СЕПСИС ИНФЕКЦИЯ локальная специфическая генерализованная неспецифическая СЕПСИС

СЕПСИС ИНФЕКЦИЯ локальная специфическая генерализованная неспецифическая СЕПСИС

Генерализация хирургической инфекции внедрение возбудителя локальный очаг инфекции неограниченное распространение некоторых возбудителей или их токсинов специфическая генерализованная инфекция сбалансированный иммунный ответ локальная инфекция паталогический иммунный ответ СЕПСИС

повреждение ткани (в том числе микробная инвазия) стимуляция клеток к выбросу медиаторов воспаления местные реакции направлены на отграничение и очищение очага системные реакции направлены на мобилизацию организма для борьбы ВОСПАЛЕНИЕ

Генез местных клинических проявлений острого воспаления

Баланс про- и противовоспалительных медиаторов аутоповреждение организма воспалит противовоспал недостаточное воздействие на микрофлору НОРМА

Генез системных клинических проявлений острого воспаления

Особенности этиологического фактора – свойства возбудителя Местные факторы со стороны макроорганизма Общиее факторы со стороны макроорганизма Интенсивность образования и Активация выхода в системный кровоток антивоспалительных провоспалительных медиаторов ВЫРАЖЕННОСТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ

Развитие СЛВР и ССВР при повреждении

Системные клинические признаки инфекционновоспалительного процесса общее недомогание, потеря аппетита, слабость, эйфория или заторможенность, в тяжелых случаях интоксикационный делирий; головная боль, реже – артралгии и миалгии; лихорадка – часто гектическая с ознобами; бледность или гиперемия лица; увеличение ЧДД, ЧСС, в тяжелых случаях снижение АД; нарушение функций ЖКТ с развитием диспепсии; увеличение печени и селезенки; в тяжелых случаях - органная недостаточность и нарушения гомеостаза с соответствующими симптомами. Лабораторные признаки: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, в тяжелых случаях лейкемоидные реакции; снижение альбуминовой и увеличение глобулиновой фракции белка, увеличение СРБ, фибриногена и других белков острой фазы; развитие гиперкоагуляционного синдрома; повышение протеолитической активности и содержания среднемолекулярных соединений в крови; признаки «токсической почки» - эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия; при тяжелой интоксикации - анемия, повышение креатинина, мочевины, билирубина, и другие лабораторные признаки полиорганной недостаточности, а также нарушения водно-электролитного и кислотно-основного баланса; при развитии бактериемии выявляется положительная гемокультура.

Критерии ССВР Температура выше 38 или ниже 36 С. ЧСС выше 90 ударов в минуту. ЧДД выше 20 в минуту либо парциальное давление СО 2 ниже 32 мм рт. ст. Лейкоциты выше 12*109 либо ниже 4*109 в литре или более 10% юных форм нейтрофилов. ССВР имеет место, если у пациента выявляется 2 и более из перечисленных признаков. Если признаков менее 2, имеет место СЛВР.

Сепсис – это неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся патологической системной реакцией организма на инфекцию, однотипной при большом разнообразии возбудителей, и прогрессировании приводящей к нарушению функций жизненно важных органов и систем. Понятие сепсиса не является тождественным понятию бактериемии!!!

Критерии патологических состояний, связанных с сепсисом Сепсис – диагностируется при наличии ССВР и первичного очага инфекции. Тяжелый сепсис – это сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией, проявляющейся ацидозом, олигурией, острым нарушением психического статуса и другими признаками органных повреждений, или с гипотензией. Септический шок – диагностируется при сепсисе с гипотензией, сохраняющейся при адекватной коррекции гиповолемии, и c нарушением перфузии. Синдром полиорганной недостаточности ПОН – это нарушение функций не менее 2 жизненно важных органов, при котором самостоятельное без лечебной коррекции поддержание гомеостаза невозможно

