Семиотика поражений органов пищеварения и основных заболеваний (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, дискинезия желчных путей и др. ) у детей. Синдром «острого живота» . доцент кафедры пропедевтики педиатрии ОНМед. У д. мед. н. Величко В. И. Одесса - 2013
Семиотика жалоб Все жалобы непосредственно характеризующие заболевания органов ЖКТ можно разделить на 3 основные группы: q Нарушения аппетита q Диспептические расстройства q Боль в животе
Аппетит • снижение аппетита может быть при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите • отсутствие аппетита (анорексия) может быть следствием патологического состояния, неправильного воспитания, нерационально составленного режима питания • отвращение ребенка к отдельным продуктам может быть в связи с непереносимостью тех или иных пищевых ингредиентов. При дисахаридазной недостаточности (непереносимости лактозы, сахарозы, фруктозы) дети отказываются от молочных продуктов, фруктов, сладостей. При поражениях печени и ж/в путей может наблюдаться отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит снижается от страха, что после еды появится боль.
Аппетит Повышение аппетита (полифагия, булемия) бывает при мальабсорбции, хроническом панкреатите, сахарном диабете, приеме кортикостероидов, повышающих аппетит, у выздоравливающих больных, у ребенка грудного возраста при перекармливании искусственными смесями Искажение вкуса – когда ребенок охотно ест непищевые вещества (мел, песок, землю), возникает при нарушении воспитания малыша или недостатке в организме некоторых веществ (например, калльция).
Диспепсические расстройства q Отрыжка q Тошнота q Рвота q Руминация q Изжога q Метеоризм q Нарушения стула: ü Понос ü Запор
Отрыжка • Тухлая отрыжка возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита с пониженной кислотностью. • Отрыжка с резко кислым вкусом может быть при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастродуоденит) • Отрыжка воздухом (аэрофагия) • Отрыжка с примесью горечи - при забрасывании желчи из 12 может быть часто у грудных перстной кишки в желудок - детей при заглатывании дуоденогастральный рефлюкс воздуха, при эзофагите, (зияние привратника, поспешной еде, ВС дисфункции. заболевания печени, желчных путей)
Тошнота может появляться при переедании, нарушениях диеты, из-за сбоя в работе желудочнокишечного тракта и раздражении его слизистой оболочки. Тошнота является одним из симптомов заболеваний желудка, таких как, острый и хронический гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, рак, а также функциональных нарушений, которые Тошнота - неприятное тягостное сопровождают ряд заболеваний (хронический ощущение в подложечной панкреатит, хронический холецистит, области, груди, полости рта, нередко предшествующее рвоте желчнокаменная болезнь, хронический гепатит и цирроз печени, заболевания тонкой и толстой и часто сопровождающееся общей слабостью, потливостью, кишки), интоксикаций различного происхождения, повышенном выделением слюны включая глистную и паразитарную инвазии. (гиперсаливацией), Важно различать тошноту, возникающую при похолоданием конечностей, заболеваниях пищеварительного тракта, от тошноты бледностью кожи, снижением артериального давления. при поражении центральной нервной системы, сосудистой патологии, психических заболеваниях. • •
Рвота • рвота у детей грудного возраста может быть привычная - у детей невропатической конституции или связана с неправильной техникой кормления • при остром гастрите рвота возникает после еды; при хроническом - чаще натощак; при язвенной болезни на фоне сильной боли в животе; при заболеваниях поджелудочной железы и ж/в путей рвота приносит облегчение • при пилороспазме - частая рвота небольшим количеством пищи • при пилоростенозе характерна истинная стенотическая рвота, наступающая после кормления, «фонтаном» , имеет гнилостный запах • иногда может быть «мозговая рвота» - при патологии ЦНС, инфекциях, интоксикациях
Изжога • Изжога встречается при эзофагите, пептической язве пищевода, гастрите, гастродуодените, язвенной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы - это ощущение дискомфорта или чувства жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной (подложечной) области по ходу пищевода. Вместо чувства жжения при изжоге некоторые люди испытывают чувство давления, распирания, тепла или комка. Изжога может быть при любой кислотности желудочного сока, но чаще всего она встречается при повышенной кислотности.
