СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ диагностика

СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия) Ткаченко Р. А. Д. мед. н. , профессор Национальная медицинская академия последипломного образования

Структура материнской смертности в Украине 70. 0% 61. 1% 59. 5% 60. 0% 50. 0% 40. 0% 2007 35. 0% 2008 30. 7% 30. 0% 2009 28. 0% 27. 0% 24. 7% 2010 2011 24. 0% 20. 0% 12. 6% 11. 5% 14. 1% 11. 0% 6. 7% 10. 0% 8. 1% 11. 9% 10. 6% 11. 0% 6. 7% 3. 1% 2. 7% 9. 5% 9. 3% 8. 0% 6. 9% 4. 5% 11. 0% 9. 3% 9. 9% 6. 9% 4. 7% 0. 0% ЭГП кровотечения Преэклампсия ТЭЛА ЭОВ сепсис

Структура материнської смертності за причинами 9 місяців 2012 року 3 1 2 !!!!

Международный Гайдлайн 2012 68 международных экспертов Анализ 30 • 25 000 пациентов • 168 госпиталей • 5 лет международных организаций

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ/НАЛИЧИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Общих Воспаления Гемодинамики Органной дисфункции Тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока* СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ Общих показателей • Лихорадка >38. 8 C • Гипотермия <36. 0 C • Тахикардия >90 уд/мин Органной Воспаления Гемодинамики дисфункции • Измененное сознание • Значительные отеки** • Гипергликемия >7. 7 ммоль/л *** Тканевой перфузии * Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** или положительный водный баланс >20 мл/кг сут *** при отсутствии сахарного диабета в анамнезе

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + НАЛИЧИЕ • Лейкоцитоз >12 000 мл-1 • Лейкопения <4 000 мл-1 Общих Органной Гемодинамики показателей • Более 10%незрелых дисфункции ВОСПАЛЕНИЯ Тканевой лейкоцитов перфузии • С-реактивный белок • Прокальцитонин *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ • АДсист <90 мм рт. ст. • САД <70 мм рт. ст. Общих Воспаления показателей ГЕМОДИНАМИКИ Органной дисфункции Тканевой перфузии • Снижение АДсист более, чем на 40 мм рт ст. от возрастной нормы *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + НАЛИЧИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Илеус Pao 2 <300 **Олигурия <0. 5 мл/кг/час Общих Креатинин >44. 2 мкмоль/л Воспаления Гемодинамики ***Нарушения свертываемости Тромбоцитопения <100 000 мл-1 Гипербиллирубинемия >70 мкмоль/л Органной дисфункции Тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** в течении 2 часов при адекватной инфузионной терапии *** Протромбиновый коэфициент >1. 5; Активированное Частичное Тромбопластиновое Время - >60 с

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Общих Гиперлактатемия >2 ммоль/л Органной Воспаления Гемодинамики дисфункции Снижение капиллярного кровотока Тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Интенсивная и антимикробная А. ЦЕЛИтерапия* ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ в течении первых 6 часов: 1. ЦВД – 8 -12 мм рт. ст. 2. САД >65 мм рт. ст. 3. Диурез >0. 5 мл/кг/час 4. Scv. O 2 >70% 5. Нормализация уровня лактата *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Интенсивная и антимикробная терапия* С. Диагностика Забор крови для посева 1. До введения антибиотиков** 2. Не менее 2 -х проб крови • Чрезкожная • Центральный катетер *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** начало антибиотикотерапии не может быть отложено более чем на 45 мин

Интенсивная и антимикробная терапия* D. Эмпирическая антибиотикотерапия 1. Начало – в течении первого часа 2. Антибиотики широкого спектра действия 3. Выбор зависит от источника инфекции 4. Ежедневная оценка эффективности 5. Продолжительность 3 -5 дней** *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

Дe-эскалационный метод эмпирической антибиотикотерапии связан с более низкой летальностью и уменьшает риск развития резистентности у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком Bassetti M, Paiva JA, Masterton RG. The case for de-escalation in antimicrobial therapy: time to change our strategy in the management of septic shock? Intensive Care Med. 2014 Feb; 40(2): 284 -5.

