СЕПСИС
• 1. По возбудителю: а) стафилококковый, б) стрептококковый, в) пнев мококковый, г) гонококковый, д) колибациллярный, е) смешанный и др. • 2. По источнику инфекции: а) раневой, б) при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др. ), в) послеоперационный, г) криптогенный. • 3. По локализации первичного очага: а) гинекологический, б) урологи ческий, в) отогенный, г) одонтогенный и др. • 4. По клиническому течению: а) молниеносный, б) острый, в) подострый, г) рецидивирующий, д) хронический. • 5. По клинико-анатомическому признаку: а) септицемия (сепсис без метастазов), б) септикопиемия (сепсис с метастазами). • 6. По времени развития: а) ранний (развившийся до 10— 14 дней от момента повреждения), б) поздний (развившийся позже 2 недель от мо мента повреждения). • 7. По характеру реакции организма больного: а) гиперергическая форма, б) нормергическая, в) гипергическая.
• На сегодняшний день в большинстве крупных многопрофильных медицинских центрах частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр–) сепсиса оказалась приблизительно равной.
Локализация первичного очага Наиболее вероятные возбудители Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ) Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. , E. coli), Staphylococcus aureus Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ) Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. Брюшная полость Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. , Enterococcus spp. , Streptococcus spp Кожа и мягкие ткани Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. , Enterobacteriaceae Почки Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Proteus spp. ), Enterococcus spp. Ротоглотка и синусы Streptococcus spp. , Staphylococcus spp. , анаэробы (Peptostreptococcus spp. ) После спленэктомии Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Внутривенный катетер Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus; реже — Enterococcus spp. , Candida spp
• Сепсис – ССВО на инфекцию • Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой
Инфекция предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев Общие критерии Гипертермия, температура > 38, 3 °С Гипотермия, температура < 36 °С Частота сердечных сокращений > 90/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (> 7, 7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета Критерии воспаления Лейкоцитоз > 12 109/л Лейкопения < 4 109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (> 10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание Среактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии Артериальная гипотензия: АДсиста < 90 мм рт. ст. , АДсра < 70 мм рт. ст. , и или снижение АДсист более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых), или снижение АД сист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы Сатурация Sv. O 2 < 70% Сердечный индекс > 3, 5 л/мин/м Критерии органной дисфункции Артериальная гипоксемия Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 Острая олигурия < 0, 5 мл/кг ч Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0, 5 мг%) Нарушения коагуляции: АЧТВb > 60 сек или МНОс > 1, 5 Тромбоцитопения < 100 109/л Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) Показатели тканевой перфузии Гиперлактатемия > 1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи конечностей
Тяжелый сепсис • Гипоперфузия тканей (высокий лактат), артериальная гипотензия • Диурез < 0. 5 m. L/kg/hr спустя более чем в ч после инф. терапии • Pa. O 2/FIO 2 < 250 (пневмония не источник инфекции) • Pa. O 2/FIO 2 < 200 (пневмония – источник инфекции) • Creatinine > 2. 0 mg/d. L (176. 8 µmol/L) • Bilirubin > 2 mg/d. L (34. 2 µmol/L) • Тромбоцитопения < 100, 000 µL • Коагулопатия (international normalized ratio > 1. 5)
• Сбалансированность про- и противовоспалительных возможностей “мира цитокинов” (“ Le Monde des Cytokines”) - одно из условий адекватности системного (генерализованного) ответа организма на экстремальные воздействия экзогенных инфекционных и неинфекционных факторов, а также – на тяжелые повреждения органов и тканей в условиях развития различных заболеваний.
