СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА
ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА Основные жалобы: • • • Дисфагия Одинофагия Эзафагодиния Кардиалгия Регургитаци (пищеводная рвота)
• Дисфагия–расстройство акта глотания а) механическая обструкция пищевода обструкция просвета (стриктура, опухоль), сдавление извне (рак легкого, увеличение лимф. узлов средостения, аневризма аорты, выраженный зоб); б) нарушение моторики – диффузный эзофагоспазм, ахалазия кардии, системная склеродермия.
• Одинофагия боли, возникающие при прохождении пищи по пищеводу различной интенсивности, локализуются за грудиной, проходят самостоятельно или после приема антацидов или воды. • Эзафагодиния – боли за мечевидным отростком вне приема пищи. По характеру тупые, ноющие, в виде изжоги или чувства распирания. Купируются спазмолитиками, аналгетиками, приемом жидкости, грелкой на область грудины.
• Кардиалгия – боли с иррадиацией в область сердца и за грудиной. Иррадиация в область левого плеча, лопатки, руки шеи, ключицы. По характеру монотонная, разной интенсивности. Физическая нагрузка боль не усиливает. Купируется антацидами, иногда нитроглицерином.
• Регургитаци (пищеводная рвота) – представляет собой ретроградное поступление эзофагеального содержимого в полость рта без предшествующей тошноты и без участия мышц передней брюшной стенки.
Дополнительные жалобы • Изжога – ощущение жжения или жара у мечевидного отростка грудины, связано с раздражением терминального отдела пищевода кислым желудочным содержимым
• Отрыжка – обусловлена сокращением мускулатуры желудка на фоне расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Может быть горьким, кислым, а также съеденной пищей. Обычно отрыжка наблюдается при наличии гастроэзофагеального рефлюкса.
Особенности анамнеза при заболеваниях пищевода Необходимо обращать внимание на следующие моменты: • Ранее перенесенные заболевания: склеродермия, анемия и др. • Травмы • Курение • Употребление шоколада, кофе, цитрусовых, алкоголя • Лекарственные воздействия
Общий осмотр • Снижение массы тела и общее истощение пациента может быть связано с нарушением попадания пищи в желудок при раке и ахалазии пищевода. • Возможно выявление признаков системного заболевания, например системной склеродермии (характерная амимия лица, уплотнения кожи и пр. )
Методы исследования • Манометрия метод, позволяющий получить информацию о состоянии эзофагеальной мускулатуры. • Рентгенография метод, позволяющий наблюдать за движением контрастного вещества по пищеводу, т. е. за выполнением пропульсивной функции. • Эзофагоскопия метод, позволяющий провести осмотр слизистой оболочки с помощью оптического прибора эзофагоскопа.
СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА 1. Дисфагии (дисфагия, регургитация) 2. Болевой: • Одинофагия • Эзафагодиния • Кардиалгия 3 Желудочной диспепсии • Тошнота • Рвота • Отрыжка 4. Клинико анемнестический
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА • Боли • Диспепсические жалобы: отрыжка, изжога, рвота, нарушение аппетита, неприятный вкус в полости рта
СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА
Общая характеристика болей при заболеваниях желудка • Локализация: - эпигастральная область (ЯБЖ, хр. гастрит) спина, пр. подложечная обл. – язва в постбульбарном отделе ДПК. за грудиной язва, рак кардиального отдела желудка
• Время появление болей: Ранние возникают через 15 60 минут после еды, интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят в течение 1. 5 2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают. Характерно для хр. гастрита, для язв и опухолевых процессов, локализованных в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1. 5 2 ч после еды и характерны для язв с локализацией в нижней трети тела желудка. Голодные (тощаковые) через 6 7 ч после еды, эти боли характерны для язв пилорического отдела и дуоденитов. Вариантом этих болей могут быть ночные, успокаивающиеся после приема пищи, молока.
• Суточный ритм болей: при желудочных язвах “пища--боль-облегчение--пища--боль”, при дуоденальных язвах “голод--боль-пища--облегчение--голод--боль”. Характер болей: Жжение, ноющая, тупая боль указывают на раздражение слизистой оболочки желудка или 12 перстной кишки;
спастические, сжимающие (коликообразные) боли при гипертонусе гладкой мускулатуры (кардиоспазм, спазм привратника); пронизывающие (кинжальные) боли при вовлечении в процесс серозных оболочек (прободная и пенетрир. язвы, рак с инфильтративным ростом)
• Сезонность болей: Обострение язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта “сезонность” боли особенно характерна для язвы 12 перстной кишки.
