СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ Профессор кафедры госпитальной педиатрии Башкирского государственного

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ Профессор кафедры госпитальной педиатрии Башкирского государственного медицинского университета Амирова В. Р.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕПСИС – это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и /или бактериемии, системной воспалительной реакцией организма и полиорганной недостаточностью. МКБ Х пересмотра Р 36 Бактериальный сепсис новорожденного Включено: врожденная септицемия

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Частота сепсиса среди новорожденных, по данным зарубежных авторов, составляет 0, 10, 8%. n Среди новорожденных, находящихся в реанимационных отделениях, частота развития сепсиса в среднем составляет 14% - от 8, 6% среди доношенных до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 недели.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1 -3% детей родильного дома и у 20 -25% больных новорожденных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДВУХ ВАРИАНТОВ СЕПСИСА НОВОРОЖДЕННЫХ (Klein J. O. , Marsy M. , 1995) Характеристика Ранний сепсис Поздний сепсис Время начала Ранее 4 -х сут. Осложнения бере + менности и родов Источник микробов Родовые пути Позднее 5 -х сут. + Родовые пути, окруж. среда Типичное клиниче - Молниеносное Медленно прог ское течение рессирующее Летальность 5 -20% 5 -10%

ВАЖНЕЙШИЕ БАКТЕРИИ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ (Клигман Р. М. , Клапп Д. У. , 1991) Микроорганизмы Стрептококки гр. В Стрептококки гр. D Кишечная палочка Клебсиелла Листерия Синегнойная палочка Стафилококк эпид. Стафилококк золот. Ранее начало Позднее начало Нозоком. инфекции + + + - + - - + +

ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА n n n многочисленные аборты в анамнезе гестоз длительностью более 4 нед. хронические очаги инфекции, особенно в урогенитальной сфере и ЖКТ, эндокринопатии наличие в родовых путях стрептококка гр. В или его антигенов бактериальный вагиноз у матери безводный промежуток более 12 часов

ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА n n n инфекции у матери до родов и в родах (хориоамнионит), эндометрит после родов рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г) асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимации хирургические операции врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги

ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА n n n СДР I типа и отек легких многодневная катетеризация пупочной и центральных вен внутриутробные инфекции наследственные иммунодефициты; смерть предыдущих детей от инфекций до 3 мес. жизни сочетанные пороки развития или более 5 стигм массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка

ПАТОГЕНЕЗ Входные ворота Иммунитет больного Местный воспалительный очаг Свойства микробов Бактериемия Септицемия Септикопиемия

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Г. А. Самсыгиной, 2005) Время и условия развития Сепсис новорожденных n ранний n поздний Внебольничный сепсис Госпитальный сепсис

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Г. А. Самсыгиной, 2005) Входные ворота (локализация первичного очага) n n n n пупочный легочный кишечный кожный отогенный урогенный абдоминальный криптогенный

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Г. А. Самсыгиной, 2005) Клинические формы n n септицемия септикопиемия

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Г. А. Самсыгиной, 2005) Проявления полиорганной недостаточности n n n n септический шок острая легочная недостаточность острая сердечная недостаточность острая почечная недостаточность острая кишечная непроходимость острая надпочечниковая недостаточность отек мозга вторичная иммунная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Н. П. Шабалову, 2004) Гипоергический сепсис n n n отсутствует адекватная гиперпластическая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза отсутствует адекватная реакция нейроэндокринной системы имеют место тяжелые нарушения обмена веществ характерны деструктивные изменения в очаге воспаления развивается у детей с массой тела менее 1500 г, ЗВУР, ИДС

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Н. П. Шабалову, 2004) Гиперергический сепсис n n n максимально выражена пролиферативная реакция крови и соединительной ткани доминируют реакции чрезмерной активации продукции провоспалительных цитокинов возникает под влиянием супервирулентных штаммов микробов часто обусловлен стрептококками В, листериями, эшерихиями развивается у доношенных детей и детей с массой тела более 1500 г

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Септический хабитус n n n n заостренные черты лица подстанывания, вялость, адинамия серо-бледный, желтушный колорит кожи, геморрагии, гнойнички, склерема вздутие живота, отечность передней брюшной стенки, расширенная венозная сеть срыгивания с желчью, рвота, нарушения стула гепатомегалия, спленомегалия отсутствие прибавки массы тела периодические подъемы температуры тела