Патогенез • ССВО: • 1 й этап: локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов • 2 й этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. • 3 й этап: генерализация воспалительной реакции. Период гипервоспаления Период иммунного паралича
Гуморальный компонент системного ответа организма (“Ответ острой фазы”: выброс в кровоток цитокинов медиаторов SIRS и CARS) Фаза индукции Нейро-гормональный компонент системного ответа организма (“Стресс-реакция”: активация системы “гипофиз надпочечники”) Фаза метаболического Синдром "аутоканнибализма" : переход на эндогенные источники ответа Синдром “гиперметаболизма” мобилизация энергетических ресурсов, энергии с целью экономии на работе «пластических» субстратов организма и ЖКТ путем ингибирования аппетита, их перемещение, прежде всего, в костный подавления процессов всасывания, мозг, печень, лимфоидную ткань с целью секреции, перева ривания в кишечнике; создания неблагоприятных условий для снижения интестинального действия патогенных ( в т. ч. кровообращения; структурных инфекционных ) факторов и сдерживания изменений щеточной каймы ( включая Фаза вторичной масштаба повреждения. апоптоз энтероцитов). аутоагресии Формирование развернутой клинической картины ПОН, включающей: респираторный дистресс синдром, синдром почечной недостаточности, синдром печеночной недостаточности, ДВС – синдром, “энцефалопатический синдром”, синдром вторичного иммунодефицита, “ интоксикационный синдром
РДС – “pace - maker” синдрома полиорганной недостаточности Патогенный фактор Локальное повреждение ткани, органа Воспаление (неадекватное) Чрезмерный синтез и выброс в системный кровоток провоспалительных медиаторов “Синдром системной воспалительной реакции” - SIRS (“Systemic Inflammatory Response Syndrome”) Повреждение альвеолокапиллярных мембран Синдром «гиперметаболизма» Синдром энтеральной недостаточности“motor” СПОН РДС Генерализованное поражение организма: септицемия/ эндотоксинемия, значительная кровопотеря, обширные ожоги. . . Чрезмерный синтез и выброс в системный кровоток противовоспалительных медиаторов Компенсаторный системный противовоспалительный ответ - СARS (“Compensatory Anti - Inflammatory Response Syndrome”) Острая дыхательная недостаточность Расстройства системной гемодинамики, систем гемостаза ЦИТОКИНЫ !!! Простагландины. Кинины. Биогенные амины. NO. Фибронектин. Факторы роста. Энзимы. Активные формы О 2… “Эндотелиальная дисфункция”. Нарушения микроциркуляции
Роль кишечника в патогенезе СПОН Сиcтемный ответ организма в условия развития SIRS Компенсаторная «централизация кровообращения» Синдром “кишечной аутоинтоксикации” ( Бактериальная и эндотоксиновая транслокация, прежде всего, в направлении мезентериальных лимфоузлов: посевы крови часто негативны) Портальная бактерио токсинемия (одна из причин печеночной недостаточности) Транслокация микрофлоры и токсинов в брюшную полость “ Выключение ” кишечника из сферы интересов организма вследствие компенсаторного перехода на эндогенные источники питания ( «синдром аутоканнибализма» ) Гипоперфузия слизистой кишечника Обширное отмирание слизистой кишечника (апоптоз + некроз + нарушение регенерации эпителия) Повышение проницаемости кишечного барьера Эндотелиальная дисфункция с нарушением микроциркуляции Синдром мальабсорбции Активации циркулирующих нейтрофилов и , соответственно, интенсивное образования активных форм О 2 в условиях повреждения кишечника. Отсроченные повреждения различных органов ЭНДОТОКСИНЕМИЯ «Мотор СПОН»
