Сепсис с позиции реаниматолога Предмет

Сепсис с позиции реаниматолога

Предмет обсуждения Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии Антимикробная терапия сепсиса

Предмет обсуждения Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии Антимикробная терапия при септическом шоке

Проблемы взаимопонимания Врач- специалист (уролог, нефролог) реаниматолог микробиолог сепсис госпитальный патоморфолог эпидемиолог администратор инфекционист ЦГЭ/СЭС МКБ-10

Проблемы взаимопонимания Классификации сепсиса Локализация очага (абдоминальный, гинекологический, ожоговый, катетеризационный…) Темп развития (молниеносный, острый, хронический. . ) Этиология (Грам+, Грам-, анаэробный, грибковый…) Клинико-анатомическая (септический шок, сепсис-синдром, хрониосепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка…) Описательная (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, СПОН)

Сепсис, терминологический аспект Бактеремия, фунгемия – наличие микробов в крови Сепсис – ССВО, индуцированный инфекцией Тяжелый сепсис – сепсис + признаки полиорганной дисфункции, Септический шок – сепсис + гипотензия, при котором гипоперфузия сохраняется несмотря на коррекцию ОЦК Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – системный ответ на повреждение (травма, инфекция, ожоги) Лихорадка, То > 380 С или < 360 С Тахикардия, ЧСС > чем + 2 SD к возрастной норме Тахипноэ, ЧД > чем + 2 SD к возрастной норме Лейкоцитоз > 12 или <4, или > 10 % незрелых форм

Патофизиологические аспекты Макрофаг/моноцит Gram + Gram - эндотоксин Клеточные и органные эффекты эндотоксина и провоспалительных цитокинов Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J et al. Chest 103: 565 -575

Эффекты провоспалительных цитокинов и эндотоксина § Снижение сократимости, снижение сосудистого тонуса, SVR, § Рвота, синтез белков острой фазы § Головная боль, сонливость, судороги § Лихорадка, активация моноцитов, нейтрофилов, комплемента высвобождение цитокинов, супероксид-радикала § Активация эндотелиоцитов NO, активация коагуляции и фибринолиза § Прирост АКТГ/кортизол/глюкоза

Патофизиологические аспекты антибиотик

Шок § Терминальное состояние с ведущим нарушением кровообращения, проявляющееся – глобальной тканевой гипоперфузией – несоответствием доставки О 2 потребностям (VO 2>DO 2) – необратимым тканевым гипоксическим повреждением и неизбежным летальным исходом в отсутствие адекватной терапии

Патофизиологические варианты шока Детерминанты Шок кровообращения: Венозный возврат Гиповолемический (кровопотеря) Контрактильность, ритм Кардиогенный (ИМ, дизритмии, CHF) Периферическое сосудистое Распределительный сопротивление (анафилактический)

Септический шок Вариант распределительного шока (вначале), основной повреждающий фактор - избыток провоспалительных медиаторов, приводящий к снижению ОПСС; Депрессия сократительной функции миокарда (позднее) имеет место при септическом шоке в результате Прямого кардиотоксического действия медиаторов Дефицита коронарного кровотока Венозный возврат снижается в результате снижения ОПСС, перераспределения ОЦК потерь жидкости в интерстициальное пространство за счет повышенной капиллярной проницаемости Септический шок предполагает наличие нарушений ОПСС, сердечного выброса и венозного возврата [B. King, MD, Pediatric Emergency Medicine’ 2001]

Септический шок При гиповолемическом, кардиогенном, распределительном шоке тканевое повреждение есть результат тканевой гипоксии, развивающейся вследствие гипоперфузии реперфузионного повреждения Тканевое/клеточное повреждение при сепсисе обусловлено воспалительным ответом на избыток медиаторов воспаления [J-L Vincent, Intensive Care Medicine’ (2001), 27: 80 -92]

