СЕМИОТИКА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

СЕМИОТИКА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней И. В. Карманова

Алгоритм обследования пульмонологического больного Жалобы. Анамнез. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация.

ПАЛЬПАЦИЯ Цели пальпации грудной клетки: n определение эластичности; n определение голосового дрожания; n определение болезненности ребер (трещины, переломы); n определение болезненности межреберных промежутков (невралгии, миозиты).

ПЕРКУССИЯ Основные перкуторные звуки: - ясный легочный; - тимпанический; - тупой.

Физические характеристик перкуторного звука: n Сила; n Продолжительность; n Высота.

Классификация перкуссии по цели: n Топографическая - определение границ, размеров, конфигурации органов; n сравнительная - выявление патологических процессов, путем сравнения звука на симметричных участках грудной клетки

Классификация перкуссии по силе удара n тишайшая n тихая; n n средней силы; громкая

Правила топографической перкуссии 1. 2. 3. 4. направление перкуссии – от ясного легочного звука к тупому; палец плессиметр располагается параллельно искомой границе; границы отмечают по краю пальца, обращенному к органу, дающему громкий звук. При топографической перкуссии используют тихий перкуторный звук

Аускультация как метод. Аускультация легких.

Аускультация – это выслушивание звуковых явлений возникающих в связи с нормальной или патологической работой органов n n Аускультация известна со времен Гиппократа. Научным обоснование метод обязан французскому клиницисту Рене Лаеннеку, который впервые в 1816 г применил у постели больной импровизированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетради. 10

По способу выслушивания выделяют: n посредственную аускультацию n непосредственную аускультацию 11

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Техника и правила аускультации При аускультации в помещении должно быть тепло и тихо. Положение больного не должно вызывать напряжения мышц. Лучше аускультацию проводить в положении больного сидя или стоя, у тяжелобольных в лежачем положении. Положение врача должно быть удобным. Грудная клетка должна быть полностью обнажена. Обильный волосяной покров смачивают водой, смазывают вазелином или сбривают. Стетоскоп должен плотно прилегать к поверхности тела. Выслушивание необходимо проводить в различные фазы дыхания, различая звуки, возникающие во время вдоха и выдоха. В каждой точке аускультации необходимо выслушивать 3 дыхательных цикла. 12

Строение стетофонендоскопа 1. 2. 3. 4. Оголовье. Звукопроводящие трубки Воронка. Мембрана. Роль стетоскопа заключается в усилении звука и хорошем его проведении к уху. Звук проводится отчасти по трубкам, но главным образом через столб воздуха. 13

Порядок аускультации 1. 2. сначала определяют характер основного дыхательного шума, оценивая как он выслушивается по отношению к фазам вдоха и выдоха; наличие дополнительных дыхательных шумов (крепитация, шум трения плевры, хрипы). 14

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ n ВЕЗИКУЛЯРНОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ (ларинготрахеальное) n 15

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ мягкий дующий шум; n напоминает произношение звука «Ф-ф» ; n выслушивается на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха; n 16

МЕХАНИЗМ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ Возникает в альвеолах легкого в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их при выдохе. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение, их колебания создают звуки, характерные для альвеолярного дыхания, слышимое на всем протяжении вдоха и первой трети выдоха. Последние 2/3 выдоха спадение альвеол происходит бесшумно. 17

Эталонные области выслушивания везикулярного дыхания располагаются в проекции основной массы альвеолярной ткани 1. 2. 3. передняя поверхность грудной клетки справа ниже 3 ребра ; аксиллярные области; подлопаточные области 18

Ослабление везикулярного дыхания 1. 2. 3. Физиологические причины: Утолщение подкожно-жировой клетчатки; Чрезмерное развитие мускулатуры грудной клетки; Над верхушками легких, где имеется более тонкий слой легочной ткани 19

Патологическое ослабление n n n 1. Синдром «преграды» : гидроторакс; пневмоторакс; фиброторакс. 2. Снижение эластичности альвеол: эмфизема легких; интерстициальный отек легких; ранние стадии воспаления легочной паренхимы 20

Усиленное везикулярное дыхание неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции: • • • Гипертермия; Гипертиреоз; Физическая нагрузка 21

Жесткое дыхание Возникает в результате сужения бронхов за счет отека слизистой, наличия экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов в результате чего к шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок , присоединяется звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по неравномерно суженным бронхам. Выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха. 22

БРОНХИАЛЬНОЕ (ларинготрахеальное) ДЫХАНИЕ n n n Грубый и громкий высокочастотный дыхательный шум; Похож на звук «Х-х» ; Выслушивается в обе фазы дыхания – во время вдоха и выдоха, при этом выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Соотношение вдоха и выдоха 3: 5. Возникшее в гортани оно распространяется вниз по бронхиальному дереву, но не проводится на грудную клетку, т. к. альвеолярная ткань является глушителем и в норме не выслушивается. 23

