СЕПСИС В начале 21 столетия отмечается неуклонный рост

СЕПСИС

В начале 21 столетия отмечается неуклонный рост заболеваемости сепсисом и высокая летальность от септического шока. Летальность от септического шока в: 1909 г. – 41% 1985 г. – 40%

Эпидемиология В США ежегодно 700.000 случаев тяжелого сепсиса (каждый день 2.000 случаев) Частота сепсиса 50-100 случаев на 100.000 населения (зависит от возрастной группы) 17,4% пациентов, поступивших в ОРИТ, заболевают сепсисом В 63,2% случаев сепсис – осложнение госпитальных инфекций 58% тяжелого сепсиса сопровождается септическим шоком

Взгляды на природу сепсиса за последние десятилетия значительно эволюционировали: начало 90-ых: основная причина сепсиса – инфекционных агент наше время: основная причина сепсиса – изменение реактивности макроорганизма Микроб – ничто, субстрат – все Л. Пастер

Сепсис – такая клинико-патогенетическая форма любого инфекционного заболевания (такое состояние), при которой либо в связи с тяжелым преморбидным фоном, либо из-за высокой вирулентности, большого количества или неестественного пути проникновения микроба в организм резистентность последнего настолько сорвана, что микробные очаги воспаления из мест уничтожения, подавления и локализации микроба превращаются в места их бурного размножения и в источники повторной генерализации (В.Г.Бочоришвили, 1988 г.)

Особенности современной этиологии сепсиса. Сепсис может вызываться абсолютно всеми видами бактерий, а также грибами Увеличилась доля сепсиса, вызываемого условными патогенами Выросла частота АБ-резистентных штаммов Грам+ МО вновь составляют 30-50% всех возбудителей Увеличилась доля Candida spp. (5-20% сепсиса) Определенный возбудитель склонен к определенной локализации в организме

Наиболее вероятные возбудители в зависимости от источника инфекции: Инфекции кровотока: S. aureus и коагулазонегативные стафилококки P. aeruginosa A. baumannii Kl. pneumoniae Enterobacter spp.

Наиболее вероятные возбудители в зависимости от источника инфекции: Инфекции нижних дыхательных путей (в том числе ВАП): неферментирующие грам-отрицательные бактерии (P. aeruginosa, A. baumannii) S. aureus E. coli Proteus spp. Klebsiella pneumoniae анаэробы и т.д.

Наиболее вероятные возбудители в зависимости от источника инфекции: Интраабдоминальные инфекции: Enterobacteriaceae Enterococcus spp. B.fragilis и др. анаэробы

Наиболее вероятные возбудители в зависимости от источника инфекции: Инфекции мочевыводящих путей: E. coli P. aeruginosa K. pneumoniae Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Enterococcus spp.

Наиболее вероятные возбудители в зависимости от источника инфекции: Иммунодефицитные состояния: P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae E. coli Enterobacter spp. S. aureus S. maltophilia Candida spp.

Структура клеточной стенки грамотрицательных бактерий

Механизмы иммунного ответа на инвазию МО

Ключевые этапы патогенеза сепсиса. 1-ый этап: локальная продукция цитокинов клетками – эффекторами 2-ой этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток 3-й этап: генерализация воспалительной реакции

I. Локальная продукция цитокинов клетками-эффекторами Т-лимфоциты, макрофаги, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты, тромбоциты и т.д. Продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-) Цитокины действуют в очаге инфекции, защитная функция, репарация

II. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток Баланс между провоспалительными (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-) и противовоспалительными (ИЛ-4, 10, 13, растворимые рецепторы к ФНО-) цитокинами Стимуляция иммунной системы Лихорадка, миграция нейтрофилов, усиление лейкопоэза, продукция белков острой фазы воспаления, нейроэндокринные изменения

III. Генерализация воспалительной реакции Нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами Накопление провоспалительных цитокинов в большом количестве в системном кровотоке с развитием деструктивных эффектов ДВС-синдром, моно- и полиорганная дисфункция и др. проявления