Системы органов Клинико лабораторные критерии Сердечно сосудистая АДс ≤ 90 mm Hg или АД ср ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, система несмотря на коррекцию гиповолемии Мочевыделитель ная система Диурез < 0, 5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения Дыхательная система Печень Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 250 mm. Hg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы Свертывающая система Число тромбоцитов < 100. 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 х дней Метаболическая p. H ≤ 7, 3 дисфункция дефицит оснований ≥ 5, 0 м. Экв/л лактат плазмы в 1, 5 раз выше нормы
I. Индекс оксигенации ( Pa. O 2 / Fi. O 2 ) : * менее 400 мм. рт. ст. * 300 – 399 мм. рт. ст. * 200 – 299 мм. рт. ст. * 100 – 199 мм. рт. ст. * менее 100 мм. рт. ст. =0 =1 =2 =3 =4 Оценочные критерии шкалы SOFA I. Индекс оксигенации ( Pa. O 2 /Fi. O 2 ) II. Уровень общего билирубина в крови III. Количество тромбоцитов IV. Уровень креатинина в крови (или суточный диурез) V. Уровень среднего АД (расчетная величина) VI. Функциональное состояние ЦНС (по шкале Глазго) V. Среднее артериальное давление: II. Общий билирубин: * менее 20 мкмоль/л * 20 – 32 мкмоль/л * 33 – 101 мкмоль/л * 102 – 204 мкмоль/л * более 204 мкмоль/л =0 =1 =2 =3 =4 III. Кол - во тромбоцитов: * более 150000/мл * 100000/мл – 149999/мл. * 50000/мл – 99999/мл * 20000/мл – 49999/мл * менее 20000/мл =0 =1 =2 =3 =4 более 70 мм. рт. ст. ……………. . = 0 менее 70 мм. рт. ст. : * без использования вазоконстрикторов =1 * при использовании допамина ( < 5 мкг/кг в мин. ) = 2 * при использовании допамина ( 5 – 15 мкг/кг в мин. ), адреналина/ норадреналина (< 0. 1 мкг/кг в мин. ) = 3 * при использовании допамина (>15 мкг/кг в мин. ), адреналина/ норадреналина (> 0. 1 мкг/кг в мин. ) ……………… = 4 IV. Креатинин / суточный диурез: * Креатинин < 100 мкмоль/л = 0 * Креатинин 100 – 170 мкмоль/мл = 1 * Креатинин 171 – 299 мкмоль/л = 2 * Креатинин 300 – 400 мкмоль/л = 3 * Креатинин > 440 мкмоль/л = 4 Суточный диурез 200 – 499 мл = 3 Суточный диурез < 200 мл = 4 VI. Оценка ЦНС по шкале Глазго(GCRS): * Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена ( GCRS = 14 -15) =0 * Торможение или возбуждение ЦНС с сохранением алло- и аутопсихической ориентации, критика сохранена (GCRS = 11 -13) =1 * Возбуждение или торможение ЦНС с нарушением алло- и ауто-психической ориентации, критика нарушена. (GCRS = 8 -10) =2 * Кома II - III ст. (GCRS= 6 – 8) =3 * Глубокая кома (GCRS = 3 -5) =4 СПОН с тремя и более органными дисфункциями сопряжен с высоким риском развития летального исхода !!!
Целевые значения • • ЦВД 8 12 АДср > 65 Диурез > 0, 5 мл/кг/ч Scv. O 2 > 80%
Хирургическое лечение сепсиса • Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают: • дренирование гнойных полостей • удаление очагов инфицированного некроза • удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Принципы а/б терапии • 1. В эмпирическую терапию сепсиса должны входить лекарственное средство или средства, активные в отношении всего спектра предполагаемых возбудителей, и способные проникать и накапливаться в достаточной концентрации в органе или ткани, где расположен первичный септический очаг. • 2. Комбинированная антимикробная терапия показана при развитии тяжелого сепсиса у пациентов на фоне нейтропении, а также у пациентов с сепсисом (или подозрением на сепсис), вызванным мультирезистентными микроорганизмами (например, P. aeruginosa или A. baumannii). • 3. В случае назначения в качестве эмпирической антимикробной терапии нескольких лекарственных средств ее продолжительность не должна превышать 3 -5 дней.