Метеоризм • • Метеоризм – избыточное скопление газов в желудке и кишечнике. Проявляется вздутием живота, пучением, отрыжкой, икотой, • чувством тяжести и распирания в • животе, приступами схваткообразных болей, исчезающих после отхождения • газов. • Усиленное отхождение газов (флатуленция) свидетельствует о нарушении нормальной работы пищеварительной системы. Метеоризм Содержание газов значительно возрастает при употреблении в пищу продуктов, вызывающих образование газов (бобовые, капуста, яблоки, сильно газированные напитки), или вызывающих бродильные процессы (чёрный хлеб, пиво). Метеоризм частый признак некоторых заболеваний, таких как: дисбактериоз кишечника; заболевания желудочно-кишечного тракта (воспаление поджелудочной железы - панкреатит, воспаление толстой кишки - колит, воспаление тонкой кишки - энтерит, цирроз печени); острые кишечные инфекции; нарушение отхождения газов; кишечная непроходимость; вялая работа кишечника (атония) вследствие воспаления брюшины(перитонита); невроз.
Диарея • • • Как правило, диарея возникает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (как инфекционного, так и неинфекционного характера). Кроме того, диарея может быть симптомом пищевых отравлений, нервных расстройств, стрессов, приема некоторых лекарственных препаратов, физических перегрузок, приема пищи после длительного периода голодания, смены климата и пищевых условий (диарея путешественников) и др. Диарея может быть при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе, тифопаратифозных заболеваниях, дисбактериозе кишечника, НЯКе, некоторых заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени и ж/в путей, известны аллергический и неврогенный поносы. Понос (диарея) – это расстройство стула, характеризующееся учащенным или однократным испражнением кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в большом объёме (более 200 г. в сутки).
Запор Причины запоров различны: • • • Запор (констипация) - это нарушение деятельности кишечника с задержкой стула • более чем на 48 часов. выделение твёрдых каловых масс, часто сопровождающихся • ощущением напряжения и дискомфорта. • образ жизни (диета, бедная растительными волокнами, в сочетании с небольшим количеством потребляемой жидкости, малоподвижный образ жизни и т. п. ); болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит с повышенной кислотностью, спастический колит, болезнь Гиршпрунга, пилоростеноз, язвенная болезнь, хронический панкреатит, дисбактериоз, синдром раздраженной толстой кишки, опухоли толстой кишки); скопления затвердевших каловых масс в кишечнике ("каловые камни"); заболевания заднего прохода (анальные трещины, геморрой), сопровождающиеся выраженной болью и препятствующие опорожнению кишечника, у новорожденных - при атрезии ануса; неврологические заболевания (инсульт, болезнь Паркинсона, повреждения и опухоли спинного мозга, рассеянный склероз); заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет и др. ); длительная депрессия.
Запор q Запор у детей это очень распространенная и деликатная проблема. q Для детей до 6 месяцев запором считается не только отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника в течение суток, но и появление твердого оформленного кала. q У детей дошкольного и школьного возраста запор - отсутствие самостоятельного стула в течение суток. При этом, консистенция каловых масс может быть и не твердой. Часто бывает, что у ребенка отсутствует дефекация более суток, может быть даже 2 - 3 суток, а затем ребенок ходит в туалет “кашицей” или жидко, но это, все равно, считается запором. q Если же ребенок самостоятельно, т. е. без помощи взрослых, опорожняет кишечник один или несколько раз за сутки, но при этом сильно тужится, плачет, а кал - очень твердый (так называемый “овечий кал”), маленькими порциями, часто с прожилками крови - это тоже запор.
Боль • Локализация • Характер • Интенсивность • Связь с временем приема пищи и видом принятой пищи • Связь с течением времени суток • Связь с актом дефекации
Живот Сначала проводят две горизонтальные линии. Верхняя соединяет наиболее низко расположенные точки обеих рёберных дуг. Нижняя соединяет обе передние верхние ости подвздошных костей. Тем самым живот делится на три этажа: верхний (1, 2, 3) - эпигастрий, средний (4, 5, 6) - мезогастрий и нижний 7, 8, 9) – гипогастрий. Две вертикальные линии проходят вдоль наружных краёв правой и левой прямых мышц живота. Сплошная кривая линия проходит по краю рёберных дуг. Пунктирная линия обозначает купол диафрагмы. Выделяют следующие области. 1 - правое подреберье. 2 - собственно эпигастральная область. 3 - левое подреберье. 4 - правая боковая область (правый фланк). 5 - околопупочная область. 6 - левая боковая область (левый фланк). 7 - правая подвздошная (паховая) область. 8 - надлобковая область. 9 - левая подвздошная (паховая) область. • Для точного обозначения местоположения найденных при обследовании живота какихлибо изменений или болей, переднюю брюшную стенку условно разделяют на отдельные области и отделы.
