СЕПСИС: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Сепсис

СЕПСИС: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) Эпидемиология В США ежегодно более 700 000 случаев тяжелого сепсиса Септический шок - в 58% случаев тяжелого сепсиса Сепсис занимает 11 -е место среди всех причин смертности населения В ОРИТ Европы пациенты с сепсисом составляют 17, 4% в общей структуре пациентов Частота сепсиса в индустриальных странах составляет 50 - 100 случаев на 100000 населения

Патогенез сепсиса 1 -й этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов 2 -й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток 3 -й этап. Генерализация воспалительной реакции - нарушение проницаемости и функции эндотелия капилляров - запуск ДВС - формированию отдаленных очагов системного воспаления - развитию моно- и полиорганной дисфункции

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА I. По характеру «входных ворот» – раневой, послеродовый, ожоговый, сепсис при заболевании внутренних органов II. По локализации первичного очага - тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный III. По клиническому течению молниеносный (1 -2 сут), 2 -3%, летальность 80% острый (5 -10 сут без ремиссий) 40% подострый (от 2 до 10 -12 нед. ) 50 -60% хронический (более 3 мес. ) IV. По развитию клинической картины ранний (до 3 нед. ) поздний (через месяц и более)

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (продолжение) V. По виду возбудителя аэробный а) грамположительный (чаще с метастатическими гнойными очагами) б) грамотрицательный (колибациллярный, псевдомонадный, протейный). Выраженная интоксикация, септический шок. анаэробный (клостридиальный, неклостридиальный) смешанный (аэробно-анаэробный) вызванный грибами (кандидозный, аспергиллезный) вызванный нозокомиальной инфекцией VI. По характеру генерализации инфекции септицемия септикопиемия VII. С учетом фаз развития сепсиса фаза напряжения фаза катаболических расстройств а) стадия формирования ПОН б) стадия исхода

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССРSCCM (1992) Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки Бактериемия Присутствие бактерий в системном кровотоке Синдром системной Характеризуется двумя или более из следующих признаков: воспалительной реакции – температура 38 o. С или 36 o. С (SIRS) – системная реакция – ЧСС 90/мин организма на воздействие – ЧД >20/мин или гипервентиляция (Ра. СО 2 32 мм. рт. ст. ) различных сильных – Лейкоциты крови >12 109/мл или <4 109/мл, или незрелых раздражителей (инфекция, форм >10% травма, операция и др. ) Сепсис – синдром системной Наличие очага инфекции и 2 -х или более признаков синдрома воспалительной реакции на системного воспалительного ответа инвазию м/о Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов Дополнительные определения Синдром полиорганной Дисфункция по 2 и более системам органов дисфункции

Классификация МБС – микробиологическое событие МВР и СВР– местная и системная МБС воспалительные реакции МБС+МВР сепсис МБС+СВР тяжелый сепсис МБС+СВР+СПОН МБС+СВР+СПОН+гипотензия септический шок

Классификация сепсиса в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания (в основе этиологический принцип) Рубрика Нозологическая форма А 41. 9 Септицемия не уточнённая А 41. 5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами А 41. 8 Другая уточнённая септицемия А 40 Стрептококковая септицемия А 41. 0 Септицемия вызванная S. aureus А 41. 1 Септицемия другой стафилококковой этиологии В 007 Диссеменированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса В 37. 7 Кандидозная септицемия

Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, 2000) Система / орган Клинико-лабораторные критерии Сердечно- Систолическое АД ≤ 90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm сосудистая Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию система гиповолемии Мочевыделитель Мочеотделение < 0, 5 мл/кг/ч в течение 1 часа при ная система адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения Дыхательная Респираторный индекс (Pa. O 2/Fi. O 2) ≤ 250 или наличие система билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмольл в течение 2 -х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы Свертывающая Число тромбоцитов < 100. 000 мм 3 или их снижение на система 50% от наивысшего значения в течение 3 -х дней Метаболическая p. H ≤ 7, 3; дефицит оснований ≥ 5, 0 м. Эк/л; лактат плазмы дисфункция в 1, 5 раз выше нормы ЦНС Балл по шале Глазго менее 15

Алгоритм диагностики сепсиса 1 -й уровень анализ крови, мочи, биохимия крови, скрининг-тестирование на гепатит В, С, ВИЧ, RW, ренгенография органов грудной клетки, ЭКГ 2 -й уровень Специальные диагностические тесты: посевы крови, мокроты, мочи, микробиологическое (качественное и количественное) исследование отделяемого или тканей из воспалитоельгных очагов, прицельное рентгенологическое исследование, радиоизотопное и УЗ исследование, КТ, ЯМРТ 3 -й уровень Инвазивные тесты: биопсия патологических образований с микробиологическим исследованием, диагностическая пункция, эндоскопическое исследование ЖКТ и дыхательных путей и микробиологическим исследованием и биопсией 4 -й уровень Лапароскопия, торако- и медиастиноскопия, ангиография, диагностическая лапаротомия

Общие диагностические критерии сепсиса Гипертермия, температура > 38, 3 o. C Гипотермия, температура < 36 o. C Частота сердечных сокращений > 90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7, 7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления Лейкоцитоз > 12 109/л Лейкопения < 4 109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии сепсиса Артериальная гипотензия: АДсист <90 мм. рт. ст. , АДср <70 мм. рт. ст. , или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы Сатурация SVO 2 > 70% Сердечный индекс > 3, 5 л/мин/M 2

