СЕПСИС Суборов Евгений Валерьевич
Сепсис: эпидемиология Vincent JL et al. Crit Care Med 2006; 34: 344 -353 Dombrovskiy VY et al. Crit Care Med 2007; 35: 1244 -1250 Аnnane D. Crit Care Med 2009; 37: S 117 -S 128 Lagu T et al. Crit Care Med 2012; 40: 754 -761. • Сепсис – 2% всех поступлений в стационар, до 37% - в ОРИТ • Частота каждый год возрастает на 1, 5 -8, 7% – сепсис: 3 случая на 1000 чел. в год – тяжелый сепсис: 1 случай на 1000 чел. в год • Тяжелый сепсис – осложняет сепсис в 25 -45% случаев • Одна из 10 основных причин летальных исходов в США, вторая причина смертности в хирургических ОРИТ • Смертность – – ССВО – 7% Сепсис – 16% Тяжелый сепсис – 20% Септический шок – 46%
Сепсис: экономические затраты • Средняя стоимость лечения одного пациента – $ 22000 • Суммарные годовые затраты на лечение - $ 16, 7 миллиардов • Согласно новому регламенту (США), определенные госпитали будут штрафоваться на 1% их бюджета за доклады о случаях возникновения внутригоспитальных инфекций
Сепсис: общие факторы риска • Внутривенные капельные системы и катетеры (ЦВК, Foley) • Искусственная вентиляция лёгких • Хронические язвы и раневой процесс • Недавние оперативные вмешательства • Тяжелые сопутствующие заболевания • Иммуносупрессия • Нахождение в ОРИТ, длительная госпитализация • Послеродовые осложнения • Инвазивные процедуры • Пожилой возраст (>65 лет) • Алкоголизм и прием препаратов
Сепсис: определения • • Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) Разрегулированный системный ответ организма в ответ на внедрение инфекционного или неинфекционного агента 2 или более из представленных признаков: – T>38°C или <36°C (орально, ректально, катетер) – ЧСС >90 уд/мин – ЧД >20/мин или Pa. CO 2 <4. 5 k. Pa (32 мм. рт. ст. ) – лейкоциты >12, 000 или <4000 кл/мм 3, или >10% незрелых форм
Сепсис SIRS при наличии доказанного или предполагаемого очага инфекции
Сепсис: дополнительные диагностические критерии • Общие критерии – Энцефалопатия – Выраженный отёк или положительный ГБ (>20 мл/кг за 24 ч) – Гипергликемия при отсутствии диабета (>7, 7 м. Моль/л) • Показатели воспаления – С-реактивный белок плазмы >2 SD выше нормы – Прокальцитонин плазмы >2 SD выше нормы • Показатели гемодинамики – Артериальная гипотензия (с. АД <90 мм. рт. ст. , САД <70 мм. рт. ст. )
Сепсис: дополнительные диагностические критерии • Признаки органной дисфункции – – – – Гипоксемия (Pa. O 2/Fi. O 2 <300) Олигурия (диурез <0, 5 мл/кг/ч) Повышение креатинина >44, 2 м. Моль/л Нарушение свертываемости (МНО >1, 5 или ЧТВ >60 сек) Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов) Тромбоцитопения (<100000 /мкл) Общий билирубин плазмы >70 м. Моль/л • Признаки гипоперфузии тканей – Гиперлактатемия (>1 м. Моль/л) – Сниженное капиллярное наполнение или пятнистость кожи
Тяжелый сепсис Сепсис, сопровождаемый гипоперфузией или ПОН, при наличии как минимум одного критерия: • Вызванная сепсисом гипотензия • Повышение лактата выше лабораторного максимума • Диурез <0, 5 мл/кг/ч в течение 2 часов, несмотря на проведенную инфузионную терапию • ОРДС (Pa. O 2/Fi. O 2 <250) при отсутствии пневмонии (источник инфекции), или Pa. O 2/Fi. O 2 <200 при наличии пневмонии • Креатинин >176, 8 м. Моль/л • Билирубин >34, 2 м. Моль/л • Тромбоцитопения • Коагулопатия (МНО >1, 5)
