СЕПСИС ЛЕКЦИЯ Проф. Л.В. Волкова 2013 СЕПСИС тяжелое

СЕПСИС ЛЕКЦИЯ Проф. Л.В. Волкова 2013

СЕПСИС тяжелое генерализованное ациклическое инфекционное заболевание любой локализации, вызванное условно патогенными м/о с манифестацией в виде синдрома системного воспалительного ответа - SIRS Более часто сепсис является осложнением основного заболевания (хирургический сепсис, сахарный диабет, туберкулез)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА Частота сепсиса в развитых странах 200-275-чел. на 100 000 тыс. Летальность – 50-80% и более, 80-90% при полиорганной недостаточности Летальность больных грамотрицательным сепсисом в 2 раза больше летальности при грамположительном сепсисе Хирургия Интенсивная терапия Сепсис у детей Новорожденные Недоношенные Высокая частота Высокая летальность Точной официальной статистики нет

Сепсис - тяжелое общее генерализованное инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью, полиэтиологичностью и измененной реактивностью организма ( Смольянников А.В. и Саркисов Д.С.,1982) Сепсис - это такая клинико-патогенетическая форма любого инфекционного заболевания, при которой в связи с тяжелым преморбидным фоном или высокой вирулентностью, большим количеством или неестественным путем проникновения микробов в организм резистентность последнего сорвана и микробные очаги воспаления становятся источником генерализации, процесс теряет цикличность и без искусственного подавления возбудителя или повышения иммунитета чаще всего приводит человека к гибели. В.Г. Бочоришвили

История проблемы Термин «сепсис» (Sepsis) - Гиппократ 2000 лет назад: Сепсис - процесс патологического распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью Средние века – сепсис –угрожающее жизни состояние, характеризующееся лихорадкой и симптомами «гнилокровия» XVI-XVII вв – сепсис- тяжелейшая интоксикация неизвестными химическими веществами XIX в – сепсис – «миазматическое» (заразное) заболевание

19-20-21 вв. Луи Пастер, микробиология сепсиса Ганс Шотмюллер (бактериемическая теория сепсиса) - 1928 – открытие пенициллина Флеммингом – эра антибиотиков Роль реактивности организма – И.В. Давыдовский Цитокиновая теория сепсиса – 1970-1980-е года 1991 – введение понятий ССВО: согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и общества специалистов критической медицины – ACCP\SCCM

Отличия сепсиса от других инфекций ацикличность полиэтиологичность, причиной сепсиса у детей могут быть более 40 видов условно-патогенных микроорганизмов клинико-морфологический полиморфизм снижение реактивности иммунодефицитное состояние (первичное или вторичное) плохой прогноз (без лечения - безнадежный), высокая летальность сепсис не заразен сепсис не воспроизводится в эксперименте

Сепсис : 1) генерализованное инфекционное заболевание любой локализации 2) вызванное условно патогенной микрофлорой 3) при котором в ответ на инфекционный воспалительный очаг 4) развивается синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) ССВО - генерализованный ответ организма после действия различных повреждающих факторов: инфекции, травмы, хирургические операции, массивные кровоизлияния и др. ССВО вызван выбросом в циркуляцию медиаторов воспаления - провоспалительных цитокинов

Интегральные критерии ССВО по результатам конференции по консенсусу ACCP/SCCM (1991) температура тела (выше 38 С или ниже 36 С) тахикардия (ЧСС - более 90 в мин.) тахипноэ (ЧДД - более 20 в мин.) лейкоцитоз или лейкопения (количество лейкоцитов в ПК более 12000 или менее 4000 в 1 мм, или не менее 10% незрелых палочкоядерных форм). Сепсис: системная реакция на инфекцию, манифестирующая в виде двух или более признаков СВВО. Тяжелый сепсис : 2 и более ССВО + дисфункция органов Септический шок - тяжелый сепсис + гипотония

очаг инфекционного воспаления + признаки ССВО («медиаторный хаос») + признаки органно-системной дисфункции или отдаленные пиемические очаги (генерализация процесса) + Специфичный лабораторный маркер системного воспаления – прокальцитонин ! ДИАГНОЗ «СЕПСИС» НЕ ВЫЗЫВАЕТ СОМНЕНИЯ ПРИ УСЛОВИИ НАЛИЧИЯ 3-Х КРИТЕРИЕВ

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА 1 бактериемия и токсемия - интоксикация, бактериолиз, ССВО 2 «цитокиновый хаос», эндотоксин г/о бактерий или суперантиген г/п бактерий стимулирует выработку цитокинов 3 дисбаланс цитокинов ведет к вторичной системной альтерации: метаболические нарушения, изменение гомеостаза, полиорганнная недостаточность 4 генерализованные васкулиты, ДВС, иммунодефициты

ПАТОГЕНЕЗ ССВО Специфичный лабораторный маркер системного воспаления – прокальцитонин !

