СЕПСИС Жукова Лариса Ивановна Актуальность проблемы Определяется значительной

СЕПСИС Жукова Лариса Ивановна

Актуальность проблемы Определяется значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах. В США, например, ежегодно регистрируют 500 тыс. случаев сепсиса, смертность от которого варьирует от 20 до 50%. Сепсис является главной причиной смерти больных отделений интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает 13 место в общем списке причин смерти.

Определение заболевание, вызываемое различными бактериями, и зависящее от распространения последних из местного очага преимущественно током крови по всему организму, при отсутствии способности организма к специфической координированной реакции, направленной на прочную локализацию возбудителя и выработку специфического иммунитета.

Сепсис Проблема макробиологическая Основным условием развития сепсиса является создание в организме особого "септического иммунологического" состояния, которое может возникать в результате: плохого питания, неблагоприятных условий жизни, интоксикации, инфекционных заболеваний ряда других факторов Разрешающим моментом иммунологического септического состояния могут быть инфекции, роды, нервные потрясения, интеркуррентные заболевания.

Сепсис инфекционное заболевание, но лишенное типичных признаков инфекционного заболевания. Сходство сепсиса с инфекционными заболеваниями: бактериальное происхождение клинические признаки инфекционного процесса (лихорадка, интоксикация и др.) Отличие сепсиса от инфекционных болезней: при сепсисе нет специфического возбудителя; отсутствует цикличность; продолжительность колеблется в широких пределах от несколькоих часов до нескольких лет; не развивается иммунитет; сепсис не сопровождается развитием типичных для него анатомических изменений; независимо от свойств микроба, болезнь протекает шаблонно.

Сепсис патологический процесс с высокой реактивностью, но при резко сниженной резистентности реактивность - порог реакций при данной силе раздражителя резистентность - мера устойчивости, степень мобилизации защитных механизмов, направленных на сохранение целостной системы организма.

Бактериемия циркуляция микроорганизмов в крови при всех вариантах генерализованной инфекции клиническая форма болезни с определенной клинической симптоматикой например, стафилококковая бактериемия, как клиническая форма, характеризуется кратковременной циркуляцией возбудителя в крови и чаще однократным выделением его из крови, умеренной интоксикацией, субфебрилитетом длительностью до 5 дней, слабо выраженной висцеральной патологией, полным выздоровлением.

Генерализация промежуточное положение между бактериемией и сепсисом длительная лихорадка (2 - 3 недели) неоднократное выделение возбудителя выраженная интоксикация поражение сердечно-сосудистой системы вовлечение печени формирование вторичных гнойных очагов выздоровление пример - генерализованные формы инфекционных заболеваний

Сепсис трансформация генерализации в результате снижения специфической и неспецифической защиты организма

Септицемия нет очагов, но в отличии от генерализации развивается молниеносное течение болезни, в основе патогенеза которых ИТШ. при септицемии вторичные гнойные очаги не успевают образоваться и заболевание заканчивается гибелью в ближайшие дни от начала болезни

Септикопиемия характеризуется длительной неправильной лихорадкой выраженной интоксикацией полиаденитом полиморфными кожными высыпаниями вовлечением в процесс нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, гепато-лиенальной, почечно-выделительной систем образованием вторичных гнойных очагов в организме, развитие которых и определяет исход болезни. прогноз при этом всегда сомнителен

Этиология

НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Эпидемиология в последние годы возрастает удельный вес грампозитивной флоры в этиологии сепсиса, как это было до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Эпидемиологические исследования объясняют это широким внедрением в клинику инвазивной техники, трансплантации органов, тканей и протезов. Проблемой этого плана является формирование штаммов микробов с высокой устойчивостью к применяемым в настоящее время антибиотикам, необходимость разработки и внедрения новых препаратов и, следовательно, резкое возрастание стоимости антибактериального лечения.

Патогенез Последнее десятилетие принесло значительные успехи в понимании патогенеза сепсиса, особенно вызванного грамнегативной флорой. Центральным звеном патогенеза является часть оболочки грамнегативных бактерий, которая называется эндотоксином или липополисахаридом. Основой взаимодействия грампозитивных бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры микробных клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми ксилотами и другими компонентами не содержащими липополисахарид

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕПСИСА

Патогенез

The coagulation cascade in sepsis

The coagulation cascade in sepsis связывание LPS с рецепторами на поверхности моноцитов производство провоспалительных цитокинов экспрессия тканевых факторов на эндотелиальных клетках взаимодействие с фактором VIIa запуск каскада коагуляции (фактор VIIa активирует преобразование фактора X в фактор Xa, ведя к активации фактора V, преобразование протромбина в тромбин и последующее преобразование фибриногена в фибрин) тромбообразование

Ключевая роль Vegf в запуске сепсиса сосудистый endothelial фактор роста (VEGF) белок – ключевой биомаркер сепсиса, появляющийся в ответ на бактериальную инфекцию VEGF является многообещающей новой целью для терапии сепсиса

Повышение проницаемости сосудов при сепсисе

ССВР (ССВО) генерализованная воспалительная реакция – системный воспалительный ответ является клинической манифестацией перечисленных патофизиологических процессов Сепсис – это патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органно-системных повреждении на дистанции от первичного очага.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока (R.Bone et al.,1992)

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ (R.Bone et al.,1992)

Классификация сепсиса По клиническому течению сепсис подразделяют на молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий. По локализации и наличию возбудителя на месте входных ворот выделяют первичный, вторичный, криптогенный сепсис. По характеру входных ворот —раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый и др., По локализацией первичного очага —акушерский, гинекологический, ангиогеннный, уросепсис, пупочный и др., По этиологическому признаку —грамнегативный, грампозитивный, стафилококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т.д.