Полиорганная недостаточность Острая энцефалопатия: снижение внимания, дезориентация, возбуждение, делирий, не обусловленный медикаментозными назначениями, а также эндокринными и метаболическими причинами Артериальная гипотензия: систолическое артериальное давление (АД сист. ) 90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление (АД сред. ) 70 мм рт. ст. в течение как минимум 1 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию; исключены другие причины шока Относительная или абсолютная тромбоцитопения: снижение тромбоцитов более, чем на 30% в течение 24 ч или количество тромбоцитов <100 × 10 9/л в отсутствие кровотечения как причины тромбоцитопении Артериальная гипоксемия: Pa. O 2 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или Pa. O 2/Fi. O 2 250 мм рт. ст. при дыхании кислородом в отсутствие исходных заболеваний дыхания и сердечно-сосудистой системы Дисфункция почек: диурез 0, 5 мл/кг за предшествующие 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию и/или повышение концентрации креатинина плазмы крови в 2 раза выше верхней границы нормы Метаболический ацидоз: ВЕ -5 ммоль/л или концентрация лактата плазмы крови в 2 раза выше верхней границы нормы
Септический шок Тяжелый сепсис + гипотензия, требующая назначения вазопрессоров, несмотря на адекватное волемическое восполнение • Включаются все пациенты с вазопрессорной или инторопной поддержкой • Низкие дозы – септический шок (Epi/NE <0, 25 мкг/кг/мин) • Высокие дозы – рефрактерный шок • c. АД 90 мм рт. ст. или CАД 70 мм рт. ст. в течение как минимум 2 ч или необходимость назначения вазопрессоров для поддержания c. АД 90 мм рт. ст. или CАД 70 мм рт. ст.
Прогностический эффект органного поражения при сепсисе
Госпитальная летальность при сепсисе
Сепсис: концепция PIRO Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction Предрасположенность: генетические факторы, иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, возраст, пол, социальноэкономические факторы Инфекция Реакция воспаления Органная дисфункция
Сейчас В будущем Predisposition Предрасполагающие факторы, приводящие к повышению летальности. Культуральные и религиозные различия, возраст, пол. Генетический полиморфизм компонентов ССВО (TLR, TNF, IL 1, CD 14), понимание специфики взаимодействий между патогенными факторами и организмом человека. Insult of infection Бактериологические посевы, чувствительность к антибиотикам, диагностика заболевания с последующим удалением и санацией очага инфекции. Оценка продуктов жизнедеятельности микроорганизмов (LPS, маннан, бактериальная ДНК), генетический профиль. Response ССВО, другие признаки сепсиса, шока, СРБ Неспецифические маркеры воспаления (ПКТ или IL-6) или дисфункции иммунитета (HLADR), специфические ориентиры для терапии (протеин С, TNF). Organ dysfunction Полиорганная недостаточность как количество органных дисфункций или количество баллов по оценочным шкалам (MODS, SOFA, LODS, PEMOD, PELOD). Динамические показатели реакции клеток на воспаление – апоптоз, гипоксия клеток, стресс.
Сепсис: микроорганизмы • Сепсис в США вызван Gram (+)> Gram (-) > Грибы • Наиболее часто встречающиеся патогены: - Pseudomonas aeruginosa Klebsiella, Enterobacter, Serratia Acinetobacter spp. MRSA (метициллин-резистентный S. aureus) VRE (ванкомицин-резистентный Enterococcus) Candida spp.