Классификация сепсиса (Американский колледж пульмонологов, Общество специалистов критической медицины, 1992)

Бактериемия наличие жизнеспособных бактерий в крови

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) Характерно 2 или более из признаков: температура тела  38С или  36С ЧСС  90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2  32 мм. рт. ст.) лейкоциты крови > 12*109/мл или < 4*109/мл или незрелых форм > 10%

Сепсис два или более признаков SIRS системный ответ на подозреваемую или подтвержденную инфекцию

СЕПСИС ССВО ИНФЕКЦИЯ Определение сепсиса

Тяжелый сепсис сепсис, ассоциированный с функциональными органными дисфункциями гипоперфузией (лактат-ацидоз, олигурия, острые нарушения психического статуса, острое повреждение легких) гипотензией, обратимой при адекватной инфузионной терапии

Септический шок. тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальная гипотензии (АДсист < 90 мм рт.ст.), не устраняющаяся адекватной инфузионной терапией и требующая назначения вазопрессоров Если несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение вазопрессоров в течение 1 ч сохраняется артериальная гипотензия – септический шок рефрактерный.

Диагностика сепсиса Клинические данные Бактериологическое исследование периферической крови !!! Цитокины и биомаркеры воспаления (С-реактивный протеин, прокальцитонин, TREM-1) Методы лабораторно-инструментального обследования для поиска возможного источника генерализованной инфекции

Клиническая оценка при предполагаемом сепсисе 2 и более признаков SIRS Да Имеет ли пациент клинические признаки, подтверждающие наличие острой инфекции? * кашель, мокрота, боль в груди * боль в животе, напряжение, диарея * признаки инфекции сосудистого русла * проявления эндокардита * дизурию * головную боль с ригидностью затылочных мышц *целлюлит, раневую инфекцию, септический артрит SIRS

Клиническая оценка при предполагаемом сепсисе Да Имеет ли пациент признаки органной дисфункции? САД < 90 мм рт.ст. или срАД<65 мм рт.ст. Диурез < 0,5 мл/кг/ч за 2 часа Билирубин > 34 мкмоль/л Лактат > 2 ммоль/л Креатинин > 177 мкмоль/л Тромбоциты < 100 Х 109/л и т.д. Сепсис

Клиническая оценка при предполагаемом сепсисе Да Гипотензия не устраняется адекватной инфузионной терапией, существует необходимость в вазопрессорах? Тяжелый сепсис Септический шок Да

Клиническая значимость регистрации бактериемии Подтверждение диагноза и определение этиологии процесса Доказательство механизма развития (катетер-ассоциированный сепсис и др.) Обоснование выбора или смены режима АБТ, возможность деэскалации терапии Оценка эффективности проводимой терапии

Принципы забора крови Берем кровь до АБ или непосредственно перед его очередным введением Забор крови из двух РАЗНЫХ периферических вен с интервалом до 30 мин, из каждой вены – в 2 флакона (для аэробов и анаэробов, при подозрении на фунгемию – дополнительно отдельный флакон) Тщательно соблюдаем асептику

NB! Отсутствие бактериемии не исключает диагноза сепсиса при наличии вышеперечисленных критериев. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии не превышает 30-50%

Постановка диагноза сепсиса должна также включать оценку критериев органно-системной дисфункции и общей тяжести состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Принципиальные положения интенсивной терапии (ИТ) при сепсисе. Необходимость в полноценной ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ очага инфекции и адекватной АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Основная цель ИТ: оптимизация транспорта О2 ИТ также должна обеспечить: питательную поддержку иммунозаместительную терапию коррекцию нарушений гемостаза профилактику стресс-язв

Хирургическая санация очага инфекции: а) дренирование гнойных очагов б) удаление очагов инфицированного некроза (некрэктомия) в) удаление внутренних источников контаминации (колонизированных искусственных клапанов сердца, катетеров, трубчатых дренажей и т.д.) г) устранение перфорации полого органа путем его ушивания или резекции

Эмпирическая АБТ применение АМП до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам терапия предполагаемой инфекции, направленная на наиболее вероятных возбудителей с учетом данных об их чувствительности к антибиотикам

Эмпирическая антимикробная терапия должна быть основана на учете следующих факторов: характеристики пациента установленная / предполагаемая локализация инфекции локальная экология стационара фармакокинетические и фармакодинамические характеристики АБП

Этиотропная терапия целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекционного процесса Возможна после получения результатов микробиологического исследования, но на это требуется время (около 3-х дней от момента забора материала) !!! Точный выстрел сразу доступен редко...