БРОНХИАЛЬНОЕ (ларинготрахеальное) ДЫХАНИЕ МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Во время вдоха и на протяжении всего выдоха в гортани и верхней части трахеи образуется турбулентный воздушный поток, который лучше слышен на выдохе. , т. к. голосовая щель на выдохе уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха. 24

БРОНХИАЛЬНОЕ (ларинготрахеальное) ДЫХАНИЕ ЭТАЛОННЫЕ ОБЛАСТИ ВЫСЛУШИВАНИЯ 1. 2. 3. 4. Над щитовидным хрящем; Над областью бифуркации трахеи; На уровне остистого отростка 7 -го шейного позвонка; На уровне остистых отростков 3 -4 грудных позвонков. 25

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ Механизм возникновения: проведение шума ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной клетки, при возникновении изменений легочной ткани, усиливающих проведение звуков. 26

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ причины возникновения патологического бронхиального дыхания: 1. полость в легком, соединенная с бронхом; 2. долевое воспалительное (крупозная пневмония во II стадии) или невоспалительное (компрессионный ателектаз) уплотнение легочной ткани; 3. открытый пневмоторакс. 27

Амфорическое дыхание Если полость очень велика по размерам, находится поверхностно, имеет гладкие стенки и сообщается с бронхом, то над ней можно выслушать звук амфорического дыхания, который можно получить при вдувании воздуха в пустой сосуд (amphora). 28

Металлическое бронхиальное дыхание Выслушивается при открытом пневмотораксе в виде громкого высоко звенящего тона 29

Побочные дыхательные шумы 1. 2. 3. хрипы; крепитация; шум трения плевры. 30

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИ

Процесс газообмена можно подразделить на 4 стадии: 1. вентиляция; 2. диффузия; 3. перфузия; 4. тканевое дыхание.

Вентиляция нагнетание воздуха окружающей среды по дыхательным путям к воздушным пространствам легких и удаление из легких альвеолярного газа.

Вентиляция осуществляется за счет работы дыхательной мускулатуры и зависит от: 1. 2. 3. 4. активности дыхательного центра; состояния дыхательной мускулатуры проходимости бронхов; величины легочных объемов.

Процесс диффузии (распространения) газов в легких начинается с уровня терминальных бронхиол и завершается диффузией газов через альвеолокапиллярную мембрану. Распространение газов идет в направлении убывания концентрации, за счет теплового движения молекул.

Перфузия это кровоток по легочным капиллярам и циркуляция крови между легочным и сосудистым руслом.

В результате вентиляции, диффузии, перфузии, обозначаемых как внешнее дыхание становится возможным тканевое дыхание

Основные методы определения вентиляционной способности легких - спирометрия - пневмотахометрии - бодиплетизмография

спирометрия с использованием водного спирометра (колокол с уровнем жидкости) оценивает паттерн дыхания n минутный объем дыхания n жизненную емкость легких и ее структуру. n

Пневмотахометрия позволяет изучить изменения скорости воздушного потока во времени n легочные объемы n скорости потоков при выполнении маневра форсированного дыхания. n

Бодиплетизмография позволяет оценить n структуру общей емкости легких n измерить бронхиальное сопротивление n исследовать статистическую и динамическую растяжимость легких.

Результатом прогрессирования различных заболеваний легких является развитие дыхательной недостаточности, поэтому у тяжелобольных необходимо оценивать: n газовый состав артериальной крови n кислотно-основное состояние

Первый этап обследования пульмонологического больного спирометрия или пневмотахометрия Эти методы считаются скрининговыми и обязательными для использования во всех лечебных учреждениях.

Второй этап (является более углубленными и дорогостоящими) n Измерение легких диффузионной n Перфузии n Газового состава крови способности

Подготовка пациента к спирографическому исследованию: 1. 2. 3. 4. Обследование проводится в утренние часы, натощак, после 15 -20 мин отдыха. Отменяются бронхолитики, теофиллины. За час до обследования больной должен воздержаться от приема кофе, курения. Исследование проводится в положении больного сидя. Показатели вентиляции у здоровых людей не имеют строгих констант и определяются не только патологией легких и бронхов, но и зависят от пола, возраста, массы тела, роста. Поэтому полученные данные оцениваются в сравнении с должными величинами.