Диагностические критерии тяжелого сепсиса сепсис с признаками органной дисфункции, олигоурией, нарушением сознания, гипоперфузией тканей, лактат- ацидозом, артериальной гипотензией Нарушения сознания (<15 баллов по Glasgow) при отсутствии заболеваний ЦНС Концентрация лактата в артериальной крови > 1. 6 или в венозной > 2. 2 ммол/л Диурез < 1 мл/кг час > 2 часов

Диагностические критерии септического шока сепсис с гипотензией, при котором гипоперфузия сохраняется несмотря на коррекцию ОЦК При двух измерениях АД < нормы на 1/3 Гипотензия сохраняется после внутривенного введения объема 20 мл/кг Необходимость инотропной и вазопрессорной поддержки для коррекции АД необходимость назначения (α-адреномиметика) норадреналина для поддержания АД

Диагностическое значение бактериемии § Контаминация (адекватность забора и хранения) § Транзиторная циркуляция бактерий § Сроки получения результатов посева Сепсис = бактериемия+SIRS § Бактериемия не является обязательным признаком для постановки клинического диагноза сепсис

Предмет обсуждения Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии Антимикробная терапия при септическом шоке

Early Goal Directed Therapy Ранняя Целе. Направленная Терапия Первые 6 часов мероприятий при септической гипотензии/септическом шоке, цель: – ЦВД 9 -12 mm Hg – MAP (AД ср) ≥ 65 (или +10 -15% к норме) – Диурез ≥ 0. 5 мл/кг×час – Sv. O 2 ≥ 70% [Surviving sepsis campaign’ 2004]

ИВЛ § Перевод на ИВЛ показан всем пациентам с септическим шоком (даже при компенсированных показателях газообмена) § Осложнения, возникающие при переводе на ИВЛ обычно обусловлены дефицитом внутрисосудистого объема – Болюс коллоида до перевода на ИВЛ, дофамин – Контроль АД, ЭКГ – Адекватный выбор анестезии (кетамин+панкурониум) – Контролируемая вентиляция (PCV), (седация, миоплегия)

Мониторинг при септическом шоке ЭКГ, Sp. O 2, АД Газы крови (p. O 2/Fi. O 2), КЩС, лактат Инвазивный мониторинг АД/ЦВД необходимость назначения α-адреномиметиков должна рассматриваться показание для катетеризации артерии и инвазивного мониторинга АД

Коррекция ОЦК § Коррекция ОЦК может выполняться как с использованием коллоидов, так и кристаллоидными растворами. Доказанных преимуществ одного перед другим нет. § Необходимые дозы кристаллоидных растворов могут в 2 -4 раза превышать дозы коллоидов, необходимых для достижения равного эффекта § Жидкость, востребованная для коррекции ОЦК не входит в расчет базовой инфузионной терапии (ЖП) [Surviving sepsis campaign’ 2004]

Инотропные препараты Дофамин – обычно стартовый препарат – дозы 2 -5, 5 -10, > 10 μг/кг×мин – отсутствие желаемого эффекта при назначении свыше 7, 5 μг/кг×мин, при условии корригированного ОЦК – показания к назначению НА Добутамин – β-1, 2 -адреномиметик – резко выражен хронотропный эффект, в большей степени чем дофамин приводит к увеличению VO 2 – ? ? эффективность при септическом шоке может снижаться вследствие β-2 эффекта – вазодилятация – дозы 5 -25 μг/кг×мин Адреналин – αβ-адреномиметик, – более выражен хронотропный эффект, «обкрадывание» спланхнической перфузии – показан при неэффективности норадреналина – дозы 0. 01 -1. 5 μг/кг×мин

Вазопрессоры § Норадреналин – – прямой α-адреномиметик, основной эффект артериоконстрикция – препарат выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке – дозы 0. 01 -3. 3 (0. 1 -1. 5) μг/кг×мин