КАСКАД ЦИТОКИНОВ ПРИ СЕПСИСЕ Иммунологические тесты при сепсисе – с-реактивный белок, прокальцитонин, интерлейкин-6

Классификация сепсиса 1. по этиологии: стафилококковый стрептококковый менингококковый пневмококковый синегнойный колибациллярный и т.д. г/о г/п

2.в зависимости от эпидемиологии и локализации входных ворот: 1. внутрибольничный сепсис послеоперационный акушерско-гинекологический (послеродовый, после гинекологических осмотров посткатетеризацион-ный - ангиогенный постинъекционный легочный сепсис новорожденных 2. внебольничный сепсис оральный (одонтогенный, тонзиллярный) отогенный бронхолегочный чрескожный холангиогенный урологический генитальный кишечный ожоговый постравматический криптогенный

4-5 по характеру течения и времени инфицирования 4. по характеру течения: молниеносный (1-3 дня) острый (до 6 нед.) подострый или затяжной (6 нед.- 6 мес.) хрониосепсис (более 6 мес.) 5. у детей в зависимости от времени инфицирования : ранний неонатальный сепсис (врожденный), проявляется в первые 72 часа жизни поздний неонатальный сепсис, проявляющийся на 4-7 сутки жизни и позже (следствие постнатального или гораздо реже - интранатального инфицирования)

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА Возраст: новорожденные, престарелые Основное заболевание: ожоги, ИДС, псориаз Иммунодепрессивная терапия Тяжесть состояния Нарушение питания Длительная катетеризация

Клинико-морфологические формы сепсиса Септицемия – сепсис без метастазов: бактериемия и/или токсинемия + выраженный инфекционный токсикоз + полиорганная недостаточность Септикопиемия – сепсис с гнойными метастазами: бактериемия + метастатические гнойные очаги в различных органах

3. Септический эндокардит: развивается в связи с септицемией или септикопиемией + метастатический гнойный очаг на клапанах сердца Хрониосепсис = гнойно-резорбтивная лихорадка по И.В. Давыдовскому – длительное течение+ долго не заживающий септический очаг (обширные нагноения после ранений) + истощение + бурая атрофия паренхиматозных органов + вторичный амилоидоз.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕПСИСА - ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ИНФЕКЦИИ Местные изменения: септический очаг (очаг гнойного воспаления) лимфангит и лимфотромбоз, лимфаденит флебит и гнойный тромбофлебит Общие изменения: В паренхиматозных органах : дистрофия + воспалительные межуточные инфильтраты + васкулиты + диапедезные кровоизлияния В иммунной системе: гиперпластические процессы – гиперплазия костного мозга, лейкоцитоз со сдвигом влево, генерализованная лимфаденопатия, «септическая селезенка» В крови: анемия сложного генеза, часто гемолитическая Проявления ИТШ (шоковое легкое, печень, почки) и ДВС - синдрома

1. СЕПТИЦЕМИЯ- клинико-морфологическая форма сепсиса со следующими проявлениями: бактериемия, токсинемия, выраженная клиническая манифестация и интоксикация и полиорганная недостаточность без формирования гнойных метастазов

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИЦЕМИИ 1) первичный очаг выражен слабо или отсутствует 2) гиперрегия 3) бактериемия, токсинемия 4) нет гнойных метастазов ! 5) выраженная интоксикация, гемолитическая желтуха, множественные кровоизлияния 6) лихорадка, патология микроциркуляции 7) ДВС и ИТШ Течение – острое или молниеносное Возникает у детей, плодов, новорожденных, в 1-3 года жизни Причины - более часто стрептококки и стафилококки

СЕПТИЦЕМИЯ: ДВС, васкулиты в коже

2.СЕПТИКОПИЕМИЯ - клинико-морфологическая форма сепсиса со следующими проявлениями: образование гнойных метастатических очагов в различных органах (легкие, почки, сердце и др.)

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИКОПИЕМИИ 1) первичный аффект выражен + гнойный лимфангит, лимфаденит, часто тромбофлебит 2) гнойные метастазы 3) гиперпластические процессы в лимфоидной ткани, «септическая селезенка » 4) нет гиперэргии Течение – более продолжительное (недели)

СТАФИЛОКОККОВЫЙ СЕПСИС У НОВОРОЖДЕННОГО. ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

СЕПТИКОПИЕМИЯ. ПУСТУЛА: КОЖА

ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ- ГНОЙНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

ПЕРВИЧНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ФОКУС – ХИРУРГИЧЕСКАЯ РАНА , ОСТРЫЙ АБСЦЕСС

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ФОКУС ПРИ СЕПТИКОПИЕМИИ: ГНОЙНЫЙ МИОКАРДИТ

Абсцесс в миокарде (СПИД)

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ

СЕПТИКОПИЕМИЯ. ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ

СЕПТИКОПИЕМИЯ. ГНОЙНЫЕ МЕТАСТАЗЫ ОСТЕОМИЕЛИТ, СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

3. СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) ЭНДОКАРДИТ – клинико-морфологическая форма сепсиса со следующими проявлениями: 1) метастатический очаг на клапанах сердца 2) развивается в результате септицемии или септикопиемии

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА поражение эндокарда, клапанов (аорта, митральный) бактериемия гиперэргия, ЦИК васкулиты, множественные кровоизлияния тромбоэмболический синдром, септический тромбоэмболизм, септические инфаркты «септическая селезенка» периферические признаки Течение – острое, подострое и хроническое Первичный (болезнь Черногубова) и вторичный Стадия после септицемии и септикопиемии Причины - стрептококки и др.