Диспепсические жалобы: • Отрыжка внезапное, непроизвольное выхождение через рот газов из желудка или пищевода. Отрыжка воздухом, пищей ХГ Запах тухлых яиц–атрофический ХГ. Кислая отрыжка при гиперсекреции желудочного сока. Горькая отрыжка при забрасывании желчи в желудок Гнилостный запах стеноз привратника (ЯБ 12 п. к. , рак желудка)
• Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно пищеводном рефлюксе. • Рвота - частичное или полное извержение желудочного (редко только пищеводного) содержимого через рот. Уточняем: связь с болью или др. симпт; связь с качеств. составом и временем приема пищи; частоту и кратность рвоты; характер рвотных масс.
• Нарушение аппетита (анарексия) ХГ с пониженной секреторной функцией, при расширении желудка, вызванном стенозом привратника, а также при раке желудка. • Неприятный вкус в полости рта ощущение горечи, металлического или кислого привкуса имеют место при гастритах с секреторной недостаточностью.
Дополнительные жалобы • Метеоризм возникает при гастритах с пониженной кислотностью • Нарушение стула проявляется в виде запоров или поносов: Поносы при ХГ с секреторной недостаточностью. Запоры возникают при гиперацидизме.
Особенности анамнеза при заболеваниях желудка Анамнез заболевания: • Начало болезни: - ХГ часто протекает как первично хроническое заболевание, т. е. не имеет эпизода острого начала, поэтому больные не могут определить дату начала заболевания. При ЯБ больные могут четко датировать время начала заболевания
• Характер течения болезни. Волнообразное рецидивирующее течение с выраженной сезонностью обострений ЯБ 12 п. к. Постоянное течение ХГ • Причины обострений. ХГ обострение погрешность в диете. - ЯБ связь с психоэмоциональным перенапряжением.
Анамнез жизни • Характер питания. Число приемов пищи и ее количество на один прием, регулярность в приеме пищи и т. д. имеет значение для возникновения ХГ. • Вредные привычки. Алкоголь, табакокурение развитие ХГ и ЯБ. • Наследственность ЯБ ДПК. • Условия труда и быта. Некоторые проф. интоксикации (свинцом, мышьяком) приводят к развитию ХГ.
Общий осмотр • При неосложненном течении заболевания данные общего осмотра мало информативны. • При язвенной болезни (n vagus) холодные, влажные ладони, мраморность кожи дистальных отделов конечностей, легкий тремор, яркий дермографизм.
• При длительной ахлоргидрии при ХГ бледность кожных покровов, сухость кожи, заеды в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос. • Землистая бледность, значительное похудание, доходящее до кахексии, характерно для рака желудка. • Бледность кожных покровов можно наблюдать после желудочных кровотечений.
Осмотр языка • ЯБ чистый и влажный. • ХГ и ЯБ с запорами обложенный беловатым налетом. • Атрофический ХГ, рак желудка – атрофия сосочков языка. • Острый живот сухой язык, шершавый, обложенный грязно коричневым налетом.
Язык розовый (гемоглобин 140 г/л), чистый, влажный, симметричный, с нормальными нитевидными сосочка ми. Среди них, ближе к верхушке языка, рассыпаны мелкие, хорошо заметные ярко красные грибовидные сосочки, в которых находятся вкусовые луковицы.
Осмотр области живота • Втянутый живот ладьевидной формы характерен для перфорации полого органа. • Резкое вздутие верхней половины живота для острого расширения желудка. • Если стенка тонкая и дряблая, можно увидеть крупные опухоли, а также перистальтические волны желудка при стенозе привратника.
Пальпация живота • При ХГ определяется разлитая болезненность в эпигастральной области. • При ЯБ 12 перстной кишки умеренная, локализованная болезненность. • Локальное защитное напряжение передней брюшной стенки характерно при развитии перивисцерита.
Перкуссия живота • При легкой перкуссии живота выявляется симптом Менделя, характерный при развитии перивисцерита. • Шум плеска определяется у здоровых людей после еды. Если появляется через 7 8 часов после еды указывает либо на значительную гиперсекрецию желудка, либо на стеноз привратника.
СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА 1. Синдром желудочной диспепсии. Вследствие нарушения секреции пепсина и соляной кислоты: а)ацидизм, б)гипоацидизм. Вследствие нарушения эвакуации из желудка: а) демпинг синдром б) пилоростеноз
2. Болевой синдром. 3. Синдром кишечной диспепсии: мальабсорбция мальдигестия ускоренная эвакуация замедленная эвакуация 4. Клинико-анамнестический 5. Астено-вегетативный синдром. 6. Синдром "малых" признаков (опухолевого роста).
1. СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ Ацидизм • Основные клинические признаки: Отрыжка кислым и изжога Рвота чаще появляется без предшествующей тошноты на высоте боли и приносит облегчение. • Данные осмотра: холодные, влажные ладони, мраморность кожи дистальных отделов конечностей, легкий тремор, яркий дермографизм.
• Лабораторно: количество желудочного сока натощак более 50 мл, увеличение кислотной продукции как в базальную, так и стимулированную фазу секреции. БПК превышает норму в 2 3 раза, а в ночное время в 3, 5 4 раза. • Уровень р. Н менее 1, 2 Заболевания, сопровождающиеся синдромом ацидизма: хронический антральный гастрит, хронический дуоденит, ЯБК ДПК.
Гипоацидизм • Основные клинические признаки: отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточности тухлым, съеденной пищей, горьким, тошнота, неприятный привкус во рту особенно по утрам, жжение в эпигастральной области, анарексия. • Данные осмотра: похудание, признаки полигиповитаминоза бледность кожных покровов, сухость кожи, ухудшение зрения, заеды в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос.
• Лабораторно: снижение СМКП, величина сближается с БКП (в N БКП: СМКП=1: 3); дебит НСl не свыше 2 6 ммоль/л. • Уровень р. Н менее 2, 1 • Заболевания, сопровождающиеся синдромом гипоацидизма: хронический атрофический гастрит, рак желудка.
Демпинг-синдром Возникает вследствие ускоренной эвакуации из желудка при оперированном желудке. • Признаки: после приема пищи, богатой углеводами, появляется резкая общая слабость, тошнота, потливость, головокружение, сердцебиение; бледность или покраснения кожи; тахикардия (реже брадикардия); снижение артериального давления.
При тяжелом течение появляются рвота, режущая боль в животе, урчание, ускоренная перистальтика, частый жидкий стул. Больной старается принять горизонтальное положение. В крови снижается уровень сахара, развивается гипогликемия. В ряде случаев сходная клиника развивается при ахлоргидрии (зиянии привратника)
Пилоростеноз Возникает при раке пилорического отдела, рубцово язвенной деформации или полипе выходного отдела желудка. • Основные клинические признаки: выраженное чувство давления и полноты, особенно после приема пищи, спазмы (стенотическая перистальтика), тошнота, обильная рвот, приносящая облегчение. Беспокоит отрыжка тухлым, сильная жажда.
При длительно существующем стенозе возникает обезвоживание организма, скудный стул, истощение. • Локальные данные: спастические сокращения. При толчкообразной пальпации в области желудка шум плеска натощак.
2. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Слизистая оболочка ЖКТ не имеет чувствительной иннервации, поэтому пат. процессы (воспаление, язва, эрозии и др. ) без секреторно моторных расстройств органа болевого Sd не вызывают. Более глубокие слои стенки желудка и ДПК снабжены чувствительными окончаниями волокон симп. нервного сплетения и реагируют на ↑ внутриорганного давления или на растяжение серозной оболочки.
Особенности болей в зависимости от локализации язвенного дефекта при ЯБ Локализ. Происхо Хар р язвы ждение боли Локализ Сопутст и иррад. Sim Язва в Висцера Жжение, предела льная тупая, х боль ноющая слизист ой обол Без четкой локализ ации и иррадиа ции Sp Мендел я ( )
Язваобр азовани е в предел стенки органа Висцера льная с иррадиа цией Интенси вная без четкой локализ ации Иррадии рует в позвоно чник, лев и прав подребе рье Sp Мендел я (+) Пенетри Висцера Интенси Иррадии Sp рующая льно вная, рует в Мендел язва соматич постоян, спину я еская огранич (+) енная
Воспале Сомати Внезап ние ческая ная, париент резко альной интенс брюшин ивная ы Распрост раненнос т по всему животу Доскообр живот, Щеткина Блюмберг Sp (+)
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ Синдром кишечной диспепсии при заболеваниях желудка и ДПК развивается в связи с нарушением функционального состояния желудка. • При гипоацидизме развивается мальдигестия и ускоренная эвакуация из кишечника. • При ацидизме замедленная эвакуация из кишечника.
АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ Обусловлен дисфункцией вегетативной нервной системы и преобладанием парасимпатического ее отдела. Клинические признаки: * холодные, влажные ладони, мраморность кожи дистальных отделов конечностей, * легкий тремор , яркий дермографизм * лабильность пульса со склонностью к брадикардии, наклонность к артериальной гипотензии
СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ (ОПУХОЛЕГО РОСТА) Характерен для ранних признаков рака желудка и обусловлен не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а нарушениями обменного порядка. Встречается у 80% больных раком желудка. Клинические признаки: • нарушение общего самочувствия, которое выражается в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; • психическая депрессия потеря интереса к окружающему, к труду, потеря радости жизни, апатия, отчужденность;
• стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище, иногда только к мясной; • беспричинное прогрессирующее похудание; • явления “желудочного дискомфорта” потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области, иногда тошнота и рвота.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование желудочной секреции Метод позволяет исследовать желудочную секрецию в течение продолжительного времени. Выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования: определение базальной секреции; определение стимулированной секреции. •
• РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Метод играет важную роль в диагностике опухолей желудочно кишечного тракта, а также их осложнений (стеноза желудка). Основным R симптомом ЯБ является симптом ниши; при стенозе выходного отдела желудка снижается тонус и наблюдается умеренное расширение желудка; при ХГ уменьшается выраженность складок слизистой оболочки желудка, и истонченность их, бледность, часто избыточное количество слизи, привратник зияет, перистальтика вялая.
Нормальные показатели секреции желудка Основные показатели секреции желудка Объем сока (мл/ч) Обшая кислотность (тр. ед) Свободная соляная кислота (титр. ед) Кислотная продукция-дебит час HCL (ммоль/л) Секреция желудка Натощак Базальная Субмаксимальная 30 -50 50 -100 до 40 до 2 40 -60 1, 5 -5, 5 100 -140 80 -100 65 -85 8 -14 Максимальная 180 -220 100 -120 90 -110 18 -26
• Кратковременная внутрижелудочная р. Н-метрия • Кратковременная внутрижелудочная р. Н метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином). При стандартной схеме проведения кратковременной р. Н метрии после введения зонда в желудок в течение 45 мин регистрируют базальный уровень р. Н, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и опять записывают р. Н в течение 45 мин. •
Оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню р. Н
• ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ Этот метод исследования позволяет выявить состояние слизистой: цвет, мельчайшие изменения поверхности разрастания, эрозии, язвы. Дает представление и о состоянии сосудов, кровоизлияниях, отделении слизи. Путем ФГДС можно выявить нераспознанные при рентгенологическом исследовании опухоли, язвы, кровоточащие полипы желудка, дивертикулы и др.
• ДИАГНОСТИКА ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ (Hp) ИНФЕКЦИИ: Цитологический метод - позволяет определить наличие хеликобактерии в мазках отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при ФГДС. Метод позволяет дать количественную характеристику обсемененности Hp. * слабая (+) до 20 микр. тел в п/з; * средняя (++) до 50 микр. тел в п/з; * высокая (+++) более 50 микр. тел в п/з;
Уреазный тест определяет присутствие Hp в биоптате после помещения его в индикаторную жидкость. При контаминации Hp материала индикаторная жидкость меняет цвет. Иммунохимический метод с моноклональными АТ обнаружение АТ к Hp в биосредах (слизистая оболочка желудка, слюна , кровь). • Бактериологический метод наиболее точный, основанный на выделении культуры Hp и дальнейшем изучении свойств микроорганизма.
Язвенная болезнь
• Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишки (ДПК) других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. ЯБ страдает до 5% взрослого населения. У мужчин язвенная болезнь развивается чаще. Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в соотношении 3: 1 (в молодом возрасте 10: 1).
ПАТОГЕНЕЗ Факторы «защиты» : • Секреция желудочной слизи • Регенерация эпителиальных клеток • Местное кровоснабжение СОЖ и ДК. • Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции
Факторы «агрессии» : • Ацидо пептический фактор. • Контаминация слизистой Helicobacter pylori. • Гипертонус п. vagus. • Гастродуоденальная дисмоторика. • Активация процессов ПОЛ. • Курение • Лекарственные препараты
Кроме вышеперечисленных факторов развития ЯБ также выделяют следующие: • Наследственно конституционный фактор Риск развития ЯБ у кровных родственников первой степени родства в 3 4 раза выше, чем в популяции в целом. У больных с 0(I) группой крови • Нервно психический фактор • Профессиональный фактор • Социальный фактор • Метеорологический фактор • Алиментарный фактор
• • • Осложнения язвенной болезни: кровотечение пенетрация перфорация стеноз пилорического отдела малигнизация
Скачать презентацию СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ
пищевод, желудок.ppt