Живот Эпигастрий • 1 - правое подреберье. 2 - собственно эпигастральная область. 3 - левое подреберье. Мезогастрий • 4 - правая боковая область (правый фланк). 5 - околопупочная область. 6 - левая боковая область (левый фланк). Гипогастрий • 7 - правая подвздошная (паховая) область. 8 - надлобковая область. 9 - левая подвздошная (паховая) область.
Боль (по локализации) • • • боль в эпигастрии наблюдается при заболеваниях кардиального отдела пищевода, желудка, 12 -перстной кишки, поджелудочной железы боль в правом подреберье появляется при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боль в среднем отделе живота типична при заболеваниях желудка боль в левом подреберье характерна для поражения желудка, поджелудочной железы, левой доли печени опоясывающая боль (специфическая) характерна для поражения поджелудочной железы боль в пупочной области возникает при заболеваниях 12 -перстной, тонкой кишки, при поражении мезентериальных лимфатических узлов боль в правой подвздошной области может указывать на аппендицит, поражение восходящего отдела ободочной кишки, илеоцекального угла в левой подвздошной области боль обусловлена патологией в сигмовидной кишке разлитая боль бывает при перитоните, непроходимости кишечника при заболеваниях печени и ж/в путей боль иррадиирует в правое плечо и лопатку при дуодените и панкреатите - в оба подреберья, причем при панкреатите боль отдает в спину и поясницу
Боль • • Связь с временем приема пищи ранняя боль, возникающая после приема пищи типична для заболевания пищевода, сразу после приема пищи (через 10 -20 минут) - для язвы кардиального отдела желудка, гастрита поздняя боль через 1 -2 часа после еды свойственна гастродуодениту, язвенной болезни 12 -п. к. боль в ночное время – ночная боль – признак язвенной болезни 12 -перстной кишки. боль, связанная с актом дефекации, бывает при хроническом колите, сигмоидите Характер боли прободной или пенетрирующей язве, непроходимости кишечника, перитоните боль резкая, кинжальная, пронзительная при заболеваниях тонкой и толстой кишки боль тянущая, тупая
Диагностика причин кровотечения Характер кровотечения Рвота не изменённой кровью со сгустками Рвота "кофейной гущей" Возможная причина Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Дёгтеобразный стул (мелена) Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке Алая кровь в виде капель в конце дефекации Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины
Осмотр губ, ротовой полости, зева Общий осмотр Осмотр живота
Семиотика осмотра при поражении органов пищеварения у детей • наличие иктеричности (желтого цвета), характерной для вирусного гепатита • осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении ребенка, в вертикальном положении значительно чаще обнаруживается грыжа, наличие жидкости в брюшной полости, опущение почек (нефроптоз), ассиметрия живота.
Патологические изменения живота q Увеличение живота: v Метеоризме v Асцит (выпячивание пупка, живот имеет вид натянутой кожи, складки на нем отсутствуют) v Ожирение (пупок втянут, для кожи характерны складки) v. Гепатомегалия (увеличение печени) v Спленомегалия v Опухоль v. Пупочная грыжа (ассиметричное выпячивание брюшной стенки в соответствующем участке) q “Лягушачий живот” – живот увеличен, однако его расширение преобладает по бокам, что является признаком гипотонии брюшных мышц (при рахите). q Втянутый живот - при истощении, менингите, сильном сокращении мышц брюшного пресса в начальной стадии перитонита. “Лягушачий живот”
Патологические изменения живота Выраженная венозная сетка на стенке живота “Голова медузы” признак затрудненного тока крови через портальную систему (признак портальной гипертензии при циррозе).
Патологические изменения живота Симптом “Песочных часов” - через несколько минут после поглаживания фалангами пальцев эпигастральной области появляется передвигающееся вздутие в виде шара – признак пилоростеноза (врожденная аномалия желудка, проявляющаяся сужением пилорической части).
