Сердце проводящая система ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Амиодарон таб

Сердце: проводящая система

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Амиодарон таб. , р-р д/ин. Атенолол таб. Карбэтоксиаминодиэтилами Таб. нопропионилфенотиазина г/х (этацизин) Лаппоконитина гидробромид таб. , р-р д/ин. Метопролол, метопролол пролонг. таб. Прокаинамид таб. , р-р д/ин. Пропафенон таб. Соталол таб. , р-р д/ин. Хинидин таб.

Противоаритмические средства Атропин Амиодарон Лидокаин Метопролол Прокаинамид Хинидин

Купирование брадиаритмий Исключить провоцирующие факторы Вблокаторы, гликозиды, холиномиметики, избыток калия) n М-холинолитики (атропин) n В-миметики (изопреналин, орципреналин) n Патогенетическая терапия (ГКС) n

К клинической фармакологии ААС Брадиаритмии: блокады, СССУ n Тахиаритмии: ЭС, ПТ, фибрилляция предсердий n «Быстрые» клетки – Na, «медленные» - Са n Эктопические очаги, «повторный вход» n Аритмия – осложнение (ИМ, тиреотоксикоз, митральный стеноз) n Собственная аритмогенность ААС n Синдром WPW (Вольф-Паркинсон-Уайт) n

К клинической фармакологии ААС Эффективность ААС - 50% n Аритмогенность - 10% (на фоне ИМ выше) n WPW -дополнительные пути (пучки Кента, Джойса) n

До назначения ААС Отменить аритмогены n Проверить и откорректировать уровень К и Mg n Критерии выбора ААС Статистическая эффективность n Безопасность n Индивидуальная чувствительность n

Лекарства – потенциальные аритмогены Диуретики (кроме калийсберегающих) n Ксантины (кофеин, теофиллин) n Катехоламины и аналоги n Эритромицин (большие дозы) n Лоратадин n Нейролептики (тиоридазин) n Фторотан n

Снижают уровень магния алкоголь n диабет n истощение n гипокалиемия n аминогликозиды n мощные диуретики n дигоксин n амфотерицин n циклоспорин n

Классификация ААС n 1 класс - мембраностабилизаторы 1 а – хинидин, н/амид, дизопирамид 1 б – лидокаин, мексилетин, дифенин 1 с – пропафенон, этмозин, флекаинид n 2 класс – В- адреноблокаторы: Пропранолол, метопролол, атенолол

Классификация ААС 3 класс – блокаторы К каналов Амиодарон, соталол, бретилий n 4 класс: блокаторы Са каналов Верапамил, дилтиазем n 5 класс: Дигоксин, К, Mg, аденозин n

ААС, используемые при тахиаритмиях n n n Преимущественно наджелудочковых: Антикальциевые препараты; соталол АТФ? ? Преимущественно желудочковых: Мембраностабилизаторы 1 В, дифенин? , магний Универсальные препараты: В-блокаторы, блокаторы К каналов, мембраностабилизаторы 1 а

Верапамил, дилтиазем n n n n Суправентрикулярная ПТ с узким QRS Накопление в АВ узле Выгодны при сопутствующей ИБС, АГ Противопоказаны при синдроме WPW (МЦА, ТП) Опасны при желудочковых аритмиях При сочетании с В-блокаторами – кардиодепрессия, асистолия Антидоты: Са, В-адреномиметики

«Вагусные» пробы Задержка дыхания n Кашель n Проба Вальсальвы n Погружение лица в холодную воду n Могут быть диф/диагностическим признаком (над- и желудочковые аритмии) n Надавливание на глазные яблоки (проба Ашоффа) не рекомендуется

Дигоксин при аритмиях Сочетание СН и мерцательной аритмии (тахиформа) n Опасен при WPW n При передозировке - дигибайнд n Дифенин малоэффективен n Аритмогенность повышают кальций, резерпин, диуретики, ГКС n П/показан: стенотические пороки, ОКС n

В-блокаторы при аритмиях n n n n Малотоксичны - с них начинают >активны - при суправентр. , узловых формах, на фоне ишемии Профилактика аритмий при ОИМ! Активны при желуд. аритмиях, индуцируемых нагрузкой Основные -пропранолол, метопролол Ориентир - снижение ЧСС на 20% > эффект: дигоксин, хинидин Опасные комбинации: верапамил, амиодарон

Амиодарон Преимущества: эффективность (до 70%) нет кардиодепрессии? антиангинальный эффект Недостатки: латентный период кумуляция легочный фиброз тиреотропный эффект пигментация роговицы Аналог – дронедарон (дейодированный) Новые препараты - дофетилид, ибутилид (1 мг вв)

НЭ мембраностабилизаторов (1 а) Дизопирамид: х/литик, вазопрессор, кардиодепрессия n Хинидин: ЖКТ, х/литик, лейкопения кардиодепрессия, > КФК n Прокаинамид: х/литик, кровь, СКВ, гипотония (фенилэфрин – мезатон 1 -5 мг в/в) n Риск аберрантного проведения (назначать на фоне В-блокаторов, АК) n

Пропафенон (ритмонорм) n n n 1 С, но < токсичен Сочетает св-ва В-блокатора, мембраностабилизатора, АК >> активен при пароксизмах МА (на фоне Вблокаторов) Всасывание нестабильно Холестаз, инсомнии, < потенции Лаппоконитина гидробромид – отечественный вариант

Отдельные варианты аритмий n n n Предсердные ЭС - лечения не требуют (В-бл? ) Трепетание предсердий: дигоксин, верапамил, Вблокаторы. Пароксизм МА: амиодарон, пропафенон Суправентрикулярная ПТ: верапамил, соталол, аденозин (аденокор, АТФ – 1 -2 мл (асистолия, приступ БА), прокаинамид Альтернатива - дигоксин, эсмолол Желудочковые ЭС: В-блокаторы, мексилетин, дизопирамид Желудочковая ПТ: лидокаин, прокаинамид «Пируэт» - Mg (кормагнезин), В-блок. , убрать аритмогены

Купирование желудочковых аритмий В-блокаторы n Лидокаин (болюс, затем капельно), при неэффективности – прокаинамид, амиодарон n Дифенин – дигиталисные аритмии? n Реперфузионные аритмии интенсивного лечения не требуют n

Фибрилляция предсердий n При пароксизмальной форме длит. < 48 часов перед восстановлением – 5000 ЕД гепарина, > 48 часов – подготовка варфарином (3 -4 недели) и 4 недели после восстановления ритма n Статины могут снижать риск послеоперационной МА, но повышать риск рабдомиолиза (особенно с амиодароном)