Сепсис: общие факторы риска • Внутривенные капельные системы и катетеры (ЦВК, Foley) • Искусственная вентиляция лёгких • Хронические язвы и раневой процесс • Недавние оперативные вмешательства • Тяжелые сопутствующие заболевания • Иммуносупрессия • Нахождение в ОРИТ, длительная госпитализация • Послеродовые осложнения • Инвазивные процедуры • Пожилой возраст (>65 лет) • Алкоголизм и прием препаратов
Сепсис: неинфекционный ССВО • Панкреатит • Обширная травма • Обширные ожоги • Анафилаксия • Тромбоз (ТЭЛА) • Аутоиммунные заболевания (СКВ) • Хирургическое вмешательство • Системные васкулиты
Сепсис: имитация процесса • ТЭЛА • Инфаркт миокарда • Надпочечниковая недостаточность • Диабетический кетоацидоз • Массивная аспирация/ателектазирование • Передозировка препаратами • Шок – Геморрагический – Кардиогенный – Нейрогенный – Анафилактический
Сепсис: патогенез • ССВО – Активация иммунной системы бактериальными токсинами – Выделение воспалительных цитокинов (TNF-alpha, IL-1) – Вазодилатация, активация нарушений свертывания – Микрососудистое повреждение, гипоксия, повреждение органов, смерть
Сепсис: цитокины • • туморнекротизирующий фактор (TNF); интерлейкины (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8); фактор активации тромбоцитов (PAF); лейкотриены (В 4, С 4, D 4, Е 4); тромбоксан А 2; простагландины (Е 2, Е 12); простациклин; гамма-интерферон.
Сепсис: потенциальные медиаторы • эндотоксин; экзотоксин, части клеточной стенки грамотрицательной бактерии • комплемент • продукты метаболизма арахидоновой кислоты • полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты; гистамин, клеточные адгезивные молекулы • каскад коагуляции, фибринолитическая система; • токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы; • калликреин-кининовая система, катехоламины, стрессовые гормоны
Сепсис: патогенез • Гипотензия – Механизм: активация эндотелиальной NO синтазы + снижение уровня вазопрессина → повышение проницаемости сосудистой стенки → низкое сосудистое сопротивление, гипотензия • Микрососудистое повреждение – Механизм: избыточная регуляция адгезивных белков + повреждение механизмов фибринолиза + активация иммунных клеток, фибринолитической системы и комплемента + снижение растяжимости эритроцитов → повреждение капилляров, отложение клеток и иммунных комплексов, снижение кислородной емкости, ДВС • ПОН, смерть – Снижение оксигенации тканей, гипоперфузия тканей → повреждение органов (СПОН) → смерть
Влияние сепсиса на органы • Легкие – Отёк лёгких – Инфекционный процесс (пневмония) • ЖКТ – Синдром транслокации бактерий – Аспирация желудочного содержимого • ЦНС – Нарушение ментального статуса – Энцефалопатия и периферическая нейропатия • Печень – Бактериальная контаминация – Нарушение элиминации продуктов обмена
СЕПСИС
Обследование • Анамнез: – Настоящего заболевания – Сопутствующие, фоновые заболевания • Фокусироваться: – Инфекционный процесс – Рак – Посистемное обследование • Прием препаратов • Социальная жизнь • Риск нозокомиальной инфекции – – Длительность госпитализации ИВЛ (в анамнезе, или в настоящее время) Повторная госпитализация в ОРИТ Хирургическое вмешательство
Обследование • • • Часто нет явно выраженного источника сепсиса!!! Признаки ССВО (помните о гипотермии) Визуальный осмотр Кожа, лёгкие, ЖКТ, мочеполовой тракт, ЦНС, конечности Паттерн температуры: <38, 9 – как инфекционный, так и неифекционный характер 38, 9 -41, 1 – типичный инфекционный процесс >41, 1 – гипертермия Около 10% - гипотермия при наличии септического очага: смертность в 2 раза выше – Повышение температуры у пожилых и пациентов и иммуносупрессией, раком, на фоне приема препаратов ? – –
Повышение температуры при сепсисе • Физиологические эффекты: – Повышение ЧСС примерно на 18 уд/мин на каждый 1°С – Повышение потребления кислорода на 10% на каждый 1°С – Повышение метаболизма • Неоднозначный эффект на иммунную систему, выживаемость - ? • Heat-shock proteins – улучшение выживаемости • Вредоносный эффект – до 41°С • Температура выше 41°С может быть признаком гипертермии
Диагностика сепсиса: газовый состав крови • p. H – – p. H >7, 45 при раннем сепсисе Дыхательный алкалоз (низкий PCO 2) p. H <7, 35 при позднем сепсисе Метаболический ацидоз • Дефицит оснований – метаболический ацидоз – Дефицит оснований с повышением анионной разницы – лактат – Дефицит оснований с нормальной анионной разницей – потери бикарбоната (в результате замены на ионы хлора)
Диагностика сепсиса: общий анализ крови • Лейкоциты > 12000 или <4000 – критерий ССВО, нейтропения (<500) – пациент в группе риска развития оппортунистических инфекций • Тромбоцитопения – маркер тяжелого сепсиса и может говорить о тяжелых расстройствах гемостаза • Общий анализ крови имеет низкую специфичность и чувствительность для диагностики сепсиса
Диагностика сепсиса: культуры • Посевы крови – Несколько мест взятия крови для посева – Что делать при получении отрицательного ответа? • Посевы мочи • Мокрота, БАЛ – При подозрении на лёгочный процесс – Метод «защищенных щёток» • Другие культуры – Раневое отделяемое, дренажи, ЦСЖ – Грибковые посевы
Диагностика сепсиса: лактат • Повышение лактата в два раза относительно нормальных значений • Может быть повышен и при отсутствии гипотензии или других симптомов • Повышенный лактат – повышение смертности • Насколько можно доверять лактату?