СЭ: поражение клапанов аорты

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. первичный (болезнь Черногубова) - развивается на интактных клапанах 2. вторичный (70-80% случаев), возникает на фоне имеющегося дефекта клапанов (порока сердца, поражения клапанов, клапанных протезов) Острый (2 нед.) Подострый (3 мес.) Хронический

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСТРОГО И ПОДОСТРОГО ИЭ ОСТРЫЙ ( 2 нед): Деструктивный процесс, нередко на неизмененных клапанах Высоко вирулентные м/о Некроз, изъязвление, распространение инфекции в ткани Лет. исход (дни-недели) - 50% даже при лечении Подострый (до 3 мес.) Выздоровление после антибиотикотерапии Низко вирулентные м/о, возникает на первично деформированных клапанах Менее выражена деструкция Хронический эндокардит – много месяцев, годы

Первичный фокус Септическая селезенка Септические инфаркты в селезенке Поражение клапанов аорты Васкулиты в коже

TРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - СЕПТИЧЕСКИЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ, СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФАРКТЫ (почка, селезенка)

Периферические признаки септического эндокардита пятна Лукина-Либмана - петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве глаз нижнего века у внутреннего угла глаза узелки Ослера - узелковые утолщения на ладонных поверхностях кистей пальцы в виде барабанных палочек очаги некроза в подкожной клетчатке пятна Джейнуэя - кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ИЭ Сердечные: нарушения ритма, сердечная недостаточность разрыв створок клапана сердца абсцессы устья аорты и миокарда, инфаркты миокарда, перикардит формирование пороков сердца Экстракардиальные: септический шок, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность тромбоэмболия инфаркты селезенки, менингит, абсцессы головного мозга, септические инфаркты и абсцессы легких гломерулонефрит и острая почечная недостаточность

ХРОНИОСЕПСИС Продолжительное течение Присутствие персистирующего гнойного фокуса- обширные раны Продолжительная выраженная интоксикация Бурая атрофия миокарда и печени Вторичный амилоидоз Кахексия

СЕПСИС В ДИАГНОЗЕ: СЕПСИС КАК ФОРМА ТЕЧЕНИЯ (ПРОЯВЛЕНИЕ) МНОГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ! НЕ МОЖЕТ БЫТЬ основным заболеванием, им может быть только то конкретное инфекционное заболевание, течение которого приняло характер сепсиса Септический шок во всех случаях развивается как осложнение основного заболевания

СЕПСИС В ДИАГНОЗЕ: Септикопиемия и септицемия, как правило, выставляются как осложнение основного заболевания ( ! и в клин. и в патанат. диагнозах) Первичный (болезнь Черногубова) или вторичный острый, подострый или хронический инфекционный (септический, бактериальный ) эндокардит всегда выставляется в рубрике основного заболевания

СЕПТИКОПИЕМИЯ И СЕПТИЦЕМИЯ КАК ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Первичный очаг не найден или полностью излечен Сепсис после легкой травмы или ожога 1-ой степени Сепсис на фоне сахарного диабета, других фоновых заболеваний, ведущих к развитию ВИН (хр. алкоголизм) В исключительных случаях на фоне первичных врожденных ИД, если они не выставлены в качестве основного заболевания Ятрогенный сепсис

Особенности сепсиса у детей ранний неонатальный сепсис (врожденный –первые 3 дня) - первичный очаг выражен незначительно поздний неонатальный сепсис ( после 4 дня) - первичный очаг выражен и чаще всего связан с пупочной раной – омфалитом (25%), пневмонией (20-25%) и энтероколитом (20%); кожа, слизистые, легкие, ЖКТ в младшем и старшем возрасте – сепсис связан с остеомиелитом, синуситами, ИДС различного генеза, опухолями, гемобластозами

ПУПОЧНЫЙ СЕПСИС (септицемия или септикопиемия) - первичный фокус в пуповине, пупочной язве или пупочных сосудах воспаление в пупочной ране - омфалит 2) морфологические особенности: первичный септический очаг - пупочные сосуды реэпителизация пупочной раны флегмона брюшной стенки, идущая из пупочной язвы 4) интерстициальные инфильтраты в тканях выражены незначительно 5) типичная «септическая селезенка» не характерна 6) резкой дистрофии паренхиматозных органов не наблюдается

ПУПОЧНЫЙ СЕПСИС