Скачать презентацию SEPSIS Соответствие теории и практики Тяжелый сепсис Скачать презентацию SEPSIS Соответствие теории и практики Тяжелый сепсис

444.ppt

  • Количество слайдов: 27

SEPSIS Соответствие теории и практики SEPSIS Соответствие теории и практики

Тяжелый сепсис: достоверная проблема доказательной медицины l Главная причина заболеваемости и смертности во свем Тяжелый сепсис: достоверная проблема доказательной медицины l Главная причина заболеваемости и смертности во свем мире – – l ведущая причина некоронарной смерти (US)* II – е место общей смертности (US) †§ Более чем 750, 000 случаев тяжелого сепсиса в США ежегодно‡ l В US более чем 500 пациентов умирает от тяжелого сепсиса ежедневно‡ *Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234 -40; †Based on data for septicemia. §Murphy SL. National Vital Statistics JAMA. 1997; 278: 234 -40; Based septicemia. Reports. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by ‡Angus Med. infection in the presence of organ failure.

Тяжелый сепсис: сравнение с другими тяжелыми болезнями Смертность от тяжелого сепсиса К-во случаев/100, 000 Тяжелый сепсис: сравнение с другими тяжелыми болезнями Смертность от тяжелого сепсиса К-во случаев/100, 000 Возникновение тяжелого сепсиса AIDS* Colon †National Рaк молочной ж-зы§ CHF† Тяжелый сепсис‡ AIDS* Рaк молочной ж-зы§ AMI† Тяжелый сепсис‡ Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).

Тяжелый сепсис: A Significant Healthcare Challenge †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Тяжелый сепсис: A Significant Healthcare Challenge †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press). ‡Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234 -40. §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997; 1095 -100.

ACCP/SCCM согласованность определения l l Инфекция – Воспалительный ответ на внедрение микроорганизмов, или – ACCP/SCCM согласованность определения l l Инфекция – Воспалительный ответ на внедрение микроорганизмов, или – повреждение нормальных стерильных тканей Тяжелый сепсис l Септический шок l Синдром полиорганной недостаточности (MODS) Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – Различные варианты системного воспалительного ответа l l Сепсис – инфекция плюс – 2 SIRS-критериев Bone RC et al. Chest. 1992; 101: 1644 -55. – Сепсис – Органная дисфункция – сепсис – Гипотензия после успешной реанимации с восстановлением сознания – острая органная дисфункция – невозможность самостоятельного поддержания гомеостаза

Сепсис: комплексное расстройство l l Концептуальная структура взаимосвязей между компонентами сепсиса. Септические воспалительные реакции Сепсис: комплексное расстройство l l Концептуальная структура взаимосвязей между компонентами сепсиса. Септические воспалительные реакции тесно связаны с расстройствами гемостаза. Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992; 101: 1644 -55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000; 28: S 81 -2. SEVERE SEPSIS

SIRS: избыточная системная воспалительная реакция l SIRS: доклинические проявления системной воспалительной реакции при несептическом SIRS: избыточная системная воспалительная реакция l SIRS: доклинические проявления системной воспалительной реакции при несептическом повреждении наличие 2 факторов: – – l Teпеpaтура 38°C или 36°C ЧСС 90 уд/мин Частота дыханий 20/мин число лейкоцитов 12, 000/мл или 4, 000/мл или >10% юных нейтрофилов Новейшими исследованиями показано также нарушения гемостаза Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992; 101: 1644 -55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000; 28: S 81 -2.

Sepsis: более чем тяжелое воспаление l Sepsis: – Наличие известной или скрытой инфекции – Sepsis: более чем тяжелое воспаление l Sepsis: – Наличие известной или скрытой инфекции – Два и более признаков SIRS l Признаки расстройств гемостаза Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992; 101: 1644 -55.

Тяжелый сепсис: острая органная дисфункция и нарушение гемостаза l Тяжелый сепсис: сепсис с признаками Тяжелый сепсис: острая органная дисфункция и нарушение гемостаза l Тяжелый сепсис: сепсис с признаками дисфункции двух и более систем жизнеобеспечения: – – – – Cердечно-сосудистой Почек Дыхания Печени Гемостаза ЦНС необъяснимый метаболический ацидоз Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992; 101: 1644 -55. SEVERE SEPSIS