Диагностика сепсиса: прокальцитонин • Повышенный прокальцитонин – бактериальная инфекция, биомаркер бактериального сепсиса • Использование при антибиотикотерапии
Диагностика сепсиса: метаболизм • • Электролиты, анионная разница Сахар крови (гипогликемия, гипергликемия) Альбумин, общий белок (цирроз, нефротический синдром) Билирубин (ЖКБ) Креатинин (почечная недостаточность) Амилаза, липаза (панкреатит) Сердечные ферменты (тропонин, КФК-MB, миоглобин)
Диагностика сепсиса: свертываемость • ТВ, АЧТВ, МНО – чаще всего изменены • Для сепсиса характерен ДВС-синдром
Диагностика сепсиса: анализ мочи • Наличие осадка или крови в моче • Лейкоциты и эритроциты • Диурез
Диагностика сепсиса: кандидозы • 1, 3 beta-D-glucan тест (Fungitell) • Маннан, антиманнановые антитела (монотест на Candida)
Диагностика сепсиса: другие тесты • • • ЭКГ Парацентез Торакоцентез Люмбальная пункция БАЛ Дренирование абсцесса Рентгенография (запаздывание процесса!!!) Спиральная КТ УЗИ
Диагностика сепсиса: ЦВД, Scv. O 2 • ЦВД = 8 -12 мм рт. ст. • Scv. O 2 выше 70% • Индекс коллабирования (collapsibility index) нижней полой вены (норма до 50% на вдохе)
Лечение сепсиса Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2008; 36: 296 -327 Ferrer et al. JAMA 2008; 299: 2294 Levy M et al. Сrit Care Med 2010; 38: 367 -374 Основная задача – снижение летальности при тяжелом сепсисе к 2009 г. (относительной на 25%, абсолютной – на 10%) Испанское исследование 2008 г. – при следовании рекомендациям снижение летальности с 44% до 40% Американо-Европейское многоцентровое исследование – снижение летальности с 37% до 30, 8%
Трудно что-либо предвидеть, а уж особенно будущее. Нильс Бор Будущее в терапии сепсиса… Новые рекомендации SSC
Правило «золотого часа» • • • Код STEMI: время - это мышца Код Stroke : время - это мозг Код Trauma – золотой час Код Sepsis: время - это ткань Правило «золотого часа» для сепсиса – – – Необходимая диагностика Начало лечения (инфузионая терапия, вазопрессоры, и т. д. ) Антибиотикотерапия Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013; 41(2): 580 -637
Ранняя целенаправленная терапия • • • Гипотензия+лактат = раннее начало инфузионной терапии Не откладывать начало ИТ до поступления в ОРИТ Достижение целей: – – – • ЦВД = 8 -12 мм рт. ст. (12 -15 при ИВЛ) САД ≥ 65 мм рт. ст. Диурез ≥ 0, 5 мл/кг/ч Scv. O 2 ≥ 70% Sv. O 2 ≥ 65% Снижение уровня лактата крови
STOP Sepsis Bundle (Dr. H. Bryant Nguyen) Начальные критерии: • ССВО+источник инфекции • ПЛЮС – с. АД <90 мм рт. ст. после инфузионной нагрузки 20 мл/кг – ИЛИ лактат ≥ 4 м. Моль/л – ИЛИ наличие органной дисфункции • Шаги при «активации» комплекса (6 часов!!!): – Мониторинг гемодинамики (ЦВД/Scv. O 2) в течение 2 часов – Антибиотики широкого спектра действия, назначенные в первые 4 ч – Ранняя целенаправленная терапия (EGDT) в первые 6 ч, до достижения ЦВД ≥ 8 мм рт. ст. , САД ≥ 65 мм рт. ст. и Scv. O 2 ≥ 70% – Мониторинг уровня лактата крови – Назначение стероидных препаратов, если пациент получает вазопрессоры
Высокая центральная венозная сатурация при септическом шоке • Scv. O 2 >80% в первые 72 ч септического шока сопровождается увеличением смертности • Высокая венозная сатурация отражает нарушение утилизации O 2 Textoris J et al. Crit Care 2011; 15: R 176
