Сепсис Носикова Елена Васильевна [email protected] Sepsis – “гниение”.

Сепсис Носикова Елена Васильевна [email protected]

Sepsis – “гниение”. Полиэтиологический процесс  проблема макроорганизма (иммуносупрессия), не может быть решена одними антибиотиками. Ациклическое течение.

Сепсис: Синдром системного воспалительного ответа – ССРВ (Systemic inflammatory response syndrome - SIRS) + Бактериемия и / или клиника инфекционного процесса

SIRS (ССРВ) Systemic inflammatory response syndrome (синдром системной реакции воспаления) -присутствие по крайней мере 2-х критериев: Ректальная T > 38.0 или < 36.0 Пульс > 90/мин ЧД > 20 или гипервентиляция (PaCO2 < 20 mm) L > 12 000/мл или < 4 000 или > 10% юных

SIRS (ССРВ) : причины => ДДЗ с сепсисом О.панкреатит Спинальная травма Кровотечение Эмболия легких Диабетический кетоацидоз Инфаркт миокарда Системные васкулиты Массивная аспирация Сепсис: признаки инфекции + ССРВ

Бактериемия Присутствие бактерии в крови: загрязнение?, транзиторное, стабильное. Забор крови: До начала введения (смены) АБ-препаратов При ознобе или на высоте Т. Пункция вены (не из катетера), 2-3 раза через 15-20 мин, min 2 (+) ответа.

Бактериемия Золотое правило: 5 дней лихорадки => БПК! Однако У 20-80 % септических больных – результаты посевов крови отрицательны!!! (?) Время до получения результата.

Возбудители, наиболее часто выделяемые при тяжелом сепсисе

Входные ворота Хирургический / акушерский / стоматол., ... Ангиогенный (катетеры; наркоманы) Генерализованые формы инфекций

Патогенез: 2 основные пути Возбудитель в крови => повреждения эндотелия (капилляры -…. - клапаны) => 1. ДВС (недостаточность тканей; геморрагический синдром) 2. Диссеминация бактерий: - незавершенный фагоцитоз -диффузные инфицированные тромбы - массивные септические тромбозы (вторичный менингоэнцефалит, пневмония, нефрит,…)

Клиническое течение: острейший (часы, дни - до недели) острый (до месяца), подострый (месяцы), хронический (годы).

Клиника Лихорадка (варианты), миалгия Тахикардия, гипотония Лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, “Септическая селезенка”, увеличение печени Сыпь: пустулы + геморрагии Септический эндокардит (вегетации на клап.) Вторичные отсевы (картина синдрома) Инфекционно-токсический шок

Острейший (< недели) Лихорадка ДВС терминальная стадия - септический шок (АД, пульс…+ ДВС) ~ менингококцемия

Острый (до месяца) Лихорадка (неправильная) Сыпь: пустулы + геморрагии Увеличение селезенки и печени Вторичные фокусы (сыпь, менинго-энцефалит, пневмония, артрит, остеомиелит, …)

Подострый (месяцы) Лихорадка (неправильная) Селезенка и печень Септический эндокардит: вегетации на клап => Порок сердца и НК (шумы, одышка, отеки…) Вторичные септические отсевы: Сыпь: геморрагии (конъюнктивы, ногти) Миозиты, нефриты, угнетение костного мозга Менингоэнцефалиты, пневмонии, нефриты...

Хронический (годы) Лихорадка (неправильная, эпизодическая) Селезенка, печень Септический эндокардит, но без тяжелого порока и массивных отсевов - до поры.

SOFA (sepsis oriented failure assessment)

Шкала Глазго Для оценки степени нарушения сознания у взрослых и детей > 4-х лет. 3 теста, оценивающих в баллах реакции : открывания глаз (от 1 до 4 баллов), речевые (от 1 до 5 баллов) двигательные (от 1 до 6 баллов). Min баллов — 3 (глубокая кома), Max баллов — 15 (ясное сознание)

Открывание глаз Произвольное — 4 балла Как реакция на голос — 3 балла Как реакция на боль — 2 балла Отсутствует — 1 балл

Речевая реакция (в баллах): Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5. Больной дезориентирован, спутанная речь - 4. Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3. Нечленораздельные звуки в ответ на вопр. - 2. Отсутствие речи - 1.

Двигательная реакция Выполнение движений по команде — 6. Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5. Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4. Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3. Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2. Отсутствие движений — 1.

Шкала Глазго: подсчет результатов 15 баллов: сознание ясное. 10 -14 : умеренное и глубокое оглушение. 9 - 10: сопор. 7 - 8: кома-1. 5 - 6: кома-2. 3 – 4: кома-3.

Диагноз (SIRS + бактериемия +/- клиника) Микробиологические исследования (кровь, моча, ликвор, гной, ...). 5дней лих.! Вторичные очаги (Rg, УЗИ, LP; АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, билир., креатинин,...) Анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево: L > 12 000/ml или < 4 000 или > 10% юных. УЗИ сердца (вегетации) Procalcitonin

Procalcitonin Маркер тяжелых инфекций и сепсиса через 2-3 часа: концентрация прокальцитонина > 2 ng/ml. Генерализованная инфекция: 29.7 ng/ml; местный гнойный очаг: 1.7 (0.1-4.9) ng/ml; вирусная инфекция: 0.28 (0.0 – 1.5) ng/ml

Лечение Хирургическое лечение первичного очага Антибиотики широкого спектра Иммуноглобулины или плазма Плазмаферез Синдромальная терапия (Протезирование клапанов)

АБ терапия сепсиса Амоксициллин/клавулонат Ампициллин/сульбактам Нетилмицин в/в Цефазолин в/в или в/м SOFA >2 (тяжелый сепсис): Имипенем, меронем, цефепим Септический шок: Имипенем, меронем, цефепим+метронидазол Streptococcus spp., Clostridium spp.: Бензилпенициллин 12-24 млн/сут

Good luck!

Severe sepsis: sepsis + 1 of: Impairment of consciousness: < 14 balls of Glasgow scale without CNS disease Olyguria: < 0.5 ml/kg/hour during 2 or more hours Metabolic acidosis: pH< 7.3 or lactate concentration >1.6 mmol/l in arterial blood or > 2.2 in venous blood Hypoxemia: PaO2<75 mmHg or PaCO2/FiO2<250 DIC: trombocytes < 100 10 9/l or decreasing of trombocytes 2 times lees than N or increasing of Prothrombine time > 20%.