Клиника сепсиса Инкубационный период выделить трудно Клиника сепсиса разнообразна, состоит из симптомов, развивающихся у входных ворот инфекции, в первичном очаге, в области метастаз, а также из симптомов, которые являются отражением разнообразных реакций организма

Лихорадка - главный диагностический признак сепсиса Она может быть разнообразной: постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей. Гипотермия является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркулятроных нарушениях.

Статус септикус психофизическое возбуждение или глубокая подавленность и прострация желтовато-синюшная бледность кожи, горящие щеки, блестящие глаза сухие губы и язык частый, очень лабильный пульс, одышка без объективных причин (центрального происхождения) озноб с последующим потоотделением геморрагические сыпи, понос Головные, мышечные, суставные боли

Полиорганный характер поражений

дыхательной системы варьирует от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышц, до РДС. Могут быть бронхиты, пневмонии, абсцессы, гангрены, а также выпотные, серозные, кровянистые и кровянисто-гнойные плевриты

сердечно-сосудистой системы дисфункция сосудодвигательного центра, падение тонуса сосудов в области n.splanchnici, что приводит к гиперемии внутренних органов, бледности кожи, синюшности губ, носа, ушей, кистей. Пульс 120-140 в мин, АД снижено. Поражение сосудов в виде флебитов, эмболий мелких сосудов кожи, головного мозга, септический эндокардит

кожи и слизистых Эритема, кровоизлияния, акне, пустулы, пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым, обширные кровоизляния в местах сдавления. Геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. Геморрагии на слизистой ротовой полости, конъюнктивах, склерах

мочеполовой системы Моча насыщена, содержит белок, цилиндры. В крови повышен уровень мочевины и мочевой кислоты, остаточного азота, калия и хлоридов, снижено –содержание кальция. Эмболический геморрагический нефрит. Почечные абсцессы, пара– и перинефриты. Снижение диуреза и азотемия при ОПН

органов брюшной полости Обложен язык, рвота, понос, иногда геморрагического характера. Гепатомегалия, паренхиматозная желтуха, спленомегалия. Повышение уровня билирубина и трансфераз при поражении печени, снижение ПТИ, холестерина, общего белка, повышение уровня  и –глобулинов. При развитии дисбактериоза – поражение ротовой полости, десен, миндалин, кишечника.

Полнокровие легких, множественные абсцессы печени у ребенка, погибшего от сепсиса

крови ДВС-синдром со снижением количества тромбоцитов, снижением свертываемости крови. Лейкоцитоз с левостороннним сдвигом вплоть до миелоцитов, токсическая зернистость (на слайде), анэозинофилия, лимфопения, моноцитопения, может быть лейкопения. Снижение эритроцитов, гемоглобина, анизоцитоз, пойкилоцитоз. При молниеносном сепсисе наблюдается алейкия (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Повышение СОЭ до 15 – 80 мм в час

органов движения - артриты, иногда гнойные, болезненность мышц органов зрения и ЛОР-органов — панофтальмия, кровоизлияния в сетчатку, отиты эндокринной системы - при гинекологическом сепсисе иногда поражается гипофиз и возникает недостаточность его секреции передней долей, что ведет к кахексии, старческой внешности, сонливости, умственной вялости, выпадению волос, зубов, судорогам.

ЦНС возбуждение, прострация, возможны гнойные менингиты, кома, судороги, поражения ЧМН На рисунке – церебральная атрофия и вентрикулярная дилятация

Особенности течения сепсиса у людей без селезенки После удаления селезенки (по любому поводу) возникает предрасположение к септическим состояниям чаще менингококковой или пневмококковой этиологии. Селезенка способна фагоцитировать неопсонизированные, не связанные с антителами бактерии, инкапсулированные бактерии (в частности, пневмококки и менингококки), тогда как в печени фагоцитируются только хорошо опсонизированные бактерии. После спленэктомии содержание в плазме таких опсонинов, как пропердин, туфтсин, вырабатываемых преимущественно селезенкой и необходимых для фагоцитоза микроорганизмов нейтрофилами, снижается. Пропердин является также фактором, «запускающим» дополнительный путь активации системы комплемента (с компонента СЗ) — одного из важных звеньев гуморального иммунитета. Наконец, в селезенке вырабатывается в основном иммуноглобулин М. Недостаток всех этих факторов способствует развитию смертельного постсиленэктомического синдрома. Для того чтобы печень взяла на себя функцию уничтожения инкапсулированных, неопсонизированных бактерий после удаления селезенки, необходимо ввести большие объемы свежей плазмы, содержащей опсонины.