При спирографии определяют легочные объемы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЧД (16 – 20 в 1 мин) Глубину дыхания Паттерн дыхания (качественное соотношение ЧД и глубины дыхания) Дыхательный объем (0, 3 – 0, 8 л) - это объем воздуха вдыхаемый и выдыхаемый при спокойном дыхании Резервный объем вдоха (1, 5 – 2 л) – воздух который можно вдохнуть после спокойного вдоха Резервный объем выдоха (1 – 1, 5 л) – воздух который можно выдохнуть после спокойного выдоха ЖЕЛ = Ровд. + РОвыд. +ДО = 3, 7 л Это 2 -х этапная ЖЕЛ. Стандартным является определение ЖЕЛ на выдохе после спокойного максимального вдоха делают спокойный максимальный выдох

8. Остаточный объем (1, 0 – 1, 5 л)– это воздух остающийся в легких после максимального выдоха 9. Общая максимальная емкость легких (5 – 7 л) = ДО + РО вд. + РО выд. + ОО

Спирография и пневмотахометрия позволяют оценить механику дыхания путем изучения соотношения вдоха и выдоха: 1. Экспираторная форсированная ЖЕЛ определяется при максимально быстром форсированном выдохе 2. Инспираторная форсированная ЖЕЛ определяется при максимально быстром форсированном вдохе

Важным функциональным проявлением легочных заболеваний является уменьшение просвета бронхиального дерева, ведущее к ограничению воздушного потока, т. е. бронхиальная обструкция. Общеприняты методом ее регистрации является спирография и пневмотахометрия с выполнением форсированного экспираторного маневра.

Основным критерием бронхиальной обструкции является снижение объема форсирован-ного выдоха за 1 -ю секунду (ОФВ 1) до уровня < 80% от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической если она регистрируется не менее 3 -х раз в течении года на фоне проводимой терапии. При бронхиальной обструкции снижается индекс Тифно = ОФВ 1/ФЖЕЛ. Очень важно диагностировать поражение мелких бронхов в диаметре 2 – 3 мм. , что характерно для дебю-та ХОБЛ. Это возможно с помощью парциаль-ной кривой поток-объем.

В стандартном спирографическом заключении врач должен ответить на 3 вопроса: 1. Есть ли у больного нарушения вентиляционной функции легких? 2. Какому типу вентиляционных нарушений они соответствуют? 3. Какова степень их выраженности? Наиболее убедительно о наличии вентиляцион-ных нарушений свидетельствует снижение ЖЕЛ, а также объемных показателей форсированного выдоха – ОФВ 1 и ФЖЕЛ.

Основные типы вентиляционных нарушений 1. Обструктивный тип обусловлен нарушением прохождения воздуха по бронхам и характеризуется затруднением выдоха, когда просвет дыхательных путей на выдохе меньше, чем на вдохе.

Бронхиальная обструкция формируется за счет 2 -х компонентов: 1. Обратимого: спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи под влиянием воспалительных медиаторов. 2. Необратимый: эмфизема, перибронхиальный фиброз ( нарушение эластических свойств легких, нарушение механики дыхания, формирование экспираторного коллапса). При сдавлении бронха опухолью, рубцовой тканью, инородным телом имеется затруднение воздушного потока как на вдохе так и на выдохе

Прирост показателей бронхиальной проходимости на 15 % и более от исходных значений, после ингаляции бронхолитиков (симпатомиметики, холиноблокаторы) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции, а также о преобладании бронхоспазма в ее генезе.

Другие причины бронхиальной обструкции: (преимущественно трахеи и крупных бронхов) Сдавление бронха извне : n опухолью, n рубцовой тканью, n инородным телом. При этом имеется затруднение воздушного потока на вдохе и на выдохе.

2. Рестриктивный тип вентиляционных n нарушений может быть обусловлен: n уменьшением суммарной площади газообмена (при интерстициальных поражениях легких); обширной воспалительной инфильтрации легочной ткани; n ателектазами; n резекцией легкого или его части.

Внелегочные причины рестриктивных нарушений: n воспалительный или фиброзный процесс в плевре; n поражение грудного отдела позвоночника; n поражение ребер; n поражение дыхательной мускулатуры; n при высоком стоянии диафрагмы; n при увеличении объема брюшной полости; n при воздействии на дыхательный центр наркотических веществ, при его поражении опухолью, кровоизлиянием

Показатели ФВД при различных вентиляционных нарушениях РЕСТРИКТИВНЫЙ ТИП ЖЕЛ < ОФВ 1 ≤ ИТ ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП ЖЕЛ > ОФВ 1 ≥ ИТ

Смешанный с преобладанием обструкции: ЖЕЛ < ОФВ 1 > ИТ Смешанный с преобладанием рестрикции: ЖЕЛ = ОФВ 1 < ИТ В норме: ЖЕЛ = 90% – 85% ОФВ 1 > 80% ИТ > 70%

Пикфлоуметрия ( ПФМ) Метод , позволяющий мониторировать бронхиальную проходимость в домашних условиях по показателю пиковой скорости выдоха.

Правила проведения ПФМ n n n Исследование проводится стоя или сидя; Пациент плотно обхватывает мундштук губами и делает максимально глубокий вдох; Далее следует максимально резкий, сильный и быстрый выдох через мундштук. Измерения проводятся трижды, лучший показатель заносится в дневник.

Макроскопическое исследование мокроты включает оценку: n количества; цвета; n консистенции; n запаха n

Виды мокроты: n n n Серозная – жидкая, серая, прозрачная, напоминает слюну; Слизистая – белая, более вязкая; Гнойная – желтого или зеленого цвета, более вязкая по сравнению со слизистой; Геморрагическая – содержит прожилки крови; Фибринозная – густая вязкая мокрота белого цвета со сгустками. При воспалительных процессах мокрота постепенно превращается из серозной в слизистую, а затем в гнойную

Микроскопическое исследование мокроты n Клетки: 1. цилиндрический мерцательный эпителий → поражение дыхательных путей; лейкоциты→ воспалительные , гнойные процессы. При неспецифическом воспалении преобладают нейтрофилы, при туберкулезе – лимфоциты. эритроциты → разрушение ткани легкого, застой в МКК, инфаркт легкого, пневмония; альвеолярные макрофаги→ воспалительные заболевания; 2. 3. 4.

Эластические волокна свидетельствуют о распаде легочной ткани(абсцессы, бронхоэктазы, туберкулез); n Эозинофилы – при бронхиальной астме; n Кристаллы Шарко-Лейдена (образуются при распаде эозинофилов) – при бронхиаль-ной астме; n Спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) выявляются при бронхиальной астме; n Атипические клетки – при опухолях легких; n Микобактерии – при туберкулезе легких. n

Бактериологическое исследование мокроты заключается в приготовлении и исследовании мазков: Для выявления грамположительной и грамотрицательной флоры (окраска по Граму); n Для выявления микобактерий туберкулеза (окраска по методу Циля-Нильсена); n Посев мокроты на специальные среды для определения флоры; n Определение чувствительности микробов к антибиотикам (метод бумажных дисков). . n

Правила сбора мокроты: Мокроту собирают утром, до еды, в отдельном, хорошо проветриваемом помещении (комната для сбора мокроты), в чистую плевательницу с крышкой. Перед сбором мокроты пациент должен прополоскать глотку и рот кипяченой водой. Перед откашливанием сделает два глубоких вдоха.

Правила сбора мокроты на ВК по ВОЗ: 1. Первую порцию мокроты пациент собирает утром. n 2. Вторая порция собирается через 12 часов , т. е. вечером. n 3. Третья порция – утром следующего дня. Мокрота собирается в чашки Петри. Через 2 часа должна быть доставлена в лабораторию. n

Исследование плевральной жидкости 1. 2. 3. 4. 5. Определение цвета Запаха Прозрачности Характера (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический) Транссудат или экссудат.

Отличие транссудата от экссудата Показатель Транссудат Экссудат Удельный вес 1005 -1015 Более 1015 Белое г/л Альбумины/гло булины 5 - 30 2, 5 - 4 Проба Ривальта отрицательная Лейкоциты ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ сыв. крови До 15000 < 0, 6 Более 30 0, 5 – 2, 0 положительная Более 15000 > 0, 6

Биохимические методы исследования 1. 2. 3. 4. Общий белок и белковые фракции; С – реактивный белок; Сиаловые кислоты; Фибриноген

Иммунологические методы 1. n n 2. 3. Кожные пробы: аллергические для выявления специфического аллергена; туберкулиновые – для выявления туберкулезной инфекции; Серологические – для выявления специфических антигенов и антител в сыворотке крови. Определение уровня Т- и В – лимфоцитов, иммуноглобулинов в биологических жидкостях.

Инструментальные методы исследования 1. n n Рентгенологические методы: флюорография органов грудной клетки; обзорная рентгенография легких; томография – послойное рентгенологическое исследование легких; бронхография – рентгенконтрастный метод исследования бронхов и полостных образований в легких ( в дыхательные пути вводится рентгенконтрастное вещество йодолипол). Позволяет обнаруживать бронхоэктазы, абсцессы, каверны, сужение и деформацию бронхов.

ангиография легких - исследование легочных сосудов. Кардиотраст (контрастное вещество) вводится чз катетер в легочную артерию. Применяется при пороках развития легких, подозрении на ТЭЛА. n компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томография – позволяет дифференцировать различные патологические изменения в легких с высокой степенью точности. n

Эндоскопические методы исследования легких 1. 2. Трахеобронхоскопия – визуальное изучение слизистой оболочки бронхов 1111 порядка. Производится бронхофиброскопом. Торакоскопия производится торакоскопом для осмотра париетального и висцерального листков плевры