Критерии органной дисфункции Артериальная гипоксемия Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 Острая олигурия < 0, 5 мл/кг час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0, 5 мг%) Нарушения коагуляции: АЧТВ > 60 сек. или МНО >1, 5 Тромбоцитопения < 100 109/л Гипербилирубинемия>70 мкмоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках: 1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя 2. Наличие ССВР 3. Лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли)

Системы оценки тяжести состояния (по целевому назначению) Основанные на оценке степени тяжести (APACHE-II, III, SAPS-II) Основанные на оценке степени ПОН (SOFA, MODS)

Система SAPS (1984 г) 14 клинико-лабораторных показателей и оценка неврологического статуса по шкале Глазго Достоинства – возможность использования в большинстве стационаров, достоверность прогноза в гетерогенных группах больных, исключение параметров газового состава крови, креатинина и др. лабораторных показателей. Недостатки – отсутствие поправок на сопутствующие заболевания, низкая специфичность в отношении прогноза летального исхода. Модифицированная система SAPS-II (1993 г) Исключены показатели глюкозы и гематокрита, введен показатель билирубина, сделаны поправки на сопутствующие хронические заболевания, введен коэффициент оксигенации, введена поправка на плановые и экстренные операции

APACHE-II (1985 г) рекомендована ВОЗ APACHE-III (1991 г) Возрастные изменения Сопутствующие хронические заболевания Физиологические показатели Данные КЩС и газового состава крови Неврологический статус Оценка по 5 группам показателей

Шкала SOFA (1996 г) Шкала SOFA (Sepsis (sequential) organ failure assessment) позволяет определять тяжесть органно -системных нарушений Включает всего 6 параметров - коэффициент оксигенации, тромбоциты, билирубин, креатинин, АД, оценка сознания по Глазко

Микробиологическая диагностика Показания - стойка гипертермия, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции При выделении типичных патогенов (St. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы) - одна положительная гемокультура При выделении кожных сапрофитов (St. epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды) - две положительные гемокультуры Правила: Забор крови до назначения антибиотиков Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови Кровь необходимо забирать только из периферической вены Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики

Особенности современной этиологии сепсиса Частота Гр+ и Гр- сепсиса приблизительно равна Увеличение Гр+ бактерий (Streptococcus spp. , Staphylococcus и Enterococcus spp) Увеличение доли инфекций, вызванных условно- патогенными микроорганизмами (S. epidermidis) Среди популяции стафилококка наблюдается увеличение метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. ), а также Klebsiella pneumonia продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и Enterobacter cloacae (ОРИТ). Повышение их значимости данных микроорганизмов связано с использованием длительной ИВЛ и увеличением применения цефалоспоринов 3 -го поколения и гентамицина. Появление, прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. , грибов различных видов и др.

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага Локализация первичного Наиболее вероятные возбудители очага Легкие (нозокомиальная Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae пневмония, развившаяся вне (Klebsiella spp. , E. coli), Staphylococcus aureus ОРИТ) Легкие (нозокомиальная Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, пневмония, развившаяся в Enterobacteriaceae ОРИТ) Acinetobacter spp. Брюшная полость Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. , Enterococcus spp. , Streptococcus spp. Кожа и мягкие ткани Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. , Enterobacteriaceae Почки Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Proteus spp. ), Enterococcus spp. Ротоглотка и синусы Streptococcus spp. , Staphylococcus spp. , Анаэробы (Peptostreptococcus spp. ) После спленэктомии Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Принципы антибактериальной терапии сепсиса Антибиотики с бактерицидным типом действия (Беталактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды) Эмпирическая АБТ (локализация очага, место возникновения) внеболиничный – цефалоспорины I-III, гентамицин госпитальный – цефалоспорины III, фторхинолоны ОРИТ – карбопенемы, цефипим, амикацин, ванкомицин Тяжесть органной дисфункции (риск летального исхода > 30%, дисфункция по 2 системам, APACH-II >15 баллов, SAPS >12, SOFA > 5 – карбопенемы, гликопептиды. Аминогликозиды не рекомендованы Монотерапия - карбопенемы Комбинированная АБТ (аминогликозиды +беталактамы или гликопептиды или фторхинолоны) В/в введение

Направления интенсивной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке Дренирование патологического очага – Устранение причины хирургическое вмешательство Антибактериальная терапия Продленная гемофильтрация Интенсивная терапия Механическая вентиляция легких Коррекция волемических нарушений Инотропная поддержка

Принципы хирургического лечения больных с сепсисом - Эффективная санация очага гнойной инфекции (широкое вскрытие гнойника, иссечение некротических тканей, удаление инородных тел, поддерживающих контаминацию м/а, физические методы воздействия на очаг инфекции) - Адекватное дренирование гнойных полостей (активная аспирация, проточно-промывное дренирование) - Малоинвазивные методики дренирования под лучевым контролем - Местное медикаментозное лечение ран - Раннее закрытие раневой поверхности (первично-отсроченные, ранние вторичные швы, аутодермопластика) - Активная хирургическая тактика (програмированная санационная релапаротомия и т. д) - Этапное лечение больных с хирургической инфекцией (Damage control)

Дискуссионные вопросы интенсивной терапии Селективная антицитокиновая терапия – Мон. АТ, рекомбинантные антогонисты рецепторов, растворимые рецепторы Экстракорпоральная элиминация цитокинов – прологнированная гемофильтрация Неспецифическая антицитокиновая терапия – ГЭК, АТ-III, пентоксифилин

Спасибо за внимание!