Дифференциальный диагноз пилороспазма и пилоростеноза Клинические признаки Пилороспазм Пилоростеноз Время появления главного признака - рвоты С первых дней жизни Чаще на 2 -4 й неделях жизни Чаще нествороженное молоко, через короткое время после кормления Чаще створоженное молоко, может быть еще с предыдущего кормления Состав рвотных масс Объем рвотных масс Частота и закономерность рвоты Всегда меньше объема съеденной пищи, может быть незначительное количество Много, может быть больше объема съеденной пищи Частая (2 -4 раза в день), непостоянная На 2 -м месяце частота уменьшается (1 -2 раза в день), но постоянная Характер рвотной реакции Срыгивание Фонтаном Физическое развитие Нормальное или незначительная задержка Замедленное – развивается гипотрофия Запоры чередуются с нормальным стулом Запоры Стул
Дифференциальный диагноз пилороспазма и пилоростеноза Клинические признаки Пилороспазм Пилоростеноз Объем мочи и частота мочеиспусканий Могут быть уменьшены в 1. 5 -2 раза Значительно уменьшены (в 3 -4 раза) Самочувствие ребенка Часто плачет, беспокойный, крик перед и во время рвоты Чаще спокойный, иногда может быть возбуждение перед рвотой Нет Есть Симптом “песочных часов” Данные R-исследования (сокращение желудка по типу «песочных часов» , задержка Rконтрастного в-ва в желудке) Нет сокращения желудка по типу Есть сокращение желудка по типу “песочных часов”, вещество задерживается в желудке находится в нем в течение 6 -8 часов 24 часов и более Пилорический отдел: Данные УЗИ Гипертрофия стенки > 4 mm Норма Увеличение длины > 20 mm На поперечном разрезе – симптом “кокарды” Эффективность лечения Положительный результат через Эффекта нет холинолитическими препаратами несколько дней
Семиотика пальпации при поражении органов пищеварения у детей • • Поверхностная пальпация при поверхностной пальпации обращают внимание на степень напряжения мышц брюшного пресса, наличие локальной или разлитой болезненности, зон кожной гиперэстезии Захарьина - Геда, расхождения прямых мышц живота, грыжи, резкого увеличения внутренних органов (печень, селезенка и др. ) или наличие опухоли напряжение брюшного пресса может быть в ситуациях, когда затронута брюшина - при аппендиците, перитоните, панкреатите, иногда холецистите, язве желудка с помощью поверхностной пальпации можно выявить грыжу - пупочная, грыжа белой линии живота и брюшной стенки расслабленный брюшной пресс наблюдается при рахите, целиакии, атрофии мышц
Семиотика пальпации при поражении органов пищеварения у детей Глубокая пальпация • • при проведении глубокой пальпации сначала пальпируют отрезки толстой кишки: сигмовидную, слепую, конечную часть подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящую и нисходящую, поперечную, а потом паренхиматозные органы - печень, селезенку, желчный пузырь, поджелудочную железу и почки болезненность при пальпации сигмовидной кишки наблюдается при сигмоидите, перисигмоидите, дизентерии. Она становится твердой и увеличена в размерах при хроническом запоре (атонический или спастический мегаколон) и язвенном колите чрезмерная подвижность слепой кишки наблюдается при незавершенном повороте кишечника, тогда как потеря нормальной подвижности (патологическая фиксация) указывает на воспалительный процесс. Это может быть перитифлит или перенесенная аппендектомия. Болезненность - слепой кишки может быть при дизентерии, брюшном тифе, туберкулезе уменьшение диаметра поперечно-ободочной кишки свидетельствует о спастических явлениях; увеличение - об атонии, а ее болезненность и бурчание - о наличии колита; при инвагинации наблюдается цилиндрическая опухоль, расположенная поперек живота
Семиотика пальпации при поражении органов пищеварения у детей • Пальпация печени не всегда свидетельствует о ее увеличении - это может быть при гепатоптозе – вследствие слабости мускулатуры брюшного пресса; а также при опускании печени в результате патологических процессов в грудной полости - пневмония, плеврит, эмфизема и др. • Истинное увеличение печени наблюдается при острых и хронических гепатитах разной этиологии, ангиохолецистите, циррозе печени, нарушениях кровообращения (застойная печень при декомпенсированных заболеваниях сердца, тяжелом течении пневмонии), обмена веществ (амилоидоз, жировая дистрофия печени, гликогеноз, липоидоз и др. ), инфильтративных процессах в печени (карцинома, саркома, абсцесс, эхинококк и др. ), инфекционных заболеваниях (сепсис, врожденный токсоплазмоз) и гематологических заболеваниях (лейкоз, злокачественная анемия, гемолитическая анемия)