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ n n n n подострое (вялое, затяжное) течение преобладание в клинической картине дыхательных (СДР, апноэ) и неврологических нарушений (вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия) бледность/желтушность кожи, склерема отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы отечный синдром срыгивания, рвота, вздутие живота, нарушения стула развитие язвенно-некротического энтероколита

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ n n геморрагический синдром нормотермия/гипотермия, быстрая охлаждаемость бурное обострение септического процесса при окончании интенсивного лечения или наслоении другой инфекции симптом «вскрывшегося пупка» - выпадение кишечных петель через дефект в области пупка

ДИАГНОСТИКА Синдром системного воспалительного ответа – systemic inflammatory response syndrome (ССВО, SIRS) - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора (интоксикация, травма, ишемия, ожоги и др. ). Термин ССВО в начале 90 -х годов был предложен французским исследователем R. C. Bone.

ГРУППЫ ПРИЗНАКОВ ССВО (рабочая группа РАСПМ, 2000) 1. Нарушение терморегуляции n n n 38 С 37 С 36 С

ГРУППЫ ПРИЗНАКОВ ССВО (рабочая группа РАСПМ, 2000) 2. Гемограмма n n n n лейкоцитоз лейкопения нейтрофилез нейтропения увеличение количества палочкоядерных форм нейтрофильный индекс 0, 2 нейтрофильный индекс 0, 4 токсическая зернистость нейтрофилов

ГРУППЫ ПРИЗНАКОВ ССВО (рабочая группа РАСПМ, 2000) 3. Метаболические нарушения n глюкоза 6, 5 ммоль/л n глюкоза 2 ммоль/л (в возрасте более 3 суток) 4. ДВС-синдром тромбоцитопения и другие признаки ДВСсиндрома

ГРУППЫ ПРИЗНАКОВ ССВО (рабочая группа РАСПМ, 2000) 5. Белки острой фазы воспаления повышение С-реактивного белка ССВО имеется при наличии либо одного признака из группы гемограммы + не менее одного другого, либо не менее чем одного признака из трех разных групп.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Бактериологическое исследование n n n n кровь моча гной слизь из зева стул спинномозговая жидкость желудочное содержимое, содержимое наружного слухового прохода сразу после рождения (при околоплодных водах с запахом)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Правила проведения бактериологического исследования n n посевы биологического материала производить до начала антибиотикотерапии полученный от больного материал высевать неоднократно использовать среды для выделения грамотрицательных микробов, грибов, анаэробной флоры определять чувствительность выделенной флоры к антибактериальным препаратам

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Бактериологическое подтверждение диагноза Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого повторно из двух разных мест высевается один и тот же микроб или ассоциации микробов резистентные ко многим антибиотикам. NB! Частота высева микроба из крови даже при подтвержденном в дальнейшем сепсисе не превышает 60%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимические исследования n n n гипопротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением альфа-глобулинов положительная реакция на С-реактивный белок повышение активности печеночных ферементов повышение уровня билирубина повышение уровня прокальцитонина

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ n n Иммунологические исследования низкие уровни Ig A, M, G низкие уровни В-лимфоцитов в сочетании с увеличением числа 0 -лимфоцитов незавершенный фагоцитоз высокие уровни интерлейкина – 6 (IL-6) Чувствительность метода сочетанного определения СРБ и IL-6 для диагностики сепсиса составляет 85 -96%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование на внутриутробные инфекции n n n цитомегаловирусную герпетическую микоплазменную хламидийную токсоплазменную и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Абсолютного симптома или лабораторного признака, характерного лишь для сепсиса, нет. Дифференциальная диагностика сепсиса проводится с локальными инфекционными процессами (пневмония, менингит, остеомиелит, пузырчатка и др. ) и генерализованными инфекциями небактериальной этиологии (вызванными вирусами, грибами, простейшими и др. )

ЛЕЧЕНИЕ n n Питание полное парентеральное питание частичное парентеральное питание грудное нативное молоко специализированные смеси: кисломолочные смеси, смеси на основе гидролизата сывороточного белка, смеси для недоношенных детей

ЛЕЧЕНИЕ Организация ухода n n охранительный режим профилактика охлаждения профилактика перекрестного инфицирования обязательное участие матери в выхаживании больного

ЛЕЧЕНИЕ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (Г. А. Самсыгина, 2003) 1) выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется эмпирически в зависимости от времени (внутриутробный, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный и др. ) сепсиса, характера преморбидного фона ребенка и локализации первичного септического очага