Алгоритм РСТ и продолжения антибиотикотерапии • РСТ (µg/L) < 0. 25 ≥ 0. 25 - ≤ 0. 5 ≥ 0. 5 - <1 ≥ 1 • Инфекция Очень Маловероятна Вероятна Очень вероятна Маловероятна Рекомендации СТОП АБ! Стоп АБ Продолжить АБ ПРОДОЛЖИТЬ АБ

Микробиология cепсиса

Лечение грамотрицательной инфекции • При эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных, внутрибрюшных инфекций и сепсиса, основываясь на фармакокинетике /фармакодинамике, необходимо отдавать преимущества меропенему (3 – 6 г/сут), имипинему (3 -4 г/сут), цефепиму (по 2 г 3 р/сут) (Burgess DS, Frei CR. 2005). • Карбапенемы остаются наиболее активными антибиотиками против грамотрицательных бактерий, включая ESBL-, та Amp. C-продуцирующие изоляты (Masterton RG, Turner PJ. MYSTIC Programme (1997 -2002). Однако против бактерий, образующих биопленки, чувствительность к ним значительно снижена.

Чувствительность (%) Чувствительность Escherichia сoli БЛРС+ при ИАИ за 9 лет достоверно снизилась (P < 0. 05) для цефалоспоринов , фторхинолонов, а для эртапенема и карбапенемов 2 группы остается высокой (P = 0. 048) (SMART 2002– 2010) Monitoring the global in vitro activity of ertapenem against Escherichia coli from intra-abdominal infections: SMART 2002– 2010. Stephen P. Hawsera, Robert E. Badalb, David L. Patersone. International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 41, Issue 3, March 2013, Pages 224– 228 (modified)

Escherichia coli инвазивные изоляты, резистентные к АБ http: //www. ecdc. europa. eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2012. pdf

Лечение грамотрицательной инфекции • Но и бактериологический анализ не позволяет определить антибактериальную терапию в условиях резистентности ко всем применяемым в настоящее время антибиотикам. Поэтому в этих случаях могут применяться следующие комбинации: • левофлоксацин/меропенем (Lister PD, et al. , 2006); • ципрофлоксацин/тобрамицин (Macia MD, et al. 2006); • цефаперазон/сульбактам (Ishii Y, et al. , 2006); • амикацин/цефтазидим или амикацин/ левофлоксацин (Montanari MP et al. , 2005) • цефтазидим/ левофлоксацин (Bassetti M, 2006) • В запасе только колистин (коломицин)!

Фторхинолоны и ССВО Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток. Наибольшей способностью стимулировать образование провоспалительных цитокинов обладает липополисахарид грамотрицательных бактерий. Обильное высвобождение этого эндотоксина из погибших бактерий может привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до септического шока

ЛЕФЛОЦИН® (левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150 мл) Необходимый компонент эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии резистентных госпитальных и внегоспитальных инфекций

S. aureus: распространенность (%) инвазивных изолятов, резистентных к метициллину, в странах Европы3 • Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых уровень MRSA составляет от 10 -25% (Польша) до 25 -50% (Словакия, Венгрия) и выше 50% (Румыния). 3 Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011. European Centre for Disease Prevention and Control, 2012.

ЛИНЕЛИД® Необходимый компонент Эмпирической АБТ госпитальных инфекций: - пневмония, включая вентилятор-ассоциированную (ВАП); - осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая послехирургические, диабетискую стопу, остеомиелит; - инфекции, сопровождающиеся бактериемией; Целенаправленной АБТ госпитальных и внегоспитальных инфекций, вызванных: - S. aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA); - Энтерококками, включая E. faecalis и E. faecium, устойчивыми к ванкомицину (VRE); - Полирезистентными пневмококками и стрептококками.

Фармакокинетика после в/в введения 1000 мг орнидазола Однократное в/в введение Орнигила 1000 мг, достаточно для достижения и поддержание уровней концентрации препарата в сыворотке и тканях ≥ МПК 90 для B. Fragilis. 19. 03. 2018 26 (M. Kondomines, C. Martin, Ою. Зю Brun, B. Bruguerolle, and P. de Maricco, Program Abstr. 6 th Mediterranean Cong. Chemother. , p. 185, 1988).

Грандазол® Раствор для инфузий, 1 флакон содержит: которого + 1000 мг орнидазола 500 мг левофлоксацина. Грандазол® обладает выраженным действием против грамположительной, грамотрицательной, аэробной, анаэробной флоры, а также активен в отношение простейших. Выпускается во флаконах по 200 мл. Грандазол ® - антибактериальный препарат тотального спектра действия.