Низкая центральная венозная сатурация при септическом шоке • При Scv. O 2<64% - CИ <2, 5 л/мин/м 2 (чувствительность 98%, специфичность 77%) • Мониторинг СВ при Scv. O 2<65% ? Perner A et al. Acta Anaesth Scand 2010; 54: 98 -102.
Инфузионная терапия: SSC 2012 • Начальная терапия – кристаллоидные препараты • ГЭК (HES) не рекомендованы для инфузионой терапии • Альбумин может использоваться, если пациент требует значительных объемов вводимых кристаллоидов • Начальная нагрузка кристаллоидами 30 мл/кг при гипоперфузии и возможной гиповолемии (часть объема – альбумин) • Инфузионная нагрузка может продолжаться до получения улучшения: динамического (повышение ВПД, ВУО) или статического (АД, ЧСС) • Цель: ЦВД ≥ 8 мм рт. ст (≥ 12 мм рт. ст. при ИВЛ) • Избегать гиперволемии (рост давлений наполнения без улучшения гемодинамики)
Кристаллоиды или коллоиды? • Кристаллоиды (физиологический раствор, Рингер-лактат) распределяются в основном по внесосудистому сектору • Коллоиды (альбумин, декстран, крахмалы) остаются во внутрисосудистом секторе • Гиперосмотические коллоидные растворы (25% альбумин) «вытягивают» жидкость из внесосудистого сектора, увеличивая объем внутриосоудистого, причем объем увеличивается в значительной степени • Эквивалент , необходимый для увеличения объема плазмы на 1 литр: – – Физиологический раствор – 4 литра Рингер-лактат – примерно 4 литра 5% альбумин – 1 литр 25% альбумин – 250 мл
Вазопрессоры: SSC 2012 • Начальная цель – САД 65 мм рт. ст. • Норадреналин – агент первой линии • Адреналин – может добавляться или потенциально заменять НА, если необходим дополнительный агент для поддержания адекватного САД • Вазопрессин 0, 03 Ед/мин может добавляться к НА для повышения САД или уменьшения дозировки НА • Вазопрессин в низких дозировках не рекомендован для начальной терапии септического шока как моноагент, дозы 0, 03 -0, 04 Ед/мин должны использоваться как «терапия спасения» при невозможности поддержать адекватное САД • Допамин – альтернатива НА только у отдельных пациентов (с низким риском тахиаритмий или абсолютной или относительной брадикардией)
Вазопрессоры: SSC 2012 • Мезатон не рекомендован для лечения СШ, за исключением следующих ситуаций: – НА вызывает серьезные нарушения ритма – Известно, что СВ высокий, а АД низкое – «Терапия спасения» , когда комбинация инотроп+вазопрессор и низкие дозы вазопрессина не помогли достичь адекватных цифр САД • Низкие дозы допамина не должны использоваться для защиты почек • У всех пациентов, получающих вазопрессоры, необходимо наличие артериального катетера
Инотропы: SSC 2012 • Пробная инфузия добутамина (до 20 мкг/кг/мин) может быть назначена или добавлена к вазопрессорам (если те уже используются) при наличии: – Дисфункции миокарда: повышение давлений наполнения и низком СВ – Признаков гипоперфузии, несмотря на адекватное волемическое восполнение и САД • Не повышать СИ до супранормальных значений
Стероиды: SSC 2012 • Гидрокортизон не должен использоваться при лечении СШ у взрослых при адекватной волемической восполненности и эффективном использовании вазопрессоров • При обратной ситуации – гидрокортизон 200 мг/день • Терапия гормонами должна быть прекращена как только завершено использование вазопрессоров • Кортикостероиды не должны использоваться для лечения сепсиса, при отсутствии СШ, либо только при наличии в анамнезе указания на надпочечниковую недостаточность или терапию стероидами
