% 5 5 5 Фибрилляция предсердий Внезапная сердечная смерть 3 8 БНПГ или ИКД 11 7 Неустойчивая ЖТ или частая ЖЭ 3 4 СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2 4 4 5 Гипонатриемия < 138 ммоль/л 3 3 4 NT-pro. BNP > 1 нг/л 7 7 10 Тропонин + 4 5 7 МАКСИМАЛЬНОЕ ЧИСЛО БАЛЛОВ 40 40 Ø 20 > 20 ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА Eur Heart J 2009; 30: 1088– 1096 7 7

Уровень сердечного тропонина I у пациентов с ХСН и без ХСН p<0, 05 Д. А. Напалков, Е. Н. Головенко, В. А. Сулимов, 2010

Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма у пациентов с разными уровнями тропонина I p<0, 001 Д. А. Напалков, Е. Н. Головенко, В. А. Сулимов, 2010

Нежелательные эффекты альдостерона Фиброз миокарда 1 Протромботические эффекты1 Нежелательные эффекты альдостерона Дисфункция эндотелия 1 Воспаление сосудов 1 1. С изменениями из Mc. Mahon. Curr Opin Pharmacol. 2001; 1: 190 -196. 2. Korantzopoulos et al. Med Sci Monit. 2003; 9: RA 140 -RA 145. Оксидативный стресс2

Блокада минералокортикоидных рецепторов предотвращает повреждение миокарда у крыс Гистологическое исследование сердца. A: Характерные некротические повреждения миокарда (стрелки), вызванные терапией L-NAME/Анг II/Na. Cl (гематоксилин и эозин; увеличение, x 40). Эти повреждения отмечались в левом и правом желудочках. В: миокард животного, получавшего терапию L-NAME/Анг II/Na. Cl в присутствии антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона, повреждений не отмечено. Этот рисунок также характерен для гистологических препаратов из контрольной группы крыс, получавших Na. Cl, и животных после адреналэктомии, получавших L-NAME/Анг II/Na. Cl. С изменениями из Rocha et al. Endocrinology. 2000; 141: 3871 -3878.

Раннее ремоделирование ЛЖ после ИМ Зона инфаркта Момент инфаркта Часы и дни Дни и месяцы Нет клинически значимых изменений общей геометрии полости ЛЖ Зона пораженного миокарда расширяется Глобальное ремоделирование ЛЖ продолжается в течение месяцев после начального поражения С изменениями из Jessup et al. N Engl J Med. 2003; 348: 2007 -2018.

Альдостерон и механизмы внезапной сердечной смерти (ВСС) Гипертрофия ЛЖ Фиброз миокарда Изменения электрических свойств кардиомиоцитов Нарушение реполяризации ЛЖ Нарушения ионных каналов Нарушение автоматичности и путей проведения, искажение электрических импульсов Аритмии ВСС n n 35 -50 % смертности от ХСН ежегодно связано с желудочковыми аритмиями Электрическая нестабильность – основная характеристика миокарда при сердечной недостаточности С изменениями Näbauer et al. Cardiovasc Res. 1998; 37: 324 -334. Janse. Arch Mal Coeur Vaiss. 1999; 92(suppl I): 9 -16.

EPHESUS™ дизайн исследования ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ ФВЛЖ ≤ 40 % ПОСЛЕ ИМ МЕТОДЫ Клинические признаки СН - СН может быть кратковременной РАНДОМИЗАЦИЯ ЧЕРЕЗ 3 -14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ИМ (В СРЕДНЕМ 7, 3 ДНЯ) Инспра 25 – 50 мг/сут + стандартная терапия* (n=3319) ПЛАЦЕБО + стандартная терапия* (n=3313) БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИАПФ 87 % БЕТА-БЛОКАТОР 75 % ДИУРЕТИК 60 % АСПИРИН 88 % СТАТИН 47 % РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ 45 % ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ 33 МЕСЯЦА (В СРЕДНЕМ 16 МЕСЯЦЕВ) Pitt et al. N Engl J Med. 2003; 348; 1309 -1321. Внутренние данные. Pfizer Inc, New York, NY.