Молниеносный сепсис морфологические изменения умеренны, метастазов нет. Длится 1-2 дня, заканчивается летально грамположительный - протекает с бурной лихорадкой, ранним развитием (с первых часов) острой сердечной (не сосудистой!) недостаточностью и страхом смерти грамотрицательный - проявляется нарушением микроциркуляции периферического кровообращения. Превалируют симптомы сосудистой, а не сердечной недостаточности (мраморная кожа, цианоз, коллаптоидные пятна, раннее развитие эндотоксинового шока).

Острый сепсис – наиболее часто встречающаяся форма, частым ее проявлением является острый септический эндокардит, длится 1-3-4- недели , завершается либо смертью, либо выздоровлением. Подострый сепсис имеет острое начало и затяжное течение, исчисляемое месяцами; отличается от острого меньшей интенсивностью симптомов, редким метастазированием возбудителя и меньшим количеством вторичных очагов, лучшим прогнозом. Частым проявлением является подострый септический эндокардит. Хронический сепсис– с продолжительным течением, длится от 1 года и более. Характеризуется ремиссиями и обострениями с тяжелыми анатомическими изменениями. Иногда все симптомы исчезают после оперативного удаления первичного очага (желчного пузыря, миндалин и др.)

Диагностика Решающую роль имеют клинические данные Бактериологические исследования крови, мочи, содержимого различных органов (экссудаты, гнойное или слизистое отделяемое), пунктат костного мозга на среду Китт-Тароцци. Целесообразны одномоментные посевы крови и мочи с соблюдением асептики. Лучше материал брать в начале подъема температуры. Бактериологические исследования подтверждают реакцией агглютинации с аутоштаммом гемокультуры ПЦР

Лечение «Чтобы лечение сепсиса было эффективным, надо, чтобы у больного был сепсис»

Первый уровень терапии сепсиса традиционные лекарственные препараты и методы лечения: ранняя рациональная антибактериальная терапия достаточное по качеству и объему питание больных поддержание нормального волемического состояния организма применение по показаниям инотропной поддержки катехоламинами ИВЛ гемокарбоперфузия

Правила выбора антибиотика вероятный возбудитель его чувствительность к антибиотикам исходное состояние и иммунный статус пациента фармакокинетика антибиотика стоимость антибиотика до получения результатов микробиологического исследования целесообразна комбинированная терапия, как обладающая более быстрой бактерицидной активностью против широкого спектра возбудителей, а также синергидным эффектом препаратов, предотвращающим возможность формирования устойчивости возбудителей

Стартовая а/б-терапия наиболее часто используют комбинацию цефалоспоринов третьей генерации (цефтриаксон) с аминогликозидами (гентамицином или амикацином). Широко применяют и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все эти комбинации применимы у больных сепсисом без нейтропении. При подозрении на развитие сепсиса, вызванного синегнойной палочкой эффективна комбинация пенициллинов с антисинегнойной активностью и аминогликозидов. Монотерапия сепсиса проводится карбопенемами. Применение ванкомицина эффективно при сепсисе, вызванной Гр+ флорой, устойчивой к метициллину.

Патогенетическая терапия коррекция волемических нарушений – адекватное по объему и качеству в/в введение жидкостей. При отсутствии эффекта после восполнения ОЦМК и сохраняющихся гемодинамических нарушениях, применяют точно дозируемо допамин. Клинический эффект проявляется увеличением сердечного выброса (бета-адренергический), тонуса периферических сосудов(альфа-адренергический), увеличением кровообращения паренхиматозных органов, в первую очередь почек (допаминергический эффект). Применение альфаадреномиметиков возможно только в случае неэффективности высоких доз допамина с выраженной тахикардией, либо в условиях тяжелого метаболического ацидоза.

Патогенетическая терапия Вентиляционная поддержка - ИВЛ (при развитии ОДН или синдрома полиорганной недосточности) иммунотерапия стафилококковым гаммаглобулином, гетерогенным (лошадиным) антистафилококковым глобулином. Коррекция гемореологических нарушений

средства второго уровня группа препаратов, представляющих специфические акцепторы — ингибиторы эндотоксина и противовоспалительных цитокинов: гипериммунная плазма к эндотоксину, моноклональные антитела к эндотоксину, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, антагонист рецептора интерлейкина1 и др. Эти препараты прошли все фазы современных многоцентровых клинических исследований, но их клиническая эффективность осталась недоказанной, так как основная цель применения- снижение летальности, достигнута не была.

средства третьего уровня разнообразные препараты и методы воздействия, эффективность которых не была проверена методами двойного слепого контролируемого многоцентрового исследования, однако, имеются предположения об их положительном эффекте. К ним относят: кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, пентоксифиллин, антитромбин III, рекомбинантный человеческий гамма-интерферон, иммуноглобулины, деконтаминация кишечника. методы экстракорпорального воздействия: плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.