Повышение температуры • Активная терапия повышенной температуры противоречива • Рекомендовано не проводить лечение до цифр 41 – 41, 1°С • Лечение проводится: – Сердечно-легочная дисфункция – пневмония, ОРДС, ИМ – Инсульт, травма ГМ – Беременность • Температура выше 41, 1°С – гипертермия и неинфекционное поражение – Риск рабдомиолиза, внутричерепного кровотечения, повреждения органов – Антипиретики и наружное охлаждение
Респираторная терапия • • • ДО 6 мл/кг предсказанной массы тела Ограничение давления плато ≤ 30 см вод. ст. Мониторинг комплайнса грудной стенки Избегать высоких ДО и давлений плато при ОРДС Гиперкапния не является препятствием при проведении ИВЛ с низким ДО и ограничением давления плато – Исключение: пациенты с внутричерепной гипертензией • ПДКВ – Предотвращение коллапса альвеол (ателектотравма) – Использовать более высокие уровни ПДКВ у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС • Неинвазивная вентиляция – Масочная неинвазивная вентиляция полезна у небольшого числа пациентов с ОРДС
Респираторная терапия ARDSnet – низкий ПДКВ Режим ИВЛ ДО Давление плато Sa. O 2/Sp. O 2 Частота и p. H Отношение I: E Цели оксигенации ALVEOLI – высокий ПДКВ Assist-control (VC) Volume assist/control 6 мл/кг ПМТ Менее 30 см вод. ст. Уменьшение ДО < 4 мл/кг Менее 30 см вод. ст. Между 88% и 95% 6 -35, настроить до достижения p. H ≥ 7, 30 1: 1 – 1: 3 Pa. O 2 55 -80 мм рт. ст. Sp. O 2 88 – 95%
Положение пациента • Положение с поднятым на 30 -45° головным концом для профилактики аспирации и снижения риска развития ВАП • Пронпозиция – тяжелый ОРДС (Pa. O 2/Fi. O 2 < 100 мм рт. ст. ) • Маневры рекрутмента при рефрактерной к терапии ОРДС
Гемодинамика • Рутинное использование катетера Swan-Ganz не рекомендовано • Консервативная инфузионная терапия у пациентов с ОРДС без признаков гипоперфузии тканей • Гемотрансфузия при Hb < 70 г/л для достижения целевых значений 70 -90 г/л, при отсутствии ИМ, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения, ИБС • Не использовать эритропоэтин для лечения анемии • Не использовать СЗП для коррекции нарушений гемостаза (по лаб. данным) при отсутствии кровотечения или планируемого оперативного вмешательства • Антитромбин не рекомендован • Тромбоциты назначаются по показаниям
Седация, анальгезия и НМ блокада • Минимизация седативной терапии у пациентов на ИВЛ • Использование миорелаксантов не рекомендовано у пациентов без ОРДС. Если принято решение использовать миорелаксанты – болюс или инфузия под контролем TOF • Короткий курс (менее 48 ч) использования миорелаксантов у пациентов с ранним ОРДС (Pa. O 2/Fi. O 2 < 150 мм рт. ст. )
Гликемический контроль • Протокол по контролю уровня глюкозы крови – Назначение инсулина при 2 последовательных анализах сахара крови более 9, 9 м. Моль/л – Цель – верхняя граница глюкозы крови менее 9, 9 м. Моль/л, а не 6, 1 м. Моль/л – Мониторинг уровня гликемии каждые 1 -2 часа до стабилизации уровня гликемии, после чего каждые 4 часа – С осторожностью расценивать анализ капиллярной крови