Стероиды Гидрокортизон 2 -4 мг/кг×сут, суточная инфузия Исследования (RCT) Ananne D. et al’ 2002, Briegel J. et al’ 1999, Bollaert PE et al’ 1998 показали: – снижение летальности при септическом шоке по сравнению с пациентами не получавшими стероидов – более низкие дозы инотропных и вазопрессорных агентов [Surviving sepsis campaign’ 2004]

Трансфузии Кислородная емкость крови: – Рекомендуемый уровень гемоглобина § Взрослые 80 -100 г/л § Дети 100 -120 г/л СЗП § Не используется в качестве плазмоэкспандера § Рутинное использование СЗП для коррекции лабораторных нарушений (в отсутствие геморрагического синдрома) не рекомендуется у больных с ТС/СШ § Коррекция лабораторных нарушений требуется перед хирургическими вмешательствами Тромбоциты: § < 50× 109/л; § < 30× 109/л; § < 10× 109/л

Венозный доступ § Дофамин, норадренали § Болюсные введения, антибиотики, ЦВД, забор анализов, и т. д.

Предмет обсуждения Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии Антимикробная терапия при септическом шоке

Антибактериальная терапия § Рекомендуется начало антибактериальной терапии в течение первого часа терапии сепсиса [Surviving sepsis campaign’ 2004] § Риск лизиса микробных тел и высвобождения эндотоксина [Rokke O et al. Immunology & Infectious Diseases 6: 159 -166, 1996] Условия начала введения антибиотика: † Адекватный мониторинг АД, ЧСС, газообмена † Состоятельность венозного возврата † Возможность медикаментозно контролировать АД † Наличие диуреза > 0. 5 мл/кг×час † Скорость введения первой дозы

Антибактериальная терапия Выбор препаратов – Эмпирические условия – Данные микробиологического мониторинга – Деэскалационный подход – Доступность антибиотиков

Выбор препаратов – Эмпирические условия – Данные микробиологического мониторинга Ожидаемая мультирезиситентная, госпитальная флора

Микробный спектр возбудителей при тяжелых септических осложнениях Микробный спектр при тяжелом сепсисе и септическом шоке Умершие (n=58) Выжившие (n=46) 2(4%) 7(12%) 3 (7%) 4(7%) 23 (50 %) 33(57%) 14(24%) 18(39%) Грам- инфекция Грам+ инфекция Грибковая инфекция Микст-инфекция Достоверных различий не выявлено, р>0, 05

Дифференцированный подход к эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от тяжести состояния Грам(+): 64 % Чувствительность Тяжелый сепсис MRSA, Enterococcus spp. Ванкомицин 100% Септический шок 32 % Staph. epidermidis (n=71) Чувствительность Грам(-): 79 % Tienam 92% Pseudomonas aerug. Ceftazidim 63% Pseudomonas spp. Cefepim 59% НГОБ Polymixin 100% Заключительная комбинация антибактериальных препаратов у 100% детей: Карбапенем + Ванкомицин ± Полимиксин

Выбор препаратов § “Имипенем и аминогликозиды представляются единственными антибиотиками с невысоким потенциалом высвобождения эндотоксина. ” [Prins et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1211 -1218. ] § Ванкомицин должен предполагаться из-за возможной Грам-положительной этиологии § Альтернативные препараты: Полимиксин В, Линезолид, Цефипим

Мониторинг и коррекция гемодинамических и респираторных нарушений у детей с сепсисом на фоне нейтропении проспективное наблюдение (n=27) контроль (n=35) Log-rank test p<0, 01 Кривые выживаемости в течение 70 суток после поступления в АРО

заключение Своевременная диагностика и алгоритмизированный подход к лечению, касающийся – Коррекции волемии – Назначения инотропов, вазопрессоров – Решения о переводе на ИВЛ – Венозного доступа – Трансфузионной поддержки – Антибактериальной терапии позволяет влиять на показатель летальности у больных с сепсис-индуцированной гипотензией

Спасибо за внимание