Признаки ПОН Сердечно-сосудистая система – САД ниже 90 мм рт. ст. или среднее АД ниже 70 мм рт. ст. не менее 1 часа при коррекции гиповолемии. Мочевыделительная система – мочеотделение менее 0, 5 мл/кг/ч не менее 1 часа при коррекции гиповолемии или повышение креатинина в 2 раза выше нормы. Дыхательная система – необходимость кислородотерапии или ИВЛ для поддержания парциального давления кислорода выше 60 мм рт. ст. или признаки ОРДС на рентгенограмме. Печень – уровень билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 суток или трансаминаз вдвое выше нормы. Система гемостаза – увеличение фибринолиза на 18% и более; число тромбоцитов ниже 100 тысяч или их снижение на 50% в течение 3 суток. Метаболическая дисфункция – р. Н ниже 7, 3, дефицит оснований выше 5, увеличение лактата в 1, 5 раз. ЦНС – сопор. ЖКТ - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии более 8 часов.

Схема патогенеза сепсиса

Изменение клинической картины в ходе прогрессирования сепсиса

Маркеры сепсиса Прогрессирующая анемия Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево Уменьшение Т-лимфоцитов и тромбоцитов Значительный рост СОЭ, лактата крови, протеолитической активности крови, СМС, ФНО, ИЛ 1, 2, 4, 6, брадикинина, серотонина, гистамина, свободнорадикальных форм кислорода Повышение прокальцитонина Специфичным только для сепсиса симптомом является появление вторичных гнойных очагов, но это имеет место далеко не всегда. Наличие синдрома ДВС при первичном очаге и вне связи с острой кровопотерей также позволяет достоверно диагностировать сепсис.

Алгоритм диагностики выявление первчного очага инфекции и определение признаков ССВР, определение признаков гипоперфузии, ПОН и шока, последующий диагноз в соответствии с критериями согласительной комиссии: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.

Рекомендации лечения сепсиса: хирургическая санация очагов; антибактериальная терапия; инфузионная и детоксикационная терапия; по показаниям вазопрессоры и инотропные препараты; респираторная поддержка; кортикостероиды; препараты иммуноглобулинов; активированный протеин С; седация, обезболивание и нейромышечная блокада; искуственное питание; поддержание нормального уровня глюкозы крови; замещение функции почек при необходимости; терапия бикарбонатами при выраженном ацидозе; профилактика тромбоза глубоких вен и стрессовых язв.

Антимикробная терапия сепсиса: При локализации первичного очага в мягких тканях: средства 1 ряда - карбапенемы или сочетание цефепима с метронидазолом (клиндамицином), резервные средства – цефалоспорины 3 или фторхинолоны с метронидазолом (клиндамицином). При стафилококковом сепсисе - ванкомицин и линезолид. Эпидермальный стафилококк обычно чувствителен к доксициклину и ванкомицину. При обнаружении энтерококка предпочтительны тиенам, меронем. При абдоминальном сепсисе: Средства 1 ряда - карбапенемы, сочетание цефепима с метронидазолом и амикацином, средства резерва – сочетание фторхинолонов с метронидазолом, сочетание цефоперазона/сульбактама с амикацином, тикарциллина/клавуланата или пиперациллина/тазобактама с аминогликозидами. При тяжелом нозокомиальном сепсисе: карбапенемы, цефепим или защищенные антисинегнойные бета-лактамы и ципрофлоксацин При анаэробном сепсисе: комбинация синтетических пенициллинов с метронидазолом, тиенам, при клостридиальном - эффективны природные пенициллины с метронидазолом.

Мониторинг эффективности лечения сепсиса состояние первичного очага и появление новых очагов инфекции; оценка динамики признаков ССВР; балльная оценка функций органов и систем.

Балльные шкалы, использующиеся при сепсисе SSS (шкала оценки тяжести сепсиса), SOFA (шкала оценки органной недостаточности при сепсисе), MOD (шкала оценки органной недостаточности при сепсисе) и другие.