ЛЕЧЕНИЕ 2) препаратами выбора являются антибиотики с бактерицидным типом действия, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса; при уточнении возбудителя и его чувствительности производят переход на монотерапию или препарат более узкого целенаправленного спектра действия 3) альтернативные препараты назначают, когда терапия препаратами выбора в течение 48 -72 часов не приводит к улучшению или стабилизации состояния ребенка

ЛЕЧЕНИЕ 4) при выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам системного действия, проникающим через ГЭБ 5) во всех случаях предпочтение отдают препаратам, обладающим наименьшей токсичностью 6) предпочтение отдают внутривенному пути введения антибиотиков

ЛЕЧЕНИЕ Правила проведения антибактериальной терапии n n n используются максимальные возрастные дозировки двух антибиотиков бактерицидного, но не сходного механизма действия оба антибиотика назначаются внутривенно один из антибиотиков может назначаться: внутрь – при энтероколитах на грудную клетку (электрофорез) – при пневмонии на пупочные сосуды (электрофорез) – при омфалите

ЛЕЧЕНИЕ Схема стартовой антибиотикотерапии ампициллин (300 -400 мг/кг/сут на 4 -6 введений) + аминогликозиды: гентамицин (7, 5 -10 мг/кг/сут на 3 введения) или амикацин (22, 5 -30, 5 мг/кг/сут на 3 введения) # цефалоспорины (200 мг/кг/сут на 4 введения) + аминогликозиды

ЛЕЧЕНИЕ n Антибиотикотерапия пиемических очагов менингит: ампициллин+аминогликозиды, цефалоспорины II, IV поколения, ванкомицин n остеомиелит: n энтероколит: линкомицин, гентамицин, цефалоспорины III-IV поколения, ванкомицин, зивокс метронидазол, ванкомицин, цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды, карбапенемы

ЛЕЧЕНИЕ Дезинтоксикационная терапия n n n инфузионная терапия плазмаферез гемосорбция на активированных углях ксеноперфузия крови через селезенку свиньи лазеротерапия (чрезкожная, внутривенная, облучение ликвора)

ЛЕЧЕНИЕ Иммунокорригирующая терапия При установленном возбудителе проводится направленная заместительная терапия. Используются: n антистафилококковая плазма n антисинегнойная плазма n антипротейная плазма n антиклебсиеллезная плазма. Доза: 10 -15 мл/кг Курс: 3 -5 дней ежедневно

ЛЕЧЕНИЕ Иммунокорригирующая терапия При неидентифицированном возбудителе используются иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ). Стандартные ИГВВ (содержат антитела класса Ig. G) n Иммуноглобулин нормальный человека для в/в введения (Россия) n Октагам (Швейцария) n Интраглобин (Германия) Примечание: Суточная доза 400 мг/кг вводится в/в с помощью инфузомата или капельно 3 -5 раз ежедневно или через день. На сегодняшний день нет доказательных данных об эффективности ИГВВ при сепсисе новорожденных.

ЛЕЧЕНИЕ Иммунокорригирующая терапия Иммуноглобулины для в/в введения, обогащенные антителами Ig M, Ig A n Пентаглобин (Германия) Примечание: препарат назначается из расчета 3 -5 мл/кг массы тела в сутки в/в с помощью инфузионного насоса. Вводится ежедневно в течение 3 -х дней или через день.

ЛЕЧЕНИЕ Иммунокорригирующая терапия n Виферон 150 000 ЕД в свечах, назначается дважды в сутки в течение 5 дней. n Ликопид табл. по 1 мг, назначается по 0, 5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 -10 дней.

ЛЕЧЕНИЕ Местная терапия Осуществляется педиатром совместно с детским хирургом – вскрытие абсцессов, очагов остеомиелита, флегмоны и др. Применяются СВЧ и электрофорез с антибиотиками на гнойный очаг. Патогенетическая и симптоматическая терапия Зависит от особенностей клинического течения сепсиса.

ПРОГНОЗ n n n летальность при сепсисе колеблется от 5 до 50% наиболее высокие показатели летальности отмечаются при госпитальных инфекциях при сепсисе, вызванном стрептококками группы В, у недоношенных детей летальность может достигать 95%

ПРОФИЛАКТИКА n n n оздоровление матерей санация очагов хронической инфекции у матерей предупреждение острых инфекций во время беременности раннее прикладывание к груди соблюдение персоналом нормативов противоэпидемических мероприятий

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !