СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОСНОВНЫЕ

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Синдром тиреотоксикоза (гипертиреоза) • Синдром гипотиреоза • Синдром гипотиреоидной комы • Синдром эутиреоидного зоба • Синдром узлового зоба.

• В основе ПАТОГЕНЕЗА заболеваний щитовидной железы лежит нарушение уровня тиреоидных гормонов, биологическая роль которых заключается в регуляции метаболического баланса, в разобщении тканевого дыхания и изменении образования АТФ, в изменении чувствительности - адренорецепторов к уровню катехоламинов.

• • • ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Увеличение объема шеи. Изменение веса. Изменение температуры тела Жалобы со стороны других органов и систем: Сердечно-сосудистая система: нарушение ритма сердца, изменение частоты сердечных сокращений. Желудочно-кишечный тракт: изменение аппетита, стула, тяжесть в правом подреберье. Нервная система: нарушение сна, памяти. Со стороны глаз: чувство давления на глаза, рези в глазах, слезотечение и т. д.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖАЛОБ • 1. Увеличение объема шеи вследствие гиперплазии щитовидной железы при недостатке йода, поступающего в организм с водой и пищей. • 2. Изменение веса: • снижение веса: при гипертиреозе вследствие катаболического действия тиреоидных гормонов, что приводит к распаду белка, жира, активации глюконеогенеза; способности тиреоидных гормонов потенцировать эффекты катехоламинов.

• повышение веса: при гипотиреозе вследствие дефицита тиреоидных гормонов происходит замедлении тока крови, пропотевание жидкости с накоплением ее в полостях и на периферии. Кроме того, характерна гипертрофия мышечной ткани, задержка азота, ведущего к замедлению распада белка, повышение концентрации липидов крови, приводящих к отложению подкожно-жирового слоя.

• 3. Изменение температуры тела: • Повышение температуры тела, плохая переносимость тепла, повышенная потливость наблюдается при тиреотоксикозе вследствие повышения основного обмена; при остром или подостром тиреоидите вследствие пирогенной реакции, вызванной бактериальной или вирусной инфекцией. • понижение температуры тела, гипотиреозе развивается вследствие разобщения тканевого дыхания, нарушения образования АТФ.

ЖАЛОБЫ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: Боли в области сердца по типу кардиалгии. Нарушения ритма: признаки тиреотоксического сердца - тахикардия и фибрилляция предсердий при тиреотоксикозе имеют сложное происхождение и зависят от кардиотоксического действия тиреоидных гормонов в сочетании с повышением чувствительности к катехоламинам, повышении потребности в кислороде сердечной мышцы.

Брадикардия - признак гипотиреоидного сердца развиваются вследствие снижения основного обмена, дистрофии миокардиоцитов, повышения сосудистой проницаемости, специфического мукоидного отека, гипоксии, электролитного дисбаланса. Одышка при гипертиреозе возникает вследствие снижения сократительной способности миокарда.

ЖАЛОБЫ СО СТОРОНЫ ЖКТ: ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ • диарея – следствие усиления моторики кишечника, частый стул (но не поносы) - вследствие высокой чувствительности к катехоламинам и усиления перистальтики кишечника, усиление аппетита на фоне похудания зависит от повышения основного обмена, тяжесть в правом подреберье вследствие растяжения капсулы печени при тиреотоксических гепатозах.

ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ Снижение аппетита, метеоризм, запоры, возникают вследствие снижения моторики кишечника, уменьшения желудочной секреции, нарушения всасывания в кишечнике, нарушение обоняния и вкуса развиваются вследствие отека сосочков слизистой носа и языка, запоры являются следствием ахлоргидрии.

• ЖАЛОБЫ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: • одышка при гипотиреозе развивается вследствие плеврального выпота, тяжелой гиперкапнии из-за гиповентиляции альвеол и задержки СО 2. • ЖАЛОБЫ СО СТОРОНЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: • ДЛЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА характерна раздражительность, эмоциональная слабость, лабильность, • Чувство давления изнутри на глаза при тиреотоксикозе - вследствие отека ретробульбарной клетчатки.

• ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ головная боль, эмоциональная лабильность, быстрая психическая истощаемость, неспособность сосредоточиться, нарушение сна, замедление умственных процессов, ослабление памяти, потеря инициативности возникают вследствие замедления межклеточных контактов в мозге, гипоплазии нейронов больших полушарий.

Снижение слуха при гипотиреозе - вследствие отека и набухания барабанной перепонки. Отеки при гипотиреозе увеличение живота (асцит) появляются вследствие замедления кровотока, пропотевания жидости. Мышечная слабость «тиреотоксическая миопатия» развивается вследствие атрофии мышц.

ПРИ ОСТРОМ ИЛИ ПОДОСТРОМ ТИРЕОИДИТЕ боли в области шеи с иррадиацией в правое или левое ухо, щеку возникают вследствие воспалительного процесса в щитовидной железе или образования абсцесса.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. • Дебют тиреотоксикоза может быть связан с перенесенной вирусной инфекцией, либо с употреблением большого количества йода. • Гипотиреоз может быть связан с резекцией щитовидной железы. Начало может протекать без явной клинической картины: уровень тироксина в пределах нормы, ТТГ > 10 м. Ме/мл может наблюдаться при гипотиреозе и меньше 0, 2 м. Ме/мл - при гипертиреозе; Пациенты к врачу не обращаются. Диагностика возможна при диспансеризации или при случайном выявлении узла в щитовидной железе или ее диффузного.

Острый и подострый тиреоидиты могут иметь острое начало после перенесенной инфекции и сопровождаться резкими болями в области шеи и повышением температуры до 38 -39 С. Острый тиреоидит чаще этиологически связан с бактериальной инфекцией, подострый - с вирусной.

Манифестация клинических и лабораторных проявлений тиреотоксикоза и гипотиреоза зависит от уровня гормонов, поступающих в кровь и развития соответствующих клинических синдромов. При эутиреоидном состоянии клиническая картина складывается из степени увеличения щитовидной железы и воздействия ее на окружающую ткань.

Отсутствие лечение либо неадекватная терапия гипотиреоза могут привести к гипотиреоидной коме, тиреотоксикоза – к сердечной недостаточности.

Особенности анамнеза жизни • Уточнить о проживании больного к йод-дефицитной зоне. • Выявить особенности натального и постнатального развития, которые могут быть связаны с дефицитом йода: самопроизвольные аборты у матери, глухонемота и снижение слуха, кретинизм у братьев и сестер (признаки йодного дефицита).

• Производилась ли резекция щитовидной железы. • Перенесенные заболевания: вирусная инфекция. Корь, грипп, краснуха – характерны для подострого и хронического тиреоидита. Аутоиммунные заболевания, такие как СД 1 типа, тиреоидит, опухоли гипоталямо-гипофизарной системы, множественная эндокринная недостаточность аутоиммунного происхождения могут способствовать развитию аутоиммунной патологии щитовидной железы. • Радиационная нагрузка , в т. ч. лечебная

• ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ОСМОТРА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Состояние удовлетворительное при субклинических стадиях заболеваний и в стадии ремиссии. Тяжелое при гипотиреоидной коме. • При легких и среднетяжелых формах заболевания сознание не нарушено. Признаки энцефалопатии - при гипотиреозе или тиреотоксикозе. • Шаткая походка при гипотиреозе из-за поражения нервных волокон вследствие отека и разрушения Швановской оболочки

• Рост понижен при гипо- и гипертиреозе, развившихся в детском возрасте вследствие дефицита тиреокальцитонина и соматотропного гормонов при гипотиреозе. При тиреотоксикозе гипертиреозе на фоне избытка тиреоидных гормонов заращение эпифизов длинных костей происходит раньше положенного. • Вес повышен при гипотиреозе вследствие снижения основного обмена. При тиреотоксикозе вес чаще снижен вследствие увеличения основного обмена.

• ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ • Кожа влажная, горячая, вследствие перераспределения кровотока и повышенного пототделения. • подкожно-жировой слой уменьшен, вследствие увеличения основного обмена, развивается атрофия мышц вследствие катаболического действия тиреоидных гормонов.

• ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ волосы истончаются и выпадают, появляется гнездное облысение, выпадение наружной трети бровей, истончение, исчерченность ногтей, отделение их от ногтевого ложа. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь, плотная, не собирается в складку. Это происходит вследствие замедления кровотока. Обращает на себя внимание бледно-желтый цвет кожи вследствие развившейся анемии и нарушении эритропоэза. Подкожножировой слой увеличен, вследствие отека.

• ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ развивается мекседема: плотный отек всего тела, одутловатость лица, периорбитальные отеки, утолщенные губы, нос, язык, на нем отпечатки зубов, низкий глухой голос вследствие накопления в интерстициальной ткани гликозамингликанов, в основном глюкуроновой кислоты, повышающей гидрофильность тканей.

• CЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: • Для гипотиреоза характерна брадикардия, глухость тонов вследствие ослабления сердечной мышцы и перикардиального выпота. • Для тиреотоксикоза характерно развитие тиреотоксического сердца: тахикардия, наджелудочковая аритмия, трепетание предсердий, усиление I тона, громкий систолический шум, внесердечные шумы, кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности и высоким сердечным выбросам.

• ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: при тяжелых формах гипотиреоза возможно появление скудного выпота в плевральную полость с явлениям гидроторакса. • Желудочно-кишечный тракт: при гипотиреозе развивается отек сосочков языка вследствие замедления кровотока и пропотевания жидкой части крови и увеличение печени вследствие жировой дистрофии.

ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ возникаютвследствие избытка тиреоидных гормонов развиваются глазные симптомы: • блеск глаз, гиперпигментация век, • симптом Штельвага - редкое мигание, век развиваются. • симптом Греффе - при взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока,

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ проводится на уровне 5 -6 трахейных колец чуть ниже щитовидного хряща. Кончиками 2 -3 -4 пальцев правой руки заходят за правый, а затем за левый края грудино-ключичнососцевидной мышцы, пальпируя правую, а затем левую доли щитовидной железы. Левой рукой придерживают шею при опущенном подбородке. Заканчивают пальпацию перешейка, располагающегося на передней поверхности трахеи. Оценка пальпация проводится в соответствии с классификацией размеров зоба (ВОЗ 1994 г. см. синдром эутиреоидного зоба). Перкуссия и аускультация щитовидной железы в диагностике щитовидной железы не используется.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Синдром тиреотоксикоза • Сущность: Клинический синдром, связанный с повышением содержания тиреоидных гормонов в крови. • Основные причины: аутоиммунное поражение щитовидной железы, токсическая аденома, передозировка тиреоидных препаратов, продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: • Тиреотоксическая энцефалопатия: головная боль, нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор пальцев рук, чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, трудности в общении с окружающими, часто депрессия, снижение производительности труда, низкая успеваемость в учебе;

• Усиление рефлексов, например ахиллова. • Мышечные атрофии, миастения, паралич мышц; • Похудание на фоне повышенного аппетита, • Потливость, кожа теплая влажная бархатистая, • Витилиго или гиперпигментация, меланодермия в области век; • Уменьшение жировой ткани в подкожной клетчатке;

• Истончение и выпадение волос, ногти тонкие, исчерченные, либо отделяются от ногтевого ложе; • Отек на передней поверхности голеней и орбиты; • Глазные симптомы эндокринной офтальмопатии, • Признаки «тиреотоксического сердца» , • Увеличение щитовидной железы может отсутствовать.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНТСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Повышение Т 4, • Снижение ТТГ, • Наличие антитиреоидных и тиреостимулирующих антител, • Гипохолестеринемия. • УЗИ / КТ - признаки увеличения щитовидной железы, • Пункционная биопсия позволяет уточнить этиологию заболевания.