Таблица антибактериальной активности некоторых антибиотиков Возбудители Гонококк Хламидии Кишечная палочка Микоплазма (уреаплазма) Анаэробы Трихомонада + + + + ± - Доксициклин ± + ± ± ± - Макролиды + + - - Гентамицин ± - + - ± - Цефалоспорины IIIIV + - ± - Ампициллин ± ± ± - - - Метронидазол - - + ± Орнидазол - - + + Грандазол® + + + Антибиотики Левофлоксацин Другие фторхинолоны (ципро-, нор-, офло-)

Комбинация внутривенного фторхинолона и метронидазола при лечении ВЗОМТ в стационарной терапии встречается во всех известных рекомендациях: • UK National Guideline for the PID Management (Великобритания)1 • CDC PID Management Guide 2010 (США)2 • Российские национальные рекомендации по диагностике ВЗОМТ 3 • 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease 1. RCOG Green Top Guidelines-Management of Pelvic Inflammatory Disease (2003, 2009) (www. rcog. org. uk) 2. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Pelvic Inflammatory Disease. MMWR 2010; 59: RR-12. 3. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М. , 2002.

Гемодинамическая поддержка* G. Инфузионная терапия 1. Кристаллоиды – препараты первого выбора 30 мл/кг (лучше – сбалансированные (Стерофундин®) 2. Растворы гидроэксиэтилкрахмала не показаны !!!! 3. Альбумин только для пациентов требующих больших объемов кристаллоидов 4. Контроль гемодинамики и тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

Гемодинамическая поддержка* H. Терапия вазопрессорами 1. Цель – САД >65 мм рт. ст. 2. НОРАДРЕНАЛИН – препарат первого выбора (0, 1 – 0, 5 мкг/кг/мин) 3. Дополнительные препараты если цель не достигнута • • Адреналин Вазопрессин –Терлипрессин (Реместип) 4. Допамин – только для тщательно отобранных пациентов** 5. Низкие дозы Допамина НЕ применяются для поддержки функции почек *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий

Дозы и влияние на спланхнический кровоток • По последним данным, сосудосуживающее действие экзогенного вазопрессина в низких, но не в высоких дозах, при эндотоксическом шоке не ухудшает перфузию зоны спланхникуса и почек. Терапевтическое окно для вазопрессина является узким, поэтому он должен применяться в низкой дозе, как правило 0. 04 ЕД / мин, ни в коем случае доза не может превышать 0. 1 ЕД / мин, иначе развивается генерализованная вазоконстрикция, акроцианоз, вплоть до некроза. Sladen RN. Can J Anesth, 2002, 49: 1 – 5; Malay MB, Ashton JL, Dahl K, et al. Crit Care Med. 2004 ; 32(6): 1327 -31. 32

Гемодинамическая поддержка* I. Инотропная терапия 1. Добутамин 20 мкг/кг/мин если: • Снижен СИ** • Есть признаки гипоперфузии тканей при адекватной инфузионной терапии и нормальном САД*** *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий ** сердечный индекс *** среднее артериальное давление