Критерии полиорганной дисфункции Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике, ежедневно на фоне Критерии полиорганной дисфункции Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике, ежедневно на фоне терапии Оценка Показатель Степень дисфункции 1 2 3 4 Оксигенация Ра. О 2/Fi. O 2 (mm. Hg) < 400 <300 <200 <100 Коагуляция Тромбоциты *103/мм 3 <150 <100 <50 <20 Печень билирубин мг/дл 1, 2 -1, 9 2, 0 -5, 9 6, 0 -11, 9 >12, 0 (мкмоль/л) 20 -32 33 -101 102 -204 >204 Сердечнососудистая система Гипотензия (мм рт. ст. ) или степень инотропной поддержки САД<70 Допамин <5* или добутамин (любая доза) Допамин >5 или эпинефрин ≤ 0, 1 или норэпинефрин ≤ 0, 1 Допамин >15 или эпинефрин >0, 1 или норэпинефрин >0, 1 ЦНС Шкала комы Glasgow 13 -14 10 -12 6 -9 <6 Почки Креатинин мг/дл (мкмоль/л) 1, 2 -1, 9 2, 0 -3, 4 3, 5 -4, 9 >5, 0 * Доза кортикостероидов в мкг/кг/мин в течение не менее 1 ч. САД среднее артериальное давлени

Identifying Acute Organ Dysfunction as a Marker of Severe Sepsis Altered Consciousness Confusion Psychosis Identifying Acute Organ Dysfunction as a Marker of Severe Sepsis Altered Consciousness Confusion Psychosis Tachycardia Hypotension CVP PAOP Taхипноэ Pa. O 2 <70 mm Hg Sa. O 2 <90% Pa. O 2/Fi. O 2 300 Oliguria Anuria Creatinine желтуха Ферментов Aльбуминов PT Platelets PT/APTT Protein C D-dimer

Тяжелый сепсис: Комплексный и непредсказуемый клинический синдром l l Высокий уровень смертности (28%-50%) Гетерогенная Тяжелый сепсис: Комплексный и непредсказуемый клинический синдром l l Высокий уровень смертности (28%-50%) Гетерогенная Системный воспалительный процесс Коагуляция популяция больных l Непредсказуемое развитие болезни l Неопределенные этиология и патогенез Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997; 25: 1095 -100. Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999; 340: 207 -14. Замедленный фибринолиз

Сепсис: последовательная система каскадных реакций PROINFLAMMATORY MEDIATORS INFLAMMATION Activated Protein C ANTI-INFLAMMATORY T MEDIATORS Сепсис: последовательная система каскадных реакций PROINFLAMMATORY MEDIATORS INFLAMMATION Activated Protein C ANTI-INFLAMMATORY T MEDIATORS TM Protein C ENDOTHELIAL INJURY Activated Protein C INFECTION COAGULATION TAF-1 T-PA FIBRINOLYSIS Copyright © 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved. TF PAI-1

Системная активация воспаления при сепсисе IL-6 (U/m. L) 14 12 10 8 TNF (ng/L) Системная активация воспаления при сепсисе IL-6 (U/m. L) 14 12 10 8 TNF (ng/L) Eдотоксин ( / л) Активаторы воспаления и сепсис 6 4 2 0 0 60 120 180 240 300 Время после введения LPS Chart adapted from: van Deventer SJ et al. Blood. 1990; 76: 2520 -6. 360

Активация свертывания при тяжелом сепсисе 100 % больных 80 60 40 20 0 -D Активация свертывания при тяжелом сепсисе 100 % больных 80 60 40 20 0 -D D C s er im n ei ot e re o Tw Th Pr ll ny ne O PT T PT s et el at Pl ny A A A Data from: Bernard et al. The Ibuprofen in Sepsis Trial (In Press).

Активность фибринолиза при тяжелом сепсисе 50 * * *P<. 05 vs normal values PAI-1 Активность фибринолиза при тяжелом сепсисе 50 * * *P<. 05 vs normal values PAI-1 (ng/m. L) Соотношение плазминоген/плазмин 60 nonsurvivors 4 7 Этапы наблюдения (дни) выжившие (n=23) * 30 20 * * P<. 05 vs normal values 10 P<. 05 survivors vs 1 40 * * умершие (n=25) Data from: Lorente JA et al. Chest. 1993; 103: 1536 -42. 0 1 4 7 Этапы наблюдения (дни) в норме

Предположительные воздействия активированного протеина C в мoдуляции системного воспалительного, коагуляционного и фибринолитичесого ответа организма Предположительные воздействия активированного протеина C в мoдуляции системного воспалительного, коагуляционного и фибринолитичесого ответа организма на инфекцию GORDON B. et al. , N Engl J Med, 2001; 344: 699 -709