• 4. Эмпирическая терапия внебольничного сепсиса должна быть основана на оценке потенциального риска наличия у пациента возбудителей, резистентных к «традиционным» антибиотикам • 5. Эмпирическое назначение антибактериальной терапии при внутрибольничном сепсисе должно быть основано на локализации первичного очага инфекции и скорректировано с учетом локальных данных о спектре и чувствительности выделяемых микроорганизмов в отделении или организации здравоохранения, где развился септический процесс. • 6. Этиотропная терапия внебольничного и внутрибольничного сепсиса должна проводиться с учетом результатов микробиологических исследований и определения чувствительности этиологического агента к антимикробным лекарственным средствам
• 7. Оценка эффективности проводимой терапии должна проводиться через 48 часов после её начала вне зависимости от того, назначена была терапия эмпирически или после выделения возбудителя. • 8. Длительность адекватной антибактериальной терапии не должна превышать 7– 10 дней. • 9. Для контроля эффективности, а также определения времени отмены антибактериальной терапии, возможно использование биомаркеров сепсиса • 10. Антимикробные лекарственные средства необходимо вводить только внутривенно (при невозможности – внутриартериально), подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. • 11. «Ступенчатая» антибиотикотерапия (переход с парентеральной на пероральную антибиотикотерапию тем же или близким по действию антибиотиком после 2– 3 дней успешного лечения) неприемлема при лечении сепсиса, так как приводит к ослаблению терапевтического действия в начальном периоде сепсиса и может спровоцировать обострение процесса. • 12. Применение антибактериальной терапии не требует одновременного назначения противогрибковых лекарственных средств с целью профилактики инфекции, вызванной грибами
Источник А/б Альтернативная схема Неизвестный источник цефепим или цефотаксим или цефтриаксон ±метронидазол или клиндамицин; пиперациллин/тазобактам эртапенем левофлоксацин±метронидаз ол или клиндамицин моксифлоксацин ВДП амоксициллин/ клавуланат цефалоспорины III IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) ± метронидазол или клиндамицин моксифлоксацин эртапенем левофлоксацин±метронидаз ол или клиндамицин НДП амоксициллин/клавуланат + азитромицин или кларитромицин ИЛИ +левофлоксацин или моксифлоксацин эртапенем+азитромицин или кларитромицин эртапенем+ левофлоксацин или моксифлоксацин Одонтогенный сепсис амоксициллин/клавуланат4, 7 моксифлоксацин; цефалоспорины III IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + метронидазол или клиндамицин; эртапенем
Брюшная полость амоксициллин/клавуланат эртапенем моксифлоксацин цефтриаксон или цефотаксим или цефепим +метронидазол пиперациллин/тазобактам Почки, МВП цефалоспорины III IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим)±амикацин ципрофлоксацин эртапенем пиперациллин/тазобактам Инфекции кожи и мягких тканей амоксициллин/клавуланат левофлоксацин± клиндамицин моксифлоксацин 6, эртапенем, пиперациллин/ тазобактам Инфекции органов малого таза цефалоспорины III IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + метронидазол моксифлоксацин ципрофлоксацин +метронидазол пиперациллин/тазобактам эртапенем левофлоксацин
• Оральное использование хлоргексидина для обеззараживания ротоглотки снижает риск ИВЛ ассоциированных пневмоний
Грибковая инфекция: Исследование 1, 3 бета D глюкана, маннана и анти маннановых антител при доступности этих анализов для диагностики инвазивного кандидоза Флюконазол – при инфекции Candida (кроме C. krusei) у стабильных больных, не получавших азолы Амфотерицин В – при нейтропении и применении азолов в анамнезе у больных без ОПН Вориконазол, каспофунгин или липосомальная форма амфотерицина В у остальных больных
Инфузионная терапия • Кристаллоиды – препараты выбора. • Избегать использование ГЭК, вместо него – альбумин (вводить при массивной кристаллоидной инфузии) • Скорость введения кристаллоидов – не менее 30 мл/кг/ч (часть может быть заменена альбумином)