Синдром гипотиреоза • Сущность: симптомокомплекс, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов. • Основные причины: нарушение структуры или секреторной функции тиреоцитов, резистентность к тиреоидным гормонам тканей – мишеней, дефицит йода, гипофизарные и гипоталямические. • Основные заболевания: гипоплазия и аплазия щитовидной железы, тиреоидит, хирургическое вмешательство, лучевая терапия шеи, лечение тиреотоксикоза, гипопитуитаризм, инфекции, опухоли, саркоидоз.

• Основные клинические признаки: • апатия, вялость, потеря интереса к окружающему, склонность к депрессиям, снижение интеллекта • плотный отек всех тканей ведет к развитию шаткости походки, мышечной слабости, повышению массы тела, гипотермии; • Увеличение сердца, глухость тонов, гипотония или гипертония; • Эктодермальные нарушения: кожа грубая толстая, холодная, гиперкератоз, сухость и выпадение волос, изменение ногтей, гнездная аллопеция, выпадение бровей, огрубение голоса, ухудшение слуха; • бесплодие (уменьшение тиреоидных гормонов приводит к нарушению созревания желтого тела).

• • ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ: Т 3, Т 4 – снижение уровней. ТТГ>20 м. Е/л, при пониженом общем Т 4. Гиперлипидемия, Гиперхолестеринемия, Повышение креатинфосфокиназы (КФК). Анемия, вследствие нарушения всасывания железа и фолиевой кислоты, снижения выработки эритропоэтина и аутоиммунных процессов. • КТ и МРТ позволяют обнаружить опухоль гипофиза, увеличение размеров турецкого седла.

• СИНДРОМ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ • В основе патогенеза комы лежит угнетение дыхательного центра и прогрессирующее снижение сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотензия. • Основные причины: недиагностированный гипотиреоз либо неадекватная заместительная терапия, прием снотворных и наркотических средств.

Основные клинические признаки: гипотермия (t до 24 ), холодная кожа, отеки слизистых, лица, конечностей, накопление жидкости в полостях, признаки гипотиреоза (см синдром гипотиреоза). Основные лабораторные и инструментальные признаки: снижение Т 4, признаки анемии. УЗИ щитовидной железы – фиброзные тяжи.

• СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА • это состояние, обусловленное патологическим увеличением щитовидной железы, встречающееся в определенных географических регионах со сниженным йодом в окружающей среде. • Основные причины: уменьшение поступления йода в организм с пищей и водой, употребление зобогенных веществ (- лития), начальные проявления аутоиммунной патологии щитовидной железы, наследственные нарушения синтеза гормонов. • Основные заболевания: эндемический зоб, спорадический зоб, эутиреоидная стадия аутоиммунного тиреоидита, зоб, обусловленный зобогенными веществами.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ: • Воздействие на плод: аборт, мертворождение, врожденные аномалии, высокая перинатальная смертность; неврологическая симптоматика: кретинизм, глухонемота, косоглазие, спастические дисплегии; карликовость. • Воздействие на детей и подростков: задержка физического развития, развитие зоба. • Воздействие на взрослых: развитие зоба.

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994 г. ): 0 -зоба нет 1 -Доли больше дистальной фаланги 1 пальца пациента, зоб пальпируется, но не виден. 2 -зоб виден.

• СИНДРОМ УЗЛОВОГО ЗОБА. • это собирательное понятие, включающее все узловые образования щитовидной железы. • Основные заболевания: доброкачественные и злокачественные новообразования. • Основные клинические признаки зависят от размеров и локализации узла.

• Одышка увеличивающаяся при повороте головы, чувство давления в области шеи, дисфагия, образование «валика» на шее при кашле или натуживании иногда за счет компрессионного синдрома вследствие набухания шейных вен. При малых узлах жалоб нет. • При осмотре и пальпации определяется узловое болезненное или безболезненное образование разной консистенции и смещаемости.

• ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: • Исследование ТТГ и Т 3, Т 4 в крови, • Определение тиреоглобулина (не является надежным для диагностики рака щитовидной железы), • Определение кальцитонина в крови (у лиц с наследственной предрасположенностью к медулярному раку щитовидной железы – МЭН II). • УЗИ щитовидной железы, • Тонкоигольная пункционная биопсия.