Дополнительная терапия* J. Кортикостероиды 1. НЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамики 2. Гидрокортизон 200 мг/сут если гемодинамика нестабильна, несмотря на интенсивную терапию *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Эритромасса 1. Критический уровень Hb <70 г/л если: • Нет признаков гипоперфузии тканей • Отсутствуют признаки ишемии миокарда, продолжающейся кровопотери, тяжелой гипоксемии 2. Целевой уровень Hb – 70 -90 г/л *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Тромбоконцентрат 1. Критический уровень Pt < 20 000/ml 2. Если высокий риск кровотечения (Операция, инвазивные процедуры) или продолжающееся кровотечение, то ≥ 50 000/мл *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Свежезамороженная плазма 1. Не применяется для коррекции лабораторных показателей если: • Нет признаков кровотечения • Не планируется оперативное вмешательство *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Эритропоэтин 1. Не применяется Антитромбин 1. Не применяется *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* L. Иммуноглобулины Не использовать внутривенные иммуноглобулины при тяжелом сепсисе и септическом шоке *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* M. Селен Не использовать внутривенный Селен при тяжелом сепсисе и септическом шоке *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* О. Механическая вентиляция при сепсис-индуцированном РДСВ 1. Целевое значение ДО – 6 мл/кг 2. Стратегия РЕЕР базируется на достаточно высоких значениях РЕЕР с последующим их уменьшением. 3. Рекруитмент должен использоваться только у пациентов с тяжелой дыхательной гипоксемией. *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* P. Седация, обезболивание и нейромышечная блокада 1. Седация должна быть сведена к минимуму 2. Нервно-мышечная блокады лучше избегать, при отсутствии РДСВ 3. При сепсис-индуцированном РДСВ и Pao 2/Fio 2< 150 мм рт. ст. нервномышечная блокада может применяться не более 48 часов *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* Q. Контроль уровня глюкозы 1. Измерение каждые 2 -4 часа 2. Инсулинотерапия показана если: • Уровень глюкозы >180 мг/дл (>10 ммоль/л) • Целевой уровень глюкозы – 180 -110 мг/дл (10 – 6 ммоль/л) *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637

Дополнительная терапия* S. Терапия гидрокарбонатом натрия 1. НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для коррекции ацидоза (p. H>7. 15), вызванным увеличением содержания лактата *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** острая почечная недостаточность

Дополнительная терапия* T. Профилактика венозного тромбоза 1. Низкомолекулярный гепарин 2. Компрессия нижних конечностей *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** острая почечная недостаточность

Дополнительная терапия* U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ 1. Обязательно для пациентов с риском развития стрессорых язв ЖКТ • H 2 блокаторы • Ингибиторы протонной помпы *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** острая почечная недостаточность

Дополнительная терапия* V. Питание 1. Оральное (энтеральное) питание предпочтительнее голодания или в/в введения глюкозы 2. В течении первой недели: • суточный калораж – 500 ккал • избегайте полного парентерального питания *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580 -637 ** острая почечная недостаточность

Протокол целенаправленной терапии тяжелого сепсиса и септического шока

Сase report • Беременная 25 лет, 34 нед. Беременности Поступила в ОРИТ в тяжелом состоянии с явлениями гипертермии до 39, 4° С, с жалобами на общую слабость, одышку до 27/мин. • В анамнезе: болеет в течение последних трех недель, когда после перенесенного ОРВИ наблюдались постоянные подъёмы t° до 38 – 39° С. Обследована акушер -гинекологом, хирургом, урологом, терапевтом, пульмонологом, инфекционистом, гематологом, ЛОР, невропатологом, нефрологом. • Диагноз: гипертермия неясного генеза.

Сase report • Объективно: состояние тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает с опозданием. Кожные покровы бледные (Hb – 90 г/л), видимые слизистые несколько цианотичны. t° - 38, 4° С, АД – 90/45 мм рт. ст. , ЧСС – до 124/мин, ЧД – 27 -28/мин, Sp. O 2 – 92%, диурез - 50 мл/2 ч, моча концентрированная. В легких – везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. • В анализах: L – 4, 5, Plt - 92, Ю – 2%, П – 16% С – 70%, Л – 8%, М – 4. • Б-бин – 74 мкмоль/л, АЛТ, АСТ – N, креатинин – 76 мкмоль/л, эл-литы – в пределах нормы. • Коагулограмма – ПТИ – 76%, АЧТВ – 62 с, МНО – 1, 54, Фибриноген – 4, 4 г/л

Сase report • УЗИ – Беременность 33 нед, маловодие, дистресс-плода, ЧССf – 170/мин. • Диагноз – септический шок • Операция – КС + ЭМ. Апгар – 6 – 7 баллов • Интраоперационный бакпосев – E. Colli, E. faecalis. • Лечение: меропенем – 4 г/сут + далацин – 1600 мг/сут. – 10 сут. НИВЛ PEEP – 12 – 5 мм рт. ст. , Fi. O 2 - 80 – 35% - 5 сут. Инф. Т – кристаллоиды + НА + Аминоплазмаль – 5 сут. Энт. П – нутрикопм – 1000 ккал/сут + спиронолактон + гидрокортизон – 200 мг/сут + квамател. • Итог – переведена в п/р отд на 10 сут. Выписана на 14 сут.

Благодарю за внимание