Вазопрессоры • Вводятся при АД ср. <65 мм рт. ст. • Препарат выбора – норэпинефрин, при сохраняющейся гипотензии – эпинефрин • Если НЭ и Э неэффективны – дополнительно вазопрессин (более 0, 03 0, 04 ед/мин) • Допамин – как альтернатива НЭ у пациентов с брадикардией и низким риском тахиаритмий
• Фенилэфрин используется: • 1. когда НЭ вызывает потенциально опасные тахиаритмии • 2. когда большой СВ, но низкое ОПСС • 3. как терапия отчаяния, когда инотроп+вазопрессор, вазопрессин неэффективны • Не использовать низкие дозы допамина для нефропротекции
Инотропная поддержка • Инфузия добутамина (до 20 мкг/кг/мин) используется: • При низком сердечном выбросе • При признаках тканевой гипоперфузии несмотря на адекватную инфузионную терапию и АД
ГКС • Вводятся при септическом шоке и надпочечниковой недостаточности
Препараты крови • Переливание эритроцитарной массы только по показаниям • Не использовать эритропоэтин для лечения анемии при тяжелом сепсисе и СШ • СЗП не используется для коррекции лабораторных показателей! Только при кровотечении, предстоящих инвазивных процедурах • Не использовать антитромбин для лечения тяжелого сепсиса и СШ
• Трансфузия тромбоцитов при тромбоцитах <10 х 109 /л независимо от наличия кровотечения тромбоцитах <20 х 109 /л при высоком риске кровотечения тромбоцитах <50 х 109 /л на фоне кровотечения, перед операцией или инвазивными манипуляциями
• Не использовать в/в иммуноглобулины у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом и СШ • ? «ПЕНТАГЛОБИН» Стандартный режим дозирования заключается во введении 3— 5 мл/кг/сутки в течение трех дней подряд
Респираторная терапия • • • ДО не > 6 мл/кг Рреак не > 35 мм в. ст. Нормальное соотношение вдоха и выдоха Fi. О 2 не > 60% При Pao 2/Fio 2 ≤ 100 – Pron Positioning (ИВЛ в положении на животе)
• Приподнятый головной конец на 30 45° профилактика аспирации и пневмонии • Неинвазивная вентиляция – лишь у небольшого количества больных • Раннее отлучение от респиратора с регулярным проведением тестов на спонтанное дыхание
Контроль гликемии • Гликемия в пределах 4, 5— 6, 1 ммоль/л. • При уровне гликемии более 6, 1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0, 5— 1 ЕД/ч)
Нутритивная поддержка • Показания к началу искусственного питания: коррекция водно электролитных нарушений купирование шока лактат <3 4 ммоль/л p. H > 7, 2 p. O 2 > 50 мм рт. ст. Предпочтителен ранний пероральный прием пищи или энтеральное питание
• • • Энергетическая ценность 25 – 35 ккал/кг/24 час – острая фаза Энергетическая ценность 35 – 50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма; Глюкоза < 6 г/кг/24 час; Липиды 0, 5 1 г/кг/24 час; Белки 1, 2 – 2, 0 г/кг/24 час (0, 20 – 0, 35 г азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом; Электролиты Na+ , K+ , Ca 2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P 2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg 2 (>200 мг/24 час) Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24 36 часов Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Профилактика ТЭО Антикоагулянты • Ежедневная профилактика тромбоэмболических осложнений • Низкомолекулярные гепарины (НМГ) более эффективны по сравнению с нефракционированными (НФГ) • При СКФ<30 мл/мин рекомендован дальтепарин , или другие НМГ с небольшой степенью почечного метаболизма или НФГ • При тяжелом сепсисе – комбинация гепаринов и пневмокомпрессии нижних конечностей
Профилактика стресс язв • Профилактика стрессовых язв При риске ЖКК (коагулопатия, ИВЛ более 48 ч, гипотензия) рекомендованы H 2 блокаторы или блокаторы протонной помпы Предпочтительнее назначение блокаторов протонной помпы Не назначать при отсутствии факторов риска ЖКК
• Экстракорпоральная детоксикация интермиттирующий гемодиализ или продленная гемофильтрация эквивалентны у больных с тяжелым сепсисом и ОПН рекомендовано использовать продленную гемофильтрацию для оптимальной регуляции гидробаланса у гемодинамически нестабильных пациентов
высокообъемная гемофильтрация (> 50 мл/кг/ч): более эффективное удаление медиаторов сепсиса, но сложнее технически и противоречивые результаты, гипокалиемия и гипофосфатемия низкообъемная гемофильтрация 20 25 мл/кг/ч сорбционные методики – селективная адсорбция эндотоксина плазмаферез в первые 6 ч шока, но удаление антител, опасность ОРДС