Почечная заместительная терапия • Длительная почечная заместительная терапия и интермиттирующий гемодиализ равнозначны при сепсисе и ОПН, поскольку их влияние на выживаемость одинаково • У гемодинамически нестабильных пациентов – длительная терапия для поддержания эффекта инфузионной терапии
Профилактика тромбоза глубоких вен • Ежедневная фармакопрофилактика • Подкожно – низкомолекулярные гепарины (НМГ) • При клиренсе креатинина <30 мл/мин, использовать дальтепарин или другой НМГ, имеющий низкий уровень почечного метаболизма, а также можно использовать НФГ • Комбинация фармакотерапии и компрессионных пневматических устройств при тяжелом сепсисе и СШ • При противопоказаниях к гепарину (тромбоцитопения, кровотечение, геморрагический инсульт) – механические компрессионные устройства и белье
Профилактика стрессовых язв • Н 2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы (ИПП) – пациенты с тяжелым сепсисом и СШ, имеющие факторы риска развития кровотечения • ИПП предпочтительнее Н 2 блокаторов • При отсутствии риска кровотечения профилактика может не проводиться
Питание и другие препараты • Оральное или энтеральное питание предпочтительнее голода в первые 48 часов после диагноза тяжелого сепсиса/СШ • Низкая калорийность первую неделю (ограничение 500 кал/день) • Внутривенно глюкоза и энтеральное питание – предпочтительнее полного парентерального питания в первые 7 дней терапии • Использование питания без специальных иммуномодуляторов • Не использовать – Иммуноглобулины – Селен – Бикарбонат
Антибактериальная терапия • Начало АБТ – через час после диагноза тяжелого сепсиса/СШ • АБ широкого спектра: агенты против бактерий/грибов/вирусов, хорошо проникающие в пораженную ткань • Пересмотр АБТ ежедневно: снижение токсичности, резистентности, цены лечения • Биомаркер эффективности АБТ • Использовать комбинацию эмпирически подобранных препаратов у пациента с нейтропенией при лечении мультидрагрезистентных патогенов (Acinetobacter/Pseudomonas spp) • У пациентов с ОДН и СШ – комбинация β-лактамов широкого спектра и аминогликозидов/фторхинолонов (P. aeruginosa) • S. pneumoniae - β-лактам+макролид
Антибактериальная терапия • Коррекция доз у пациентов с почечной/печеночной недостаточностью или в ходе проведения агрессивной инфузионной терапии • Эмпирическая комбинация – не более 3 -5 дней • Длительность АБТ – 7 -10 дней • Антивирусная терапия должна начинаться как можно раньше • При ССВО неинфекционнго генеза не следует использовать АБТ
Посевы • • • До начала АБТ Две культуры – аэробы и анаэробы Одна проба – взятие перкутанно Вторая – из венозного доступа Различные локализации, там где может быть инфекционный процесс (моча, дренаж, ЭТТ и т. д. )
Источник инфекции • Определить в течение первых 12 часов!!! • Панкреатит – демаркация (отложить операцию) • Наименее инвазивное вмешательство (перкутанно, а не открыто) • Внутривенный катетер является источником – убрать и установить новый доступ