Семиотика пальпации при поражении органов пищеварения у детей • Гладкая, ровная, мягкая печень с острым или закругленным краем, болезненная при пальпации бывает при гепатитах, холангитах и нарушениях кровообращения. У больных циррозом печени и неопластическимипроцессами (лейкоз, лимфогранулематоз) поверхность печени неровная (бугристая), а ее край твердый. У детей с нарушением обмена веществ (гликогеноз, липоидоз) печень увеличена, твердая, имеет гладкую поверхность, но безболезненна при пальпации • Уменьшение печени характерно для дистрофических процессов при вирусных гепатитах, особенно типа В и циррозах печени • Уменьшение печеночной тупости наблюдается при скоплении газа под диафрагмой в результате перфорации язвы желудка или 12 -перстной кишки • При пальпации поджелудочной железы у большинства здоровых детей она не пальпируется. При панкреатитах поджелудочная железа пальпируется значительно чаще, отчетливее и бывает увеличена, более плотная и болезненная
Семиотика перкуссии при поражении органов пищеварения у детей • в клинической практике перкуссию используют для определения метеоризма (скопление газов в кишечнике) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Перед тем как проводить перкуссию, необходимо освободить мочевой пузырь • - свободная жидкость в брюшной полости у детей выявляется в вертикальном положении только тогда, когда ее объем превышает 200250 мл. Именно поэтому асцит обязательно нужно определять в положении больного лежа на спине • - в некоторых случаях при перкуссии не получают достаточно четких данных о наличии асцита. Поэтому его определяют с помощью толчковой пальпации. Если есть свободная жидкость, то она воспринимается левой рукой исследователя как симптом «волны» . Для того, чтобы убедиться, что волна передается именно жидкостью, необходимо приложить ладонь ребром к белой линии и слегка надавить (это делает помощник врача).
Семиотика перкуссии при поражении органов пищеварения у детей • У больных детей асцит может иметь застойное и воспалительное происхождения. В результате застойных явлений образуется транссудат, а при воспалительном процессе - экссудат. • Образование транссудата наблюдается при общем венозном застое, генерализованных отеках и портальной гипертензии. • Транссудативный асцит возникает у больных с декомпенсированными пороками сердца, гломерулонефритом, нефротическим синдромом, вирусным гепатитом, циррозом печени • Экссудативный асцит наблюдается у детей, больных перитонитом разнообразной этиологии (пневмококковый, туберкулезный)
Определение пальпаторно-перкуторных симптомов поражения органов пищеварения • При дуодените, обострении язвы двенадцатиперстной кишки и панкреатите боль определяется пальпаторно в надчревной области и в зоне Шоффара. • Зона Шоффара – имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза – внутренняя треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45⁰. • В зоне Шоффара проецируется головка поджелудочной железы.
Определение пальпаторно-перкуторных симптомов поражения органов пищеварения Зона Шоффара • Симптом Менделя ( «молоточковый» симптом) - боль, возникающая при постукивании в зоне Шоффара сложенными в молоточек указательным, средним и безымянным пальцами. Этот симптом положительный при дуодените и обострении язвы двенадцатиперстной кишки.
Определение пальпаторно-перкуторных симптомов поражения поджелудочной железы • • • У больных панкреатитом определяется болезненность в точках Дежардена и Мейо. Робсона, а также положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте и Кача. Точка Дежардена находится на 5 см выше пупка на линии, проведенной от пупка к верхушке правой паховой ямки. Она соответствует проекции головки поджелудочной железы, и наличие болезненности в этой точке указывает на воспаление головки поджелудочной железы. Точка Мейо-Робсона - болевая точка, • определяющаяся пальпаторно при воспалении хвостовой части поджелудочной железы. Эта • точка находится на линии, соединяющей пупок с • серединой левой реберной дуги, но не достигает на одну треть ее края. Зоны кожной болезненности при панкреатите. ' 1 - зона Шоффара; 2 - зона Губергрица - Скульского; 3 - точка Дежардена; 4 - точка Мейо - Робсона. А - линия, соединяющая пупок с подмышечной впадиной; Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги.