Септические нарушения коагуляции при дыхательной и почечной недостаточности у бабинов Острое легочное (A, B, Септические нарушения коагуляции при дыхательной и почечной недостаточности у бабинов Острое легочное (A, B, C) и почечное (D, E, F) повреждение при сепсисе WELTY-WOLF KE. , Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1988 -1996

Нарушения микроциркуляции у больных с сепсисом A B Representative examples of the sublingual microvasculature Нарушения микроциркуляции у больных с сепсисом A B Representative examples of the sublingual microvasculature in a healthy volunteer (A) and in a patient with septic shock (B). Note the rich density in large and small vessels in the volunteer and the decrease in the density of small vessels in sepsis. Daniel De Backer et al. , Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 98 -104

Новая трактовка противовоспалительной и антикоагуляционной защиты Перед лечением Активация воспаления Нейтрофил Автивация коагуляции Тканевой Новая трактовка противовоспалительной и антикоагуляционной защиты Перед лечением Активация воспаления Нейтрофил Автивация коагуляции Тканевой фактор Моноцит Тканевой фактор Тромбин фибрин Matthay M. A. et al. , N Engl J Med, 2001; 344: 759 -762

Новая трактовка противовоспалительной и антикоагуляционной защиты Новая трактовка противовоспалительной и антикоагуляционной защиты

Ответ иммунных клеток (Including Macrophages, Dendritic Cells and CD 4 T Cells) на внедрение Ответ иммунных клеток (Including Macrophages, Dendritic Cells and CD 4 T Cells) на внедрение патогена Hotchkiss R. S. et al. , N Engl J Med 2003; 348: 138 -150

Proposed Model of the Influence on the Pathogenesis of Sepsis of the Capacity to Proposed Model of the Influence on the Pathogenesis of Sepsis of the Capacity to Produce Inflammatory Cytokines Ранняя фаза Выраженной уничтожение Генетические факторы: TFN, TLR 4, интерлейкин-1 Медикаментозные воздействия: Кортикостероиды, циклоспорины антагонисты рецепторов интерлейкин-1, Анти-TFN Другие факторы: Возраст, сопутствующая патология, питание Поздняя фаза SIRC или CARS Низкая бактериальная нагрузка, низкий уровень цитокинов, отсутствие SIRS Высокий уровень цитокинов Выживание Бактерии Низкий уровень цитокинов Высокая бактериальная нагрузка, очень высокий уровень цитокинов, развитие SIRS или CARS Смерть Недостаточное уничтожение Mihai G. Netea et al. , Letter to the Editor, N Engl J Med 2003; 348: 1600 -1602

Диссбалланс гемостаза при тяжелом сепсисе Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994; 9: Диссбалланс гемостаза при тяжелом сепсисе Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994; 9: 51 -75; Kidokoro A et al. Shock. 1996; 5: 223 -8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998; 24: 33 -44.

Лечение тяжелого сепсиса: стандарты лечения l Постоянный контроль l Седация/анальгезия l Aнтибиотики l Восстановление Лечение тяжелого сепсиса: стандарты лечения l Постоянный контроль l Седация/анальгезия l Aнтибиотики l Восстановление l Гемодинамическая поддержка l Искусственная вентиляция l нормального питания l Предупреждение изменений гемостаза l Другие вспомагательный Интенсивная детоксикация Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999; 340: 207 -14. методы

Тяжелый сепсис: последовательность развития процессов Диссфункция ендотелия и тромбоз микроциркуляции Гипоперфузия/ишемия Острая органная дисфункция Тяжелый сепсис: последовательность развития процессов Диссфункция ендотелия и тромбоз микроциркуляции Гипоперфузия/ишемия Острая органная дисфункция (Тяжелый сепсис) Смерть

Заключение l Сепсис – существенная медицинская проблема с высокой заболеваемостью, смертностью и экономическими затратами Заключение l Сепсис – существенная медицинская проблема с высокой заболеваемостью, смертностью и экономическими затратами l Больные с тяжелым сепсисом (острой органной дисфункцией) сохраняют высокую степень риска смертности l Системное воспаление, коагуляция и нарушенный фибринолиз являются компонентами нарушений гомеостаза у пациентов с тяжелым сепсисом l Увеличение знаний патофизиологии сепсиса исследователи связывают с идентификацией звеньев каскада сепсиса, на которые можно оказывать влияние.