Сепсис неизвестного происхождения, не вызванный Pseudomonas Один из представленных (любой класс) Цефалоспорины III/IV Цефтриаксон 2 г/день Цефотаксим 2 г каждые 4 ч ИЛИ β-лактам/ингибитор β-лактамаз Пиперациллин/тазобактам 3, 375 г каждые 6 ч в течение 7 -10 дней Тикарциллин/клавуланат 3, 1 г каждые 4 -6 ч (макс 24 г/д) ИЛИ карбапенемы Имипенем 500 -1000 мг каждые 6 -8 ч Меропенем 1, 5 -3 г/день каждые 8 ч ПЛЮС один из представленных Ванкомицин 30 -60 мг/кг каждые 8 ч; ВАП 15 мг/кг каждые 12 ч ИЛИ Линезолид 600 мг каждые 12 ч
Сепсис неизвестного происхождения, вызванный Pseudomonas : два препарата Цефалоспорины Цефтазидим Цефепим 30 -50 мг/кг каждые 8 ч 1 -2 г каждые 8 -12 ч ИЛИ β-лактам/ингибитор β-лактамаз Пиперациллин/тазобактам 3, 375 г каждые 6 ч Тикарциллин/клавуланат 3, 1 г каждые 4 ч ИЛИ карбапенемы Имипенем 500 -1000 мг каждые 6 -8 ч Меропенем 1, 5 -3 г/день каждые 8 часов ИЛИ фторхинолоны: Ципрофлоксацин 400 мг каждые 8 -12 ч ИЛИ аминогликозиды Гентамицин Амикацин ИЛИ монобактам: Азтреонам ПЛЮС один из: Ванкомицин ИЛИ Линезолид 1 -2, 5 мг/кг/доза каждые 8 -12 ч 5 -7, 5 мг/кг/доза каждые 8 ч 2 г каждые 6 -8 ч 30 -60 мг/кг каждые 8 ч; ВАП 15 мг/кг каждые 12 ч 600 мг каждые 12 ч
Ранняя антибиотикотерапия и выживаемость Kumar A et al. Crit Care Med. 2006; 34: 1589 -1596 выживаемость начало антибиотикотерапии 0. 8 0. 6 0. 4 Длительность шока >36 24 -36 12 -24 9 -12 6 -9 5 -6 4 -5 3 -4 2 -3 1 -2 0. 0 0. 5 -1 0. 2 0 -0. 5 Количество (уд. вес) 1. 0
Сепсис: aнтибиотики • Грибковая инфекция: - Флюконазол – при инфекции Candida (кроме C. krusei) у стабильных больных, не получавших азолы - Амфотерицин В – при нейтропении и применении азолов в анамнезе у больных без ОПН - Вориконазол, каспофунгин или липосомальная форма амфотерицина В у остальных больных Intensive Care Med 2001: 27 (suppl. 1) – www. sepsisforum. org Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2008; 36: 296 -327 Leroy O al. Сrit Care Med 2009; 37: 1612 -1618
Деконтаминация • Селективная деконтаминация пищеварительного тракта и санация ротоглотки рекомендованы для снижения заболеваемости вентилятор-ассоциированной пневмонией и требуют дальнейших исследований
Сепсис: профилактика инфекции • Эпидемиологический контроль • Использование высококачественных одноразовых расходных материалов и стерильных наборов Прерывание механизмов передачи инфекции с больными и медперсоналом - асептические меры: • Перчатки • Обработка рук мылом и спирт-содержащим антисептиком Brower RG et al. Chest 2001; 120: 1347 -1367 Salgado CD et al. Crit Care Med 2005; 33: 2373 -2382
Терапия сепсиса: заключение Предрасположенность ИНФЕКЦИЯ • Лечение сепсиса должно быть комплексным и патогенетическим • Будущее терапии сепсиса ? - Модуляция генов - Лечение инфекции - Прерывание ССВО - Коррекция метаболизма и функции митохондрий - Коррекция органной дисфункции Воспалительная реакция Нарушение гомеостаза ПОН Смерть
Cепсис: заключение Рекомендации Surviving Sepsis Campaign не идеальны, но позволяют обеспечить определенный стандарт терапии больных с сепсисом, что может улучшить клинический исход
Cепсис: заключение • Для оценки эффективности методов терапии сепсиса необходимы дальнейшие исследования • Залог успешной терапии сепсиса - в сочетании методов доказательной медицины с тщательной оценкой клиникофизиологических особенностей каждого больного
Скачать презентацию СЕПСИС Суборов Евгений Валерьевич Сепсис эпидемиология Vincent
Sepsis_2013_update.ppt