Эплеренон снижает смертность уже в первые 30 дней применения 18 EPHESUS: снижение смертности от всех причин через 30 дней терапии Эплеренон Плацебо Суммарный коэффициент общей смертности (%) 9 8 7 Относительное уменьшение риска 6 5 4 31 % 3 p=0, 004 2 1 10 20 30 Дни ARR=1, 4 % Влияние эплеренона на смертность через 30 дней применения. Умерли в течение первых 30 дней (3, 2 % vs. 4, 6 %; ОР 0, 69; 95 % ДИ 0, 540, 89; p=0, 004). 107 пациентов в группе эплеренона и 153 – в группе плацебо Адаптировано из Pitt et al 2005 18. ARR = абсолютное уменьшение риска; ДИ = доверительный интервал; ОР = отношение рисков. Pitt B, White H, Nicolau J, et al. Eplerenone reduces mortality 30 days after randomisation following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 425 -31.

Эффект эплеренона сохраняется в течение нескольких лет EPHESUS: результаты для смертности от всех причин Эплеренон Плацебо Суммарный коэффициент общей смертности (%) 40 35 30 Относительное уменьшение риска 25 20 15 % 15 p=0, 008 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 33 Месяцы ARR=2, 3 % За период до 33 месяцев в группе эплеренона и плацебо умерли 478 и 554 пациента, соответственно (14, 4 % по сравнению с 16, 7 %; ОР 0, 85; 95 % ДИ 0, 75 -0, 96; p=0, 008) Адаптировано из Pitt et al 2003 16 (исследование EPHESUS). ARR = абсолютное уменьшение риска; ДИ = доверительный интервал; ОР = отношение рисков. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309 -21.

Эплеренон снижает риск внезапной сердечной смерти Эплеренон Плацебо Суммарный коэффициент общей смертности (%) 9 8 7 5 Относительное уменьшение риска 4 21 % 6 p=0, 03 3 2 1 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 33 Месяцы ARR=1, 2 % Частота внезапной сердечной смерти у пациентов EPHESIS. За весь период наблюдения в группе эплеренона и плацебо умерли 162 и 201 пациента, соответственно (4, 9 % по сравнению с 6, 1 %; ОР 0, 79; 95 % ДИ 0, 64 -0, 97; p=0, 03) Адаптировано из Pitt et al 2003 16 (исследование EPHESUS). ARR = абсолютное уменьшение риска; ДИ = доверительный интервал; ОР = отношение рисков. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309 -21.

Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по применению блокаторов альдостерона При ИМ без подъема сегмента ST: 20 «Блокаду альдостерона следует рассматривать у пациентов после ИМ, уже получавших ингибиторы АПФ и бета-блокаторы и имеющих ФВЛЖ <40 % и сахарный диабет либо сердечную недостаточность, * без выраженного нарушения функции почек или гиперкалиемии» . При ИМ с подъемом сегмента. ST: 21 «Блокаду альдостерона следует рассматривать у пациентов после ИМ с подъемом сегмента ST с фракцией выброса <40 % и сердечной недостаточностью или сахарным диабетом*, при уровне креатинина <2, 5 мг/дл у мужчин и 2, 0 мг/дл у женщин и уровнем калия ≤ 5, 0 мэкв/л» . Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2007 и 2008 20, 21 Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598 -660. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909 -45.

Клинический разбор: назначаем лечение за 5 минут • • Мужчина, 56 лет АД – 160/80 мм рт. ст. ЧСС – 85 в мин. Курит в течение 35 лет по 1 пачке в день 1 год назад перенеc инфаркт миокарда ОХС – 6, 2 ммоль/л, ЛНП – 4, 2 ммоль/л, триглицериды – 2, 3 ммоль/л ФВ левого желудочка – 35 -40% Рамиприл 10 мг/сутки, бисопролол (карведилол или метопролола сукцинат), аспирин, аторвастатин 40 мг/сутки, эплеренон 25 -50 мг/сутки