У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком назначение антибиотика в течение 1-ого часа диагноза увеличивает выживаемость Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med. 34(6), 1589–1596 (2006). Каждый час задержки назначения АБТ после установления диагноза сепсис уменьшает выживаемость в среднем на 7,6% Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care Med. 36(1), 296–327 (2008). Неадекватное начало АБТ у пациентов с септическим шоком в 5 раз снижает выживаемость Kumar A et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fvefold reduction of survival in human septic shock. Chest 136(5), 1237–1248 (2009).

Деэскалация терапии смена антибактериальной терапии с препаратов широкого спектра действия на препараты с более узким спектром действия после получения результатов микробиологического исследования ограничивает развитие резистентности патогенов, оправдана экономически

Эмпирическая антимикробная терапия сепсиса при неизвестном источнике: цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол карбапенемы оксациллин или цефазолин + аминогликозиды II-III поколений + метронидазол цефоперазон / сульбактам фторхинолоны + метронидазол / клиндамицин моксифлоксацин

Этиотропная терапия сепсиса: MSSA – ? ванкомицин +/- аминогликозиды линезолид MRSA – ? оксациллин +/- аминогликозиды цефазолин +/- аминогликозиды ингибитор-защищенные пенициллины +/- аминогликозиды линкозамиды фторхинолоны

Этиотропная терапия сепсиса: Pseudomonas aeruginosa – ? цефтазидим цефоперазон и цефоперазон/сульбактам цефепим ципрофлоксацин / левофлоксацин карбапенемы (кроме эртапенема) полимиксин В и Е (в РБ не зарегистрирован) Все препараты могут использоваться в сочетании с аминогликозидами II-III

Этиотропная терапия сепсиса: Enterococcus spp. – ? ампициллин + стрепто - / гентамицин ванкомицин + стрепто - / гентамицин линезолид

Этиотропная терапия сепсиса: анаэробы – ? метронидазол клиндамицин карбапенемы моксифлоксацин

Тактика АБТ при сепсисе Взятие материала для микробиологического исследования Раннее начало эмпирической АБТ Оценка результатов антибактериальной терапии (48-72 ч) и данных микробиологии да нет Клиническое улучшение Деэскалация терапии или продолжение первоначальной АБТ. Повторная оценка эффективности терапии в динамике. Поиск осложнений, дифференциальный диагноз. Решение вопроса о необходимости смены АБТ.

Гемодинамическая поддержка Включает: 1. Инфузионную терапию: а) введение коллоидов и/или кристаллоидов б) введение свежезамороженной плазмы, донорской эритроцитарной масс 2. Применение инотропных средств и вазопрессоров (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин) 3. Мониторинг гемодинамики

Инфузионная терапия. Цель: Восстановление тканевой перфузии Нормализация клеточного метаболизма Коррекция расстройств гемостаза Снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов

Кристаллоиды или коллоиды? 0,9% р-р NaCl Р-р Рингера 5% р-р глюкозы Р-р декстрана Р-р альбумина 5%, 25% Желатиноль Гидроксиэтилкрахмалы

Инфузионная терапия При выраженном дефиците ОЦК показаны плазмозаменители: декстраны, ГЭК, но не альбумин NB! Применение альбумина при сепсисе увеличивает летальность (rebound syndrome) 2. При наличии коагулопатии потребления показано переливание криоплазмы 3. При снижении концентрации Hb ниже 90-100 г/л показано переливание донорской эритроцитарной массы

Инотропные средства 1. Если инфузионная терапия не восстановила адекватное давление крови и перфузию органов  вазопрессоры 2. Норадреналин и допамин - препараты выбора для поправки гипотензии при септическом шоке. 3. При низком сердечном выбросе применяется добутамин.

Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой < 5 мкг/кг/мин – дофаминергический эффект  вазодилатация артериол почек,  СКФ 5-10 мкг/кг/мин -  СВ и минимальное действие на ОПСС > 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное  ОПСС Добутамин:  СВ за счет 1-Ар, наилучшие инотропные свойства: 15-20 мкг/кг/мин в/в

Мониторинг гемодинамики Для мониторинга гемодинамики рекомендовано применение ПЛАВАЮЩЕГО КАТЕТЕРА (типа Сван-Ганц). Установка катетера:

Острая дыхательная недостаточность Неспецифическое поражение паренхимы легких при сепсисе приводит к острому повреждению легких (ОПЛ) или острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС): острое начало прогрессирующая артериальная гипоксемия двусторонняя инфильтрация легочных полей на рентгенограмме грудной клетки Снижение респираторного индекса РИ = PaO2/FiO2 < 300 – ОПЛ, РИ < 200 – ОРДС

Нутритивная поддержка ПОН при сепсисе сопровождается гиперметаболизмом, «аутоканнибализмом», усилением эндотоксикоза, кахексией. Рекомендации: Раннее начало нутритивной поддержки (первые 24-36 часов) Выбор метода питания определяется степенью питательной недостаточности и функцией ЖКТ Необходим контроль уровня гликемии каждые 1-4 часа для поддержания его в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При гликемии > 6,1 ммоль/л – инфузия инсулина 0,5-1 ед/час для поддержания нормогликемии

Варианты питательной поддержки: пероральный прием энтеральных диет энтеральное зондовое питание парентеральное питание парентеральное + энтеральное зондовое питание

Глюкокортикостероиды Использование ГКС в высоких дозах нецелесообразно в связи с отсутствием  летальности и  риска госпитальных инфекций Гидрокортизон 240-300 мг/сут 5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет быстрее отменить подержку вазопрессорами NB! Применение ГКС при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности НЕОБОСНОВАННО

Гидрокортизон Основные цели использования ГКС: торможение активности ядерного фактора NF-kB ( снижение активности NO-синтетазы, уменьшение выработки провосполительных цитокинов и вазодилататоров) пермиссивное действие на катехоламины

Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие противовоспалительное действие Введение Зигриса 24 мкг/кг/час в течении первых 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4%

Иммунозаместительная терапия Наиболее часто используется Пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня. Основные эффекты Пентаглобина: ограничение избыточного действия провосполительных цитокинов увеличение клиренса эндотоксинов устранение анергии усиление эффектов -лактамов Внутривенное введение Ig G и Ig M – единственный реально доказанный метод иммунокоррекции при сепсисе, повышающий выживаемость

Профилактика тромбоза глубоких вен Нефракционированные гепарины (гепарин) Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин, эноксапарин) – не нуждаются в контроле АЧТВ

Профилактика стресс-язв ЖКТ Частота стресс-язв при сепсисе 52,8% Летальность у больных с кровотечением из стресс-язв ЖКТ 64-87% Применение ЛС для профилактики стресс-язв снижает их возникновение в 2 и более раза Цель профилактики:  рН желудочного сока до 6,0 Методы профилактики: Блокатор Н2-рецепторов Фамотидин (Квамател) в/в 50 мг 3-4 раза в сутки Блокатор протонной помпы Омепразол в/в 20 мг 2 раза в сутки Сукралфат внутрь 20 мг 2 раза в сутки Энтеральное питание

Экстракорпоральная детоксикация Показание: ОПН при сепсисе другие показания Чаще используют: гемодиализ, гемофильтрацию, плазмаферез.

Основные направления ИТ сепсиса: Гемодинамическая поддержка Респираторная поддержка Кортикостероиды Активированный протеин С Иммунокоррекция Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика стресс-язв Экстракорпоральная детоксикация Нутритивная поддержка