Определение пальпаторно-перкуторных симптомов поражения поджелудочной железы • • • Симптом Мейо-Робсона - это боль в левом реберно-позвоночном углу. Для определения этого симптома руки располагают на боковых поверхностях живота так, что большие пальцы направлены на переднюю стенку, а четыре пальца рук - в сторону реберно-позвоночного угла слева и справа. Равномерное надавливание пальцами в правом и левом углах выявляет боль слева. Симптом Керте - поперечно расположенная мышечная резистентность над пупком (в надчревной области), которая • топографически соответствует положению поджелудочной железы. • Симптом Кача - резкая болезненность слева по наружному краю прямой мышцы живота • на уровне Th 6 -8. Зоны кожной болезненности при панкреатите. ' 1 - зона Шоффара; 2 - зона Губергрица - Скульского; 3 - точка Дежардена; 4 - точка Мейо - Робсона. А - линия, соединяющая пупок с подмышечной впадиной; Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги.
Диагностика патологии желчного пузыря (холецистит) и печени • • симптом Кера - боль, возникающая при пальпации в • месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (точка проекции • желчного пузыря). симптом Грекова-Ортнера - равномерное постукивание ребром ладони по правой и левой реберной дуге вызывает болевое ощущение справа при патологии желчного пузыря и печени; симптом Егорова - боль, возникающая при постукивании по руке, которая находится на правой реберной дуге. Для сравнения постукивают также и слева; симптом Мерфи - боль, возникающая в момент вдоха ребенка после погружения пальцев правой руки врача ниже края реберной дуги в точке проекции желчного пузыря; симптом Георгиевского-Мюсси - при надавливании пальцем между ножками m. sternocleidomastoideus наблюдается болевое ощущение справа (phrenicus - симптом); симптом Лепине - боль, возникающая при посту-кивании согнутыми пальцами в области желчного пузыря.
Диагностика острого аппендицита Для диагностики острого аппендицита определяют наличие боли в точке Мак-Бернея, положительные симптомы Щеткина. Блюмберга и Ровсинга. • Точка Мак-Бернея - болевая точка, определяющаяся при пальпации между наружной и средней третями линии, проведенной между пупком и гребнем подвздошной кости. • Симптом Щеткина-Блюмберга определяют следующим образом. Врач осторожно надавливает правой рукой на брюшную стенку в правой подвздошной области, а потом быстро снимает ее с брюшной стенки. При наличии воспалительного процесса в момент снятия руки больной ощущает резкую боль, и симптом считается положительным. • Симптом Ровсинга - усиление боли, возникающее при надавливании в правой подвздошной области в момент поднятия вытянутой правой ноги больного.
Семиотика аускультации при поражении органов пищеварения у детей • При выслушивании живота у здорового ребенка можно услышать звуки ( «кишечные шумы» ) возникающие вследствие перистальтики кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений небольшая, но при патологии звуки могут усиливаться, ослабляться или совсем исчезать. • Усиление «кишечных шумов» , напоминающих бульканье, можно выслушивать без фонендоскопа и даже на расстоянии от больного, наблюдается при усилении перистальтики кишечника и его сужении. Усиленная перистальтика кишечника определяется, в частности, при остром воспалении слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (энтерит, колит), при инвагинации (углубление кишки в кишку). Сужение кишечника происходит при стенозе (опухоль, пилоростеноз, непроходимость, спайки и др. ) и приводит к усилению перистальтики выше уровня стеноза. Важное диагностическое значение для оценки некоторых процессов в брюшной полости имеет исчезновение каких-либо акустических явлений. Например, полностью отсутствуют «кишечные шумы» при атонии кишечника, возникающей у больных с острым перитонитом вследствие непроходимости.
Аускультативная перкуссия (аускульто-фрикция) • При аускульто-фрикции ребенок находится в положении лежа на спине. На брюшную стенку в области проекции желудка (слева от средней линии на 3 -4 см выше пупка) врач ставит стетофонендоскоп и одновременно пальцем руки выполняет легкие скребущиеся движения по брюшной стенке, постепенно отдаляясь от стетофонендоскопа. Пока палец • перемещается в зоне, соответствующей месторасположению желудка, через стетофонендоскоп выслушивается шуршание, которое тут же исчезает, как только палец выходит за границы желудка. Месторасположение пальца во время исчезновения звуковых явлений соответствует границам желудка. Некоторую клиническую ценность имеет смешанный метод обследования — аускультативная перкуссия (аускульто-фрикция). С помощью этого метода определяют положение (границы) и размеры желудка.
Скачать презентацию Семиотика поражений органов пищеварения и основных заболеваний гастрит
ZhKT_